> Περίληψη
Η παρούσα μελέτη αφορά στην εφαρμογή της διαπυελικής ουρηθροστομίας σε τρεις γάτους φυλής κοινής Ευρωπαϊκής βραχύτριχης. Δύο γάτοι ηλικίας 1 και 3 ετών, προσκομίστηκαν με διαταραχές ούρησης εξαιτίας στένωσης της στομίας ύστερα από την εφαρμογή περινεϊκής ουρηθροστομίας για την αντιμετώπιση της υποτροπιάζουσας έμφραξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Ο πρώτος γάτος είχε υποβληθεί και σε 2η επέμβαση για τη διόρθωση της στομίας πριν από την προσκόμισή του. Ο τρίτος γάτος ηλικίας 3 ετών, παρουσίασε έμφραξη της ουρήθρας από λίθο στο ύψος των βολβουρηθραίων αδένων και προσκομίστηκε με αδυναμία ούρησης ύστερα από αποτυχία καθετηριασμού της ουρήθρας. Στα τρία περιστατικά επιλέχθηκε η εφαρμογή της διαπυελικής ουρηθροστομίας, διότι με αυτή τη χειρουργική τεχνική η στομία γίνεται περίπου 1 εκατοστό προσθιότερα των βολβουρηθραίων αδένων. Μετεγχειρητικά ο πρώτος γάτος σποραδικά εμφανίζει ουρολοιμώξεις, οι οποίες αντιμετωπίζονται με την κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία. Ο δεύτερος γάτος εμφάνισε πυουρία και διαπύηση του εγχειρητικού τραύματος, που αντιμετωπίστηκε με την τοποθέτηση καθετήρα τύπου Foley και την κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία. Ο τρίτος γάτος ήταν ελεύθερος συμπτωμάτων μετεγχειρητικά. Σε κανένα από τα τρία περιστατικά δεν εμφανίστηκε στένωση της στομίας.
> Εισαγωγή
Η ιδιοπαθής νόσος της κατώτερης ουροφόρου οδού της γάτας αναφέρεται και ως ουρολογικό σύνδρομο της γάτας, αλλά και ως διάμεση κυστίτιδα της γάτας επειδή παρουσιάζει πολλές ομοιότητες με τη διάμεση κυστίτιδα του ανθρώπου.1 Η νόσος είναι συχνή στους γάτους και μπορεί να προκαλέσει μερική ή ολική έμφραξη της ουρήθρας, η οποία αντιμετωπίζεται με τον καθετηριασμό της. Σε περιστατικά όμως που ο καθετηριασμός της ουρήθρας είναι αδύνατος αλλά και σε περιστατικά υποτροπιάζουσας έμφραξης της ουρήθρας, η οποία δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη συντηρητική θεραπεία, εφαρμόζεται η περινεϊκή ουρηθροστομία (ΠΟ).2-5 Ωστόσο στις περιπτώσεις έμφραξης της ουρήθρας που η ΠΟ δεν μπορεί να εφαρμοστεί ή έχει αποτύχει, έχουν προταθεί και εφαρμόζονται άλλες τεχνικές ουρηθροστομίας όπως η προηβική ουρηθροστομία, η υποηβική ουρηθροστομία και η διαπυελική ουρηθροστομία (ΔΠΟ). Η ΠΟ και η προηβική ουρηθροστομία έχουν περιγραφεί εκτενώς2-13 σε αντίθεση με την υποηβική ουρηθροστομία και τη ΔΠΟ, για τις οποίες οι βιβλιογραφικές αναφορές είναι φτωχές.14-16
Σκοπός της μελέτης είναι η περιγραφή της τεχνικής, της εξέλιξης και των επιπλοκών της ΔΠΟ, που εφαρμόστηκε σε τρεις γάτους για την αντιμετώπιση της αποφρακτικής μορφής της ιδιοπαθούς νόσου της κατώτερης ουροφόρου οδού.
> Ενδιαφέρουσες περιπτώσεις
Περιστατικό Νο1
Ένας γάτος, ηλικίας 1 έτους, φυλής κοινής Ευρωπαϊκής βραχύτριχης (DSH) προσκομίστηκε εξαιτίας διαταραχών της ούρησης. Ο γάτος ζούσε σε εσωτερικό χώρο μαζί με άλλες γάτες και σκύλους και ήταν πλήρως εμβολιασμένος και αποπαρασιτωμένος. Δύο μήνες πριν από την προσκόμισή του είχε υποβληθεί σε ΠΟ εξαιτίας υποτροπιάζουσας έμφραξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Ωστόσο, 1 μήνα μετεγχειρητικά, παρουσίασε στραγγουρία και δυσουρία εξαιτίας στένωσης της ουρηθροστομίας, για την οποία και διενεργήθηκε διορθωτική ΠΟ. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκε μεγάλου βαθμού στένωση της ουρηθροστομίας. Η ουρήθρα καθετηριάστηκε με καθετήρα διαμέτρου 1mm μετά από μικρή τομή του ινώδους δακτυλίου που περιέβαλλε τη στομία και διενεργήθηκε ΔΠΟ για την αντιμετώπιση της στένωσης.
Περιστατικό Νο2
Ένας γάτος, ηλικίας 3 ετών, φυλής DSH προσκομίστηκε με διαταραχές της ούρησης. Ο γάτος διαβιούσε τόσο σε εσωτερικό, όσο και σε εξωτερικό χώρο μαζί με άλλες γάτες και ήταν πλήρως εμβολιασμένος και αποπαρασιτωμένος. Τέσσερις μήνες πριν από την προσκόμισή του είχε υποβληθεί σε ΠΟ, εξαιτίας υποτροπιάζουσας έμφραξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Ωστόσο, 2 μήνες μετεγχειρητικά παρουσίασε στραγγουρία και δυσουρία, οι οποίες προοδευτικά επιδεινώθηκαν. Κατά την προσκόμισή του ο γάτος λάμβανε ενροφλοξασίνη (5 mg/kg/24h, από το στόμα) εξαιτίας διαγνωσμένης λοίμωξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Στην κλινική εξέταση διαπιστώθηκε ουλοποίηση και στένωση της ουρηθροστομίας. Στην περιοχή του δέρματος γύρω από τη στομία διαπιστώθηκε φλεγμονή και πάχυνση του δέρματος (Εικόνα 1). Η ουρήθρα καθετηριάστηκε με δυσκολία με καθετήρα διαμέτρου 1mm και διενεργήθηκε ΔΠΟ για την αντιμετώπιση της στένωσης.
Περιστατικό Νο3
Ένας ακέραιος γάτος, ηλικίας 3 ετών, φυλής DSH, προσκομίστηκε με αδυναμία ούρησης εξαιτίας έμφραξης του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος από ουρολιθίαση. Το επεισόδιο της έμφραξης ήταν το τρίτο σε διάστημα 2 μηνών. Λίγες ώρες πριν από την προσκόμιση, είχαν προηγηθεί πολλαπλές προσπάθειες καθετηριασμού της ουρήθρας χωρίς επιτυχία. Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν οίδημα της ακροποσθίας, καθώς και κακώσεις στην ακροποσθία και το πέος. Ακολούθως, εισήχθη καθετήρας διαμέτρου 1mm στην ουρήθρα μέχρι το ύψος των βολβουρηθραίων αδένων, όπου και εντοπιζόταν η έμφραξη. Ο λίθος με μηχανική απώθηση και υδροαπώθηση επανήλθε στην ουροδόχο κύστη, η οποία και καθετηριάστηκε. Διενεργήθηκε ΔΠΟ λόγω της εντόπισης της έμφραξης και της αναμενόμενης κάκωσης της ουρήθρας στο σημείο αυτό (Εικόνα 2).
> Θεραπευτική αντιμετώπιση
Ο αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος που έγινε και στους τρεις γάτους ήταν φυσιολογικός. Στους γάτους Νο1 και Νο3, στη γενική εξέταση του ούρου βρέθηκε κρυσταλλουρία χωρίς συνυπάρχουσα ουρολοίμωξη και τους χορηγήθηκε αμοξυκιλλίνηκλαβουλανικό οξύ (20 mg/kg/12h, sc), προληπτικά. Στον γάτο Νο2 συνεχίστηκε η θεραπεία με ενροφλοξασίνη.
Σε όλα τα περιστατικά η προνάρκωση έγινε με μεδετομιδίνη (20-40 μg/kg, im), 30΄ λεπτά πριν από την εισαγωγή στην αναισθησία, η οποία έγινε με προποφόλη (2-4 mg/kg, ενδοφλέβια). Η διατήρηση της αναισθησίας μετά τη διασωλήνωση της τραχείας έγινε με ισοφλουράνιο. Ο πρωκτός συγκλείσθηκε προσωρινά με ραφή περίπαρσης. Η χειρουργική επέμβαση έγινε σύμφωνα με την περιγραφή των Bernande και Viguier (2006) σε έξι στάδια.15,16
1. Τοποθέτηση του γάτου και αντισηψία
Ο γάτος τοποθετείται στο χειρουργικό τραπέζι σε πρηνή θέση, με τα οπίσθια άκρα να σταθεροποιούνται σε απαγωγή και με κατεύθυνση προς την κεφαλή (Εικόνα 3). Η θέση αυτή εξυπηρετεί στην αποκάλυψη της ηβοϊσχιακής σύμφυσης κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Ακολουθεί χειρουργική προετοιμασία του πεδίου (κούρεμα, αντισηψία) που περιλαμβάνει τη βάση της ουράς, την περινεϊκή χώρα, την οπίσθια κοιλιακή χώρα και την έσω επιφάνεια των μηρών. Εφόσον δεν έχει τοποθετηθεί καθετήρας στην ουρήθρα, εισάγεται στη φάση αυτή.
2. Τομή του δέρματος και αποκάλυψη των προσαγωγών μυών
Γίνεται ελλειπτική τομή του δέρματος γύρω από το όσχεο και την ακροποσθία, όπως ακριβώς κατά την ΠΟ, η οποία στη συνέχεια επεκτείνεται κεφαλικά κατά μήκος της ηβοϊσχιακής σύμφυσης μέχρι το πρόσθιο χείλος του ηβικού οστού ή και προσθιότερα εφόσον το ζώο είναι παχύσαρκο. Κατά τον χρόνο αυτό γίνεται ορχεκτομή, εφόσον ο γάτος δεν είναι ευνουχισμένος (περιστατικό Νο3). Ακολουθεί τυφλός διαχωρισμός των υποδόριων ιστών, αφαίρεση τμήματος του υποδόριου λίπους στα παχύσαρκα ζώα και παρασκευή της ηβοϊσχιακής σύμφυσης. Το πέος εισέρχεται στην πύελο ραχιαία της ηβοϊσχιακής σύμφυσης, η οποία οριοθετείται οπισθίως από το «V» που σχηματίζουν οι μυϊκές ίνες των προσαγωγών μυών. Αναγνωρίζονται και προστατεύονται οι βολβουρηθραίοι αδένες καθώς και οι ισχιοσηραγγώδεις και ισχιοουρηθραίοι μύς (Εικόνα 4).
3. Αποκόλληση των προσαγωγών μυών και οστεκτομή του ισχιακού οστού
Με τη βοήθεια αποκολλητή περιοστέου ανασηκώνονται αμφοτερόπλευρα οι καταφύσεις των προσαγωγών μυών από την ηβοϊσχιακή σύμφυση και αποκαλύπτεται το οπίσθιο τμήμα της (Εικόνα 5). Χρησιμοποιώντας οστεοτόμο Ronguer γίνεται αμφοτερόπλευρη οστεκτομή του ισχιακού οστού μήκους 12mm και πλάτους 10mm περίπου. Απαιτείται προσοχή ώστε η εκτομή να μην περιλαμβάνει μαλακούς ιστούς και να μην παραμένουν οστικές παρασχίδες στα χείλη της οστεκτομής. Ακολούθως αποκαλύπτεται και ψηλαφάται η πυελική μοίρα της ουρήθρας με τον καθετήρα εντός του αυλού της.
4. Ουρηθροτομή
Στις περιπτώσεις που είναι αδύνατος ο προεγχειρητικός καθετηριασμός της ουρήθρας, ο αυλός της ουρήθρας αναγνωρίζεται μετά την εγκάρσια μερική διατομή του πέους στο ύψος των βολβουρηθραίων αδένων και καθετηριάζεται. Ο χειρισμός αυτός δεν έγινε σε κανένα από τα τρία περιστατικά που περιγράφονται εδώ λόγω του επιτυχούς προεγχειρητικού καθετηριασμού της ουρήθρας. Ακολουθεί επιμήκης τομή της κοιλιακής μοίρας της ουρήθρας με λεπίδα Νο15 ή, καλύτερα, με ψαλίδι ιριδοτομής από το ύψος των βολβουρηθραίων αδένων έως 2-3mm πίσω από το πρόσθιο όριο της οστεκτομής. Η ουρηθροτομή πρέπει να έχει μήκος 10-12mm (Εικόνα2).
5. Ουρηθροστομία
Ο χειρισμός του τοιχώματος της ουρήθρας γίνεται με ατραυματικές λαβίδες De Bakey. Τοποθετούνται απλές χωριστές ραφές μεταξύ του βλεννογόνου της ουρήθρας και του δέρματος με μη απορροφήσιμο μονόκλωνο ράμμα διαμέτρου 4-0 (π.χ. νάιλον, πολυπροπυλένιο) με βελόνα στρογγυλή κόπτουσα. Η ραφή ξεκινάει από το πρόσθιο άκρο της στομίας, με τις δύο πρώτες ραφές υπό γωνία 45º ως προς τη μέση γραμμή και κατεύθυνση κεφαλικά ή με την πρώτη ραφή οριζόντια επιστρεφόμενη (Π) με διπλό πέρασμα από το κοιλιακό τοίχωμα της ουρήθρας - ραφή που εφαρμόστηκε στα τρία περιστατικά που περιγράφονται εδώ (Εικόνα 6). Οι ραφές συνεχίζονται προς τα πίσω εκατέρωθεν της ουρήθρας. Σε παχύσαρκες γάτες πιθανώς να απαιτείται η αφαίρεση λιπώδους ιστού γύρω από τη στομία (περιστατικό Νο1) ή και προσθιότερα (περιστατικό Νο3), ώστε να μειωθεί η τάση των ραμμάτων. Το πέος ακρωτηριάζεται οπισθίως των βολβουρηθραίων αδένων, αφού προηγουμένως τοποθετηθεί μια οριζόντια επιστρεφόμενη ραφή με μονόκλωνο απορροφήσιμο ράμμα διαμέτρου 3/0 στο κολόβωμα του πέους για αιμόσταση.
6. Σύγκλειση της τομής
Η σύγκλειση της υπόλοιπης τομής γίνεται με απλές χωριστές ραφές (Εικόνα 7). Ο ουροκαθετήρας αφαιρείται και η διάμετρος της στομίας ελέγχεται με καθετήρα σκύλου 2-2,6 mm ή με κυρτή αιμοστατική λαβίδα Mosquito (Εικόνα 8) και θα πρέπει να επιτρέπει την είσοδό τους. Η ραφή του πρωκτού απομακρύνεται και, αφού ο γάτος τοποθετηθεί σε πλάγια κατάκλιση, η ουροδόχος κύστη κενώνεται με πίεση διαμέσου των κοιλιακών τοιχωμάτων. Με τον χειρισμό αυτόν στα περιστατικά 1 και 2 αποβλήθηκαν αιμορραγικά ούρα που περιείχαν βλέννα και πήγματα αίματος και στο περιστατικό 3, ούρα που παρέσυραν μικρού μεγέθους λίθους διαμέτρου έως 3 mm.
Μετεγχειρητικά στα περιστατικά μας τοποθετήθηκε κολάρο Ελισάβετ για την πρόληψη αυτοτραυματισμού. Χορηγήθηκαν ενροφλοξασίνη (5 mg/kg/24h, από το στόμα) για 10 ημέρες (περιστατικό Νο2), και αμοξυκιλλίνη- κλαβουλανικό οξύ (20 mg/kg/12h, από το στόμα) για 4 ημέρες (περιστατικά Νο1 και Νο3). Σε όλα τα ζώα χορηγήθηκε μελοξικάμη (0,15 mg/kg/24h, sc) για 3 ημέρες. Στο τραύμα γινόταν καθημερινά επάλειψη με αλοιφή φουσιδικού οξέος για 10 ημέρες. Επίσης, μέχρι την αφαίρεση των ραμμάτων (12 ημέρες), η άμμος απομακρύνθηκε από την αμμοδόχο και αντικαταστάθηκε με χαρτί εφημερίδας για την αποφυγή συγκόλλησης άμμου στην ουρηθροστομία. Η χημική ανάλυση των ουρολίθων του γάτου Νο3 αποκάλυψε ότι επρόκειτο για λίθους οξαλικού ασβεστίου. Σε όλους τους γάτους συστήθηκαν διαιτητικά μέτρα, καθώς έπασχαν από ιδιοπαθή νόσο της κατώτερης ουροφόρου οδού. Μετά την αφαίρεση των ραμμάτων, οι γάτοι επανεξετάστηκαν σε διάστημα 1, 3 και 6 μηνών και κάθε φορά ελεγχόταν η διάμετρος της στομίας με τους τρόπους που προαναφέρθηκαν.
> Εξέλιξη
Μετά την επέμβαση δεν παρουσιάστηκε ακράτεια ούρων σε κάποιο γάτο και όλοι ούρησαν φυσιολογικά μέσα στο πρώτο 24ωρο. Μετεγχειρητικά τις πρώτες 3 ημέρες παρατηρήθηκε αιματουρία. Οι γάτοι Νο1 και Νο3 νοσηλεύτηκαν για 4 ημέρες και ο γάτος Νο2 για 10 ημέρες.
Ο γάτος Νο1 σποραδικά εμφανίζει αιματουρία και πολυουρία στο διάστημα των 12 ετών που μεσολάβησαν από την επέμβαση. Η καλλιέργεια των ούρων επιβεβαιώνει κάθε φορά την ουρολοίμωξη, η οποία αντιμετωπίζεται με την κατάλληλη για τον εκάστοτε μικροοργανισμό αντιμικροβιακή θεραπεία, ενώ γίνεται προσπάθεια και για τον έλεγχο των ψυχογενών αιτιών των υποτροπών της κυστίτιδας.
Ο γάτος Νο2, που έπασχε από ουρολοίμωξη κατά την προσκόμισή του, την 3η μετεγχειρητική ημέρα εμφάνισε πυουρία και διαπύηση του εγχειρητικού τραύματος. Στην ουρήθρα τοποθετήθηκε καθετήρας τύπου Foley, ο οποίος αντικαθίστατο κάθε 24 ώρες και έγινε καλλιέργεια ούρων, στην οποία αναπτύχθηκε Corynebacterium spp, το οποίο ήταν ανθεκτικό στα περισσότερα αντιβιοτικά. Έτσι χορηγήθηκε υδροχλωρική βανκομυκίνη (15mg/kg/8h, ενδοφλέβια) για 4 ημέρες, οπότε και τα συμπτώματα υποχώρησαν και αφαιρέθηκε ο καθετήρας Foley. Η αντιβιοθεραπεία συνεχίστηκε με τη χορήγηση λινεζολίδης (10mg/kg/8h, από το στόμα) για ακόμα 10 ημέρες. Δύο μήνες μετεγχειρητικά παρουσίασε συμπτώματα ουρολοίμωξης. Κατά την κλινική εξέταση δεν παρατηρήθηκε στένωση της στομίας. Η καλλιέργεια των ούρων ήταν θετική και ο μικροοργανισμός που απομονώθηκε (Escherichia coli) ήταν ευαίσθητος στον συνδυασμό αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ, ο οποίος χορηγήθηκε για 2 εβδομάδες (20 mg/kg/12h από το στόμα). Η καλλιέργεια των ούρων 1 εβδομάδα μετά το πέρας της θεραπείας ήταν αρνητική και ο γάτος ήταν ελεύθερος συμπτωμάτων για 1 έτος.
Ο γάτος Νο3 ήταν ελεύθερος συμπτωμάτων μετεγχειρητικά.
Οι γάτοι Νο1, Νο2 και Νο3, είναι πλέον ηλικίας 13, 4, και 5 ετών αντίστοιχα και παραμένουν ασυμπτωματικοί σε ό,τι αφορά στην υποτροπή της στένωσης/έμφραξης της ουρήθρας.
> Συζήτηση
Η κατά Wilson & Harrison (1971) ΠΟ αποτελεί για την πλειονότητα των χειρουργών, όπως και για εμάς, τη χειρουργική τεχνική πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της αποφρακτικής μορφής της ιδιοπαθούς νόσου της κατώτερης ουροφόρου οδού της γάτας.2-7 Μια από τις σοβαρότερες επιπλοκές της ΠΟ είναι η στένωση της στομίας, που έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση ανάλογης συμπτωματολογίας με αυτή της έμφραξης της ουρήθρας.3,17,18 Για την αντιμετώπιση της μετεγχειρητικής στένωσης συνήθως προτείνεται η διορθωτική ΠΟ, η οποία δεν είναι πάντα τεχνικά εφικτή.3,19 Σε αυτήν την περίπτωση, αλλά και όποτε η ΠΟ δεν μπορεί να εφαρμοστεί ως πρώτη επιλογή λόγω ανεπάρκειας υγιούς τμήματος ουρήθρας, έχουν προταθεί η προηβική ουρηθροστομία,11 η υποηβική ουρηθροστομία14 και τέλος η ΔΠΟ.15
Στα περιστατικά Νο1 και Νο2 εφαρμόσαμε τη ΔΠΟ για την αποκατάσταση της στένωσης της ΠΟ. Η στένωση αποτελεί την πιο σοβαρή επιπλοκή της ΠΟ και συμβαίνει συνήθως στο βλεννογονοδερματικό όριο.20 Η μετεγχειρητική στένωση οφείλεται συνήθως σε εγχειρητικά σφάλματα, όπως η πλημμελής διατομή της ουρήθρας πρόσθια των βολβουρηθραίων αδένων, η αδυναμία κινητοποίησης του πέους λόγω της πλημμελούς απελευθέρωσής του από τις προσφύσεις του με την πύελο, με συνέπεια την αυξημένη τάση στην αναστόμωση, η ρήξη της ουρήθρας κατά τη διέλευση των ραμμάτων, η μη καλή συμπλησίαση του βλεννογόνου με το δέρμα της περινεϊκής χώρας και η μετεγχειρητική διάσπαση ή/και διαπύηση του χειρουργικού τραύματος.3,17-1 Στα περιστατικά αυτά, προτιμήθηκε η εκστόμωση της ουρήθρας σε προσθιότερη θέση με τη ΔΠΟ και όχι η διενέργεια διορθωτικής ΠΟ, διότι δεν ήταν δυνατό να εντοπισθούν τα ακριβή αίτια της στένωσης ώστε να αντιμετωπισθούν ανάλογα. Επιπλέον, στο περιστατικό Νο1 είχε ήδη γίνει μια διορθωτική ΠΟ και στο Νο2 η συνυπάρχουσα ουρολοίμωξη και η κακή κατάσταση των ιστών της περιοχής θα καθιστούσε την ΠΟ επισφαλή. Στο περιστατικό Νο3 επιλέχθηκε η ΔΠΟ λόγω ανεπάρκειας υγιούς τμήματος ουρήθρας για τη διενέργεια ΠΟ. Αυτό οφειλόταν στο σημείο και το αίτιο της έμφραξης (στο ύψος των βολβουρηθραίων αδένων από συμπαγή λίθο), της ορατής κάκωσης του πέους και της αναμενόμενης κάκωσης της ουρήθρας στο σημείο της έμφραξης από τον λίθο και από τους χειρισμούς που είχαν προηγηθεί (Εικόνα 6).
Η ΔΠΟ επιλέχθηκε από την προηβική ουρηθροστομία και την υποηβική ουρηθροστομία στα 3 περιστατικά, διότι η προηβική ουρηθροστομία, για την οποία υπάρχουν οι περισσότερες βιβλιογραφικές αναφορές,11-13 συνοδεύεται από σοβαρές και τις περισσότερες φορές μη αναστρέψιμες επιπλοκές όπως παράτριμμα και νέκρωση του δέρματος, ακράτεια ούρων και χρόνιες ουρολοιμώξεις. Σε μία έρευνα που έγινε σε 32 γάτες στις οποίες εφαρμόστηκε η προηβική ουρηθροστομία, το ένα τρίτο των γατών απεβίωσαν ή τους έγινε ευθανασία εξαιτίας των μετεγχειρητικών επιπλοκών. Επίσης, οι ιδιοκτήτες των γάτων που επιβίωσαν, ήταν δυσαρεστημένοι εξαιτίας της χρόνιας ερεθιστικής δερματίτιδας στην περιοχή της στομίας12. Σε πιο πρόσφατη έρευνα 11 από τις 16 γάτες στις οποίες έγινε προηβική ουρηθροστομία παρουσίασαν επιπλοκές και στις 6 από αυτές έγινε ευθανασία σε 1 έως 23 μήνες μετά την επέμβαση.13 Η υποηβική ουρηθροστομία παρουσιάζει πιθανώς λιγότερες επιπλοκές από την προηβική ουρηθροστομία, όμως η βιβλιογραφία είναι φτωχή.14 Επίσης πρόκειται για μια έντονα τραυματική τεχνική, καθώς για τη διενέργειά της απαιτείται οστεοτομή της ηβοϊσχιακής σύμφυσης και διαπυελική κινητοποίηση της ουρήθρας.
Η ΔΠΟ θεωρείται τροποποιημένη τεχνική της υποηβικής ουρηθροστομίας, που όμως είναι λιγότερο τραυματική.15 Η ΔΠΟ έχει περιγραφεί σε δύο μόνο έρευνες των ιδίων συγγραφέων (Bernarde & Viguier 2004,2006). Στη δεύτερη συμμετείχαν 19 γάτοι, από τους οποίους μόνον 3 έπασχαν από στένωση της ΠΟ. Μετεγχειρητικές επιπλοκές εμφάνισαν οι 8 από τους 19 γάτους. Αυτές ήταν: διάσπαση του χειρουργικού τραύματος (1/19), παροδική ακράτεια (1/19), ουρολοίμωξη (1/19), μόνιμος ή παροδικός χρωματισμός του τριχώματος από τα ούρα (3/19) και ιδιοπαθής νόσος της κατώτερης ουροφόρου οδού της γάτας (2/19).16
Δυο από τα περιστατικά μας, στα οποία η ΔΠΟ αποτελούσε δεύτερη ή τρίτη θεραπευτική επιλογή λόγω αποτυχίας της ΠΟ, παρουσίασαν μετεγχειρητική ουρολοίμωξη, ενώ στο τρίτο που η ΔΠΟ εφαρμόστηκε ως τεχνική πρώτης επιλογής δεν εμφανίστηκε. Αν και το δείγμα είναι μικρό, αυτό συμφωνεί με την έρευνα των Bernarde & Viguier στην οποία δεν παρουσιάστηκε ουρολοίμωξη σε κάποιο από τα 16 περιστατικά στα οποία η ΔΠΟ εφαρμόστηκε ως τεχνική πρώτης επιλογής.16 Πιθανώς αυτό να σχετίζεται με την κοιλιακή προσπέλαση της ουρήθρας και την αποφυγή κάκωσης του πυελικού και του αιδοιϊκού πλέγματος. Ανάμεσα στους προδιαθεσικούς παράγοντες, που έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση της ουρολοίμωξης, περιλαμβάνονται η προεγχειρητική χρήση ή κατάχρηση καθετήρων για την αποκατάσταση της διαβατότητας της ουρήθρας, η ιδιοπαθής αποφρακτική ουροπάθεια, λόγω της ιδιοπαθούς νόσου της κατώτερης ουροφόρου οδού της γάτας και η μεταβολή των ανατομικών και λειτουργικών φραγμών της ουρήθρας μετεγχειρητικά.3,5,17,19 Στο ένα από τα περιστατικά μας, οι σποραδικές ουρολοιμώξεις αποδόθηκαν σε υποτροπιάζουσα νόσου της κατώτερης ουροφόρου οδού της γάτας και ανιούσα λοίμωξη λόγω απώλειας των ανατομικών και λειτουργικών φραγμών της ουρήθρας. Στο δεύτερο περιστατικό που έπασχε από ουρολοίμωξη όταν χειρουργήθηκε, η διαπύηση του εγχειρητικού τραύματος αποδόθηκε σε ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών. Για τον λόγο αυτό και για την προστασία του περιβάλλοντος της κλινικής, αμέσως μετά τον έλεγχο της λοίμωξης, ο καθετήρας αφαιρέθηκε και ο γάτος έλαβε εξιτήριο από την κλινική και συνέχισε την κατάλληλη αντιμικροβιακή θεραπεία με χορήγηση από το στόμα. Παρά την επιπλοκή αυτή, δεν παρουσιάστηκε στένωση της στομίας και αυτό συμφωνεί με την έρευνα των Bernarde & Viguier, σύμφωνα με την οποία η ρήξη των ραφών σε ένα περιστατικό (1/19) δεν οδήγησε σε στένωση. Στο περιστατικό μας αυτό 2 μήνες αργότερα εμφανίστηκε εκ νέου ουρολοίμωξη που οφειλόταν σε διαφορετικό μικροβιακό αίτιο και έκτοτε ο γάτος δεν επανεμφάνισε συμπτώματα. Η ουρολοίμωξη αυτή εμπίπτει στις ευκαιριακές αναμενόμενες ουρολοιμώξεις, που παρουσιάζονται συχνά στα ζώα που πάσχουν από ιδιοπαθή νόσο της κατώτερης ουροφόρου οδού της γάτας και έχουν υποβληθεί σε ουρηθροστομία.6
Στα περιστατικά μας, η συρραφή δέρματος/ουρήθρας έγινε με συνθετικό μη απορροφήσιμο ράμμα διαμέτρου 4/0 (νάιλον) με χωριστές ραφές. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται ότι στην ΠΟ μπορεί να χρησιμοποιηθεί και μονόκλωνο ή πολύκλωνο απορροφήσιμο ράμμα (πολυδιοξανόνη, πολυγλακτίνη 4/0) σε απλές χωριστές ή συνεχείς ραφές.21 Πιθανόν αυτό θα μπορούσε να εφαρμοστεί και στη ΔΠΟ, γεγονός που θα μείωνε την ενόχληση του ζώου αλλά και το τραύμα της στομίας κατά την αφαίρεση των ραμμάτων.3
Στο περιστατικό Νο3 λόγω έντονης παχυσαρκίας χρειάστηκε να γίνει εκτεταμένη αφαίρεση υποδόριου λίπους σε όλο το μήκος της τομής. Αν και στη περιγραφή της τεχνικής16 αναφέρεται γενικά ότι κατά τη χειρουργική προσπέλαση αφαιρείται λιπώδης ιστός από την περιοχή, η περιορισμένη αφαίρεση λίπους γύρω από την ουρηθροστομία στα παχύσαρκα ζώα δεν φαίνεται να μειώνει επαρκώς την τάση των ραφών της. Κατά τη γνώμη μας στα παχύσαρκα ζώα η χειρουργική τομή πρέπει να είναι μεγαλύτερη προς τα εμπρός και να αφαιρείται ικανή ποσότητα υποδόριου λίπους. Αυτό εξασφαλίζει την ανατομική συμμετρία της περιοχής μετά τη σύγκλειση της τομής και μειώνει την τάση των ραφών και την εισολκή της στομίας. Στο περιστατικό αυτό όπως και στα δύο άλλα, δεν παρατηρήθηκε στένωση της στομίας και αυτό συμφωνεί με τα μέχρι τώρα δεδομένα της βιβλιογραφίας. Στη ΔΠΟ, η στομία γίνεται περίπου 15-18 mm πρόσθια από τους βολβουρηθραίους αδένες, όπου η διάμετρος της ουρήθρας είναι μεγαλύτερη και αυτό συντελεί στην αποτροπή της στένωσης.
> Συμπεράσματα
Η ΔΠΟ εφαρμόστηκε σε 2 γάτους εξαιτίας αποτυχίας της ΠΟ και σε 1 γάτο σαν χειρουργική θεραπεία πρώτης εκλογής. Σε κανένα ζώο δεν εμφανίστηκε μετεγχειρητική στένωση της στομίας, ενώ ήπιες και ελεγχόμενες επιπλοκές εμφανίστηκαν μόνο στους 2 γάτους, στους οποίους εφαρμόστηκε ως δεύτερη επιλογή. Κατά τη γνώμη μας η τεχνική αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε περιπτώσεις αποτυχίας της ΠΟ, ως εναλλακτική της υποηβικής ουρηθροστομίας και της προηβικής ουρηθροστομίας. Σε σύγκριση με την ΠΟ, προκειμένου να προτιμηθεί σαν τεχνική πρώτης εκλογής, φαίνεται ότι, αν και προϋποθέτει τη διενέργεια οστεκτομής, η κάκωση των νεύρων της περιοχής λόγω της κοιλιακής προσπέλασης της ουρήθρας είναι μικρότερη με αποτέλεσμα την καλύτερη λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος μετεγχειρητικά και τη μείωση του ποσοστού των επιπλοκών. Όμως, οι βιβλιογραφικές αναφορές που θα την υποστήριζαν ως πρώτη επιλογή, εναλλακτική της ΠΟ, για την αντιμετώπιση της αποφρακτικής μορφής της ιδιοπαθούς νόσου της κατώτερης ουροφόρου οδού της γάτας, είναι ακόμα λίγες και η εφαρμογή της ως τεχνική πρώτης επιλογής αφορά κυρίως στα περιστατικά στα οποία η ουρηθροστομία απαιτείται να γίνει σε προσθιότερο σημείο της ουρήθρας.
> Βιβλιογραφία
1. Gieg JA, Chew DJ, McLoughlin MA. Παθήσεις της ουρο- δόχου κύστης. In: Saunders Εγχειρίδιο κτηνιατρικής των μικρών ζώων Birchard SJ, Sherding RG (ed) 3rd edn, Saunders: St Louis, 2006, pp. 895-914. Για την Ελληνική γλώσσα: MENDOR Editions SA 2008.
2. Smith CW Perineal urethrostomy. Vet Clin Small Anim Pract 2002, 32: 917-925.
3. Papazoglou LG, Basdani E. Perineal urethrostomy in the cat. Technique and complications. J Hellenic Vet Med Soc 2011, 62(2): 150-160.
4. Wilson GP, Harrison JW. Perineal urethrostomy in cats. J AmVet Med Assoc 1971, 159: 1789-1793.
5. Wilson GP, Kusba JK. Urethra. In: Current Techniques in Small Animal Surgery Bojrab MJ (ed) 2nd edn, Lea and Febiger, Philadelphia, 1983, pp. 325-333.
6. Flanders JA, Harvey HJ. Surgery of the urinary tract. In: The Cat Diseases and Clinical Management Sherding RG (ed) 2nd edn, Churchill Living stone, New York, 1994, pp. 1825-1845.
7. Caywood DD, Raffe MR. Perspectives on surgical management of feline urethral obstruction. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1984, 14: 677-690.
8. Goldman AC, Beckman SL. Traumatic urethral avulsion at the preputial fornix in a cat. J Am Vet Med Assoc 1989, 194: 88-90.
9. Fox SM. Surgical repair of a traumatic perineal laceration with urethral transection: a case report. J Am Anim Hosp Assoc 1990, 26: 301-304.
10. Holt PE Non-prostatic dysuria. In: Urological Disorders in the Dog and Cat. 2nd ed, Manson Publishing, London, 2008, pp. 59-90.
11. Brandley RL. Prebubic urethrostomy. An acceptable urinary diversion technique. Prob Vet Med 1989, 1: 120-127.
12. Mendham (JH). - A description and evaluation of antepubic urethrostomy in the male cat. J Small Anim Pract 1970, 11: 709- 721.
13. Baines SJ, Rennie S, White RAS Prepubic urehrostomy: a longterm study in 16 cats. Vet Surg 2001, 30: 107-113.
14. Ellison GW, Lewis DD, Boren FC. Subpubic urethrostomy to salvage a failed perineal urethrostomy in a cat. Comp Cont Educ Pract Vet 1989, 11: 946-951.
15. Bernarde A, Viguier E. Transpelvic urethrostomy in 11 cats using an ischial oeteotomy. Vet Surg 2004, 33: 246-252.
16. Bernarde A, Viguier E. Transpelvic urethrostomy (TPU) in the cat: a new technique. Prospective survey: 19 cases. The European J Comp Anim Pract. 2006, 16: 41-49.
17. Smith CW, Schiller AG. Perineal urethrostomy in the cat: a retrospective study of complications. J Am Anim Hosp Assoc 1978, 14: 225-228.
18. Bass M, Howard J, Gerber B, Messmer M. Retrospective study of indications for and outcome of perineal urethrostomy in cats. J Small Anim Pract 2005, 46: 227-231.
19. Kusba JK, Lipowitz AJ. Repair of strictures following perineal urethrostomy in the cat. J Am Anim Hosp Assoc 1982, 18: 308- 310.
20. Phillips H, Holt DE. Surgical removal of the urethral stoma following perineal urethrostomy in 11 cats: (1998-2004). J Am Anim Hosp Assoc 2006, 42: 218-222.
21. Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, Walshaw R. A simple continuous pattern using absorbable suture material for perineal urethrostomy in the cat:18 cases (2000-2002). J Am Anim Hosp Assoc 2004, 40: 479-483.
