Σοφία Γκουζούμα κτηνίατρος, Βασιλεία Αγγέλου κτηνίατρος, MSc, Χρήστος Κουτίνας κτηνίατρος, PhD, Δήμητρα Ψάλλα κτηνίατρος, PhD,
Κυριάκος Χατζημήσιος κτηνίατρος, MSc, MRCVS, Πέτρος Μπίσκας κτηνίατρος, Λυσίμαχος Γ. Παπάζογλου κτηνίατρος, PhD, MRCVS
Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Α.Π.Θ., Θεσσαλονίκη
MeSH keywords:
dog, pericardial effusion, pericardiectomy, pericarditis
Περίληψη
Σκύλος 6 ετών, θηλυκός ακέραιος, φυλής Brittany spaniel προσκομίστηκε εξαιτίας ανορεξίας και ληθάργου για περαιτέρω διερεύνηση και θεραπευτική αντιμετώπιση. Τα ακτινογραφήματα του θώρακα αποκάλυψαν έντονα σφαιρικό σχήμα της καρδιακής σκιάς, εύρημα συμβατό με περικαρδιακή συλλογή. Το υπερηχοκαρδιογράφημα κατέδειξε πάχυνση του περικαρδίου και μεγάλο όγκο περικαρδιακής συλλογής, που είχε ως συνέπεια τον καρδιακό επιπωματισμό. Η κυτταρολογική εξέταση δείγματος του υγρού της περικαρδιακής συλλογής που λήφθηκε με περικαρδιοκέντηση ήταν συμβατή με ουδετεροφιλική φλεγμονή. Η καλλιέργεια του δείγματος ήταν αρνητική για βακτήρια. Ακολούθησε υφολική περικαρδιεκτομή υπό γενική αναισθησία με ισοφλουράνιο. Η ιστοπαθολογική εξέταση του περικαρδίου που εξαιρέθηκε χειρουργικά ήταν συμβατή με ινωδοπυώδη περικαρδίτιδα. Το ακριβές αίτιο της περικαρδιακής συλλογής παραμένει απροσδιόριστο. Δύο έτη μετά τη χειρουργική επέμβαση ο σκύλος είχε καλή κλινική εικόνα και δεν εμφάνιζε συμπτώματα. Πρόκειται για το μοναδικό μέχρι τώρα περιστατικό ινωδοπυώδους περικαρδίτιδας σε σκύλο μικρόσωμης φυλής με άγνωστη αιτιολογία, που αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με περικαρδιεκτομή.
Εισαγωγή
Ως περικαρδιακή συλλογή ορίζεται η εκτενής ή παθολογική συλλογή υγρού στον περικαρδιακό χώρο (Monnet 2018). Η περικαρδιακή συλλογή στο σκύλο συνήθως είναι ιδιοπαθής ή προκύπτει από τραυματισμό, νεοπλάσματα και λιγότερο συχνά προέρχεται από σηπτική ή μυκητιακή περικαρδίτιδα ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (Berg & Wigfield 1984, Aronson & Gregory 1995, Johnson 2004, Heinritz et al. 2005, Shaw & Rush 2007). Η περικαρδιακή συλλογή μπορεί να οδηγήσει σε ελάττωση της διαστολικής πλήρωσης των κοιλιών και όταν πρόκειται για μεγάλη ποσότητα υγρού στη συλλογή ή όταν αυτό συσσωρεύτηκε σε μικρό χρονικό διάστημα, έχει ως αποτέλεσμα τον καρδιακό επιπωματισμό, ο οποίος επίσης θα οδηγήσει σε μείωση της καρδιακής παροχής, σε προοδευτικά επιδεινούμενη μειωμένη αντοχή κατά την άσκηση ή/και σε αναπνευστική δυσχέρεια (Shaw & Rush 2007). Η σηπτική περικαρδιακή συλλογή και αντίστοιχη σηπτική περικαρδίτιδα προκύπτει από τη συσσώρευση εξιδρώματος στον περικαρδιακό σάκο και είναι σπάνιο αίτιο περικαρδιακής συλλογής (Fisher & Thompson 1971, Chastain et al. 1974, Price 1986, Fuentes et al. 1991). Οι απεικονιστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν ακτινογραφήματα και υπερηχοκαρδιογράφημα, καθώς και κυτταρολογική εξέταση του υγρού της περικαρδιακής συλλογής, σε συνδυασμό με καλλιέργεια και δοκιμή ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, εξετάσεις που θεωρούνται αξιόπιστες για τη διάγνωση της σηπτικής περικαρδιακής συλλογής (Fuentes et al. 1991, Berg & Wingfield 1984). Στην περίπτωση της σηπτικής περικαρδίτιδας απαιτούνται περικαρδιεκτομή και θεραπεία με αντιβιοτικά για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων (Fuentes et al. 1991, Aronson & Gregory 1995). Η ιστοπαθολογική εξέταση του περικαρδιακού σάκου κατόπιν χειρουργικής εξαίρεσής του είναι θεμελιώδης για την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τον αποκλεισμό άλλων αιτίων (Johnson et al. 2003, Wagner et al. 2006). Λίγα περιστατικά πυώδους περικαρδίτιδας και συλλογής σε σκύλο εμφανίζονται στη βιβλιογραφία (Fisher & Thompson 1971, Chastain et al. 1974, Berg & Wigfield 1984, Price 1986, Fuentes et al. 1991). Η παρούσα εργασία περιγράφει ένα κλινικό περιστατικό ινωδοπυώδους περικαρδίτιδας σε σκύλο που αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με υφολική περικαρδιεκτομή.
Περιγραφή
Σκύλος 6 ετών, θηλυκός ακέραιος, φυλής Brittany spaniel, σωματικού βάρους 10 kg, παραπέμφθηκε στην Κλινική Ζώων Συντροφιάς του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης εξαιτίας ανορεξίας και κατάπτωσης για περαιτέρω διερεύνηση και θεραπευτική αντιμετώπιση. Ο σκύλος ζούσε εκτός σπιτιού και είχε ιστορικό επιπολής σταφυλοκοκκικής δερματίτιδας που είχε αντιμετωπιστεί στη Μονάδα Δερματολογίας της Κλινικής μας με κεφουροξίμη από το στόμα (20 mg kg-1 κάθε 12 ώρες για 4 εβδομάδες) 3 εβδομάδες πριν από την προσκόμιση. Κατά την προσκόμιση, ο σκύλος εμφάνιζε ληθαργικότητα και είχε δείκτη σωματικής κατάστασης 3/5. Η κλινική εξέταση αποκάλυψε αναπνευστική δυσχέρεια, υποθερμία (θερμοκρασία απευθυσμένου 37,5°C), ταχυκαρδία (140 min-1), βυθιότητα των καρδιακών τόνων κατά την ακρόαση του θώρακα, ωχρούς βλεννογόνους και χρόνο αναπλήρωσης τριχοειδών κάτω από 2 sec.
Εικόνα 1. Ακτινογραφήματα θώρακα του σκύλου, όπου φαίνεται διογκωμένη σφαιρικού σχήματος καρδιακή σκιά (βέλη) συμβατή με περικαρδιακή συλλογή σε πλάγια (Α) και κοιλιοραχιαία (Β) προβολή.
Η γενική εξέταση αίματος έδειξε ήπια αναιμία (αιματοκρίτης 33,8%, τιμές αναφοράς 37,1-55,0%), ουδετεροφιλική λευκοκυττάρωση (31,7 K μL-1, τιμές αναφοράς 6,0-17,0 K μL-1), μονοκυττάρωση (2,7 K μL-1, τιμές αναφοράς 0,2-1,1 K μL-1) και οι βιοχημικές εξετάσεις στον ορό του αίματος αποκάλυψαν υπεργλυκαιμία (143 mg dL-1, τιμές αναφοράς 65-118 mg dL-1), υπολευκωματιναιμία (2,4 g dL-1, τιμές αναφοράς 65-118 mg dL-1), αύξηση στην δραστηριότητα της αλκαλικής φωσφατάσης (716 U L-1, τιμές αναφοράς 32-149 U L-1) και της αλανινοαμινοτρανσφεράσης (716 U L-1, τιμές αναφοράς 32-149 U L-1), καθώς και μικρή αύξηση στην ολική χολερυθρίνη (0,8 mg dL-1, τιμές αναφοράς 0,2-0,6 mg dL-1).
Τα ακτινογραφήματα θώρακα αποκάλυψαν αύξηση των ορίων της καρδιακής σκιάς με σφαιρικό σχήμα, συμβατό με την παρουσία περικαρδιακής συλλογής (Εικόνες 1A και 1B). Κατά το υπερηχοκαρδιογράφημα βρέθηκε μεγάλος όγκος υγρού στον περικαρδιακό σάκο. Αποκαλύφθηκε μέτρια ψευδοϋπερτροφία της αριστερής κοιλίας, μείωση της εσωτερικής διαμέτρου όλων των κοιλοτήτων της καρδιάς και διαστολική δυσλειτουργία της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας. Η διαστολική λειτουργία της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου ήταν μειωμένες κατά την υποκειμενική εκτίμηση (μείωση της εσωτερικής διαμέτρου της δεξιάς κοιλίας και του δεξιού κόλπου κατά τη διάρκεια της συστολής και της διαστολής). Ένα παχύ στρώμα ινικής κάλυπτε το περίτονο και το περισπλάχνιο πέταλο του περικαρδίου και υπήρχαν πολλαπλές γραμμοειδείς υπερηχογενείς εστίες, σε μορφή προσεκβολών, οι οποίες εμφάνιζαν κίνηση εντός του υγρού της περικαρδιακής συλλογής. Tο υγρό της περικαρδιακής συλλογής εμφάνιζε ομοιογενή ηχογένεια (Εικόνα 2). Εστιακές συμφύσεις μεταξύ του περίτονου και του περισπλάχνιου πετάλου του περικαρδίου βρέθηκαν σε δύο εστίες κοντά στην κορυφή της καρδιάς. Δεν βρέθηκαν μάζες στη βάση της καρδιάς. Η συστολική αρτηριακή πίεση ήταν 120 mm Hg με τη μέθοδο ταλαντωσιμετρίας υψηλής ακρίβειας (HDO, S&B, Germany). Το υπερηχογράφημα κοιλίας αποκάλυψε διόγκωση του ήπατος με στρογγυλεμένα όρια και διάταση των ηπατικών φλεβών.
Εικόνα 2. Υπερηχοκαρδιογράφημα δύο διαστάσεων (2D) της καρδιάς του σκύλου. LA: αριστερός κόλπος, LV: αριστερή κοιλία, RA: δεξιός κόλπος, RV: δεξιά κοιλία, P: περικάρδιο, PE: περικαρδιακή συλλογή.
Ακολούθησε περικαρδιοκέντηση υπό υπερηχοκαρδιογραφική καθοδήγηση, δια μέσου του 4ου μεσοπλεύριου διαστήματος, με το σκύλο τοποθετημένο σε αριστερή πλάγια κατάκλιση. Για την επέμβαση, χρησιμοποιήθηκε ενδοφλέβιος καθετήρας διαμέτρου 16G, που μετά την απομάκρυνση του στυλεού συνδέθηκε σε βαλβίδα τριών διόδων. Περίπου 250 ml θολερού κιτρινόχρωμου υγρού με αυξημένο ιξώδες αφαιρέθηκαν από τον περικαρδιακό σάκο. Το υπερηχοκαρδιογράφημα που έγινε μετά την περικαρδιοκέντηση αποκάλυψε ότι η ποσότητα υγρού στον περικαρδιακό χώρο είχε μειωθεί σημαντικά. Οι διαστολικές παράμετροι της καρδιάς είχαν επιστρέψει εντός φυσιολογικών ορίων και η εσωτερική διάμετρος των κοιλοτήτων της καρδιάς είχε αυξηθεί. Ταυτόχρονα, με βάση τις ταχύτητες ροής διαμέσου της τριγλώχινας βαλβίδας, και την επιστροφή εντός φυσιολογικών ορίων των διαστάσεων των κοιλοτήτων της καρδιάς κατόπιν της περικαρδιοκέντησης, μπορούσε πλέον να αποκλειστεί η συμφυτική περικαρδίτιδα. Ωστόσο, το πάχος του τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας παρέμεινε αυξημένο κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης του περιστατικού. Η συστολική αρτηριακή πίεση ήταν 140-150 mmHg σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις μετά την περικαρδιοκέντηση. Οι υπερηχοκαρδιογραφικές παράμετροι που μετρήθηκαν σε αυτό το κλινικό περιστατικό συνοψίζονται στον Πίνακα 1.
ΜΕ: μη εφαρμόσιμο
Ακολούθησε κυτταρολογική εξέταση, καλλιέργεια και δοκιμή ευαισθησίας στα αντιβιοτικά του δείγματος του υγρού της περικαρδιακής συλλογής. Η κυτταρολογική εξέταση αποκάλυψε την παρουσία εκφυλισμένων και μη εκφυλισμένων ουδετερόφιλων, ωστόσο δεν αναβρέθηκαν μικροοργανισμοί. Η καλλιέργεια ήταν αρνητική για βακτήρια ή μύκητες. Το δείγμα ενοφθαλμίστηκε σε αιματούχο άγαρ, σε McConkey και σε άγαρ μαννιτόλης για 48 ώρες στους 37°C με 100% οξυγόνο για την ταυτοποίηση αερόβιων βακτηρίων. Για την ταυτοποίηση αναερόβιων βακτηρίων το δείγμα ενοφθαλμίστηκε σε αιματούχο άγαρ και McConkey για 48 ώρες στους 37°C με 0% οξυγόνο. Για την ταυτοποίηση μυκήτων το δείγμα ενοφθαλμίστηκε σε Sabouraud άγαρ για 15 ημέρες στους 22°C και 37°C.
Στο υπερηχοκαρδιογράφημα 3 ημέρες μετά την αρχική περικαρδιοκέντηση βρέθηκε ότι επανεμφανίστηκε μεγάλη ποσότητα υγρού στον περικαρδιακό σάκο και είχε υποτροπιάσει ο καρδιακός επιπωματισμός. Προκειμένου να αντιμετωπιστεί η υποτροπή της συλλογής ακολούθησε περικαρδιεκτομή.
Εικόνα 3. Διεγχειρητική εικόνα της καρδιάς του σκύλου, ύστερα από διατομή του περικαρδίου. Φαίνεται ινική προσκολλημένη μεταξύ των δύο πετάλων του περικαρδίου. Η βάση της καρδιάς βρίσκεται στα αριστερά και το κεφάλι του σκύλου βρίσκεται επάνω.
Ως προαναισθητική αγωγή χορηγήθηκαν φεντανύλη (Fentanyl, Janssen, Athens, Greece) (5 μg kg-1) και μιδαζολάμη (Dormipnol, Viofar, Athens, Greece) (0,5 mg kg-1), ενδομυϊκώς (ΙΜ). Χορηγήθηκε επίσης κεφαζολίνη (Vifazolin, Vianex, Athens, Greece) ενδοφλεβίως (IV) κατά την εισαγωγή στην αναισθησία (25 mg kg-1), που επαναλήφθηκε διεγχειρητικά μετά από 90 λεπτά. Η εγκατάσταση της γενικής αναισθησίας έγινε με προποφόλη (Propofol MCT/LCT, Fresenius Kabi, Athens, Greece) (2 mg kg-1 IV) και διατηρήθηκε με ισοφλουράνιο (Isoflurin, Vetpharma Animal Health, Barcelona, Spain) σε οξυγόνο υπό διαλείποντα μηχανικό αερισμό θετικής πίεσης. Έγινε θωρακοτομή δια μέσου του δεξιού 4ου μεσοπλευρίου διαστήματος και υφολική περικαρδιεκτομή. Κατά την τομή στον περικαρδιακό σάκο έγινε αναρρόφηση του υγρού της περικαρδιακής συλλογής. Μετά την περικαρδιεκτομή, έγινε προσπάθεια να αφαιρεθεί όσο περισσότερος ινώδης συνδετικός ιστός ήταν δυνατόν από το περισπλάχνιο πέταλο του περικαρδίου (Εικόνα 3). Ακολούθησε έκπλυση της θωρακικής κοιλότητας με άφθονες ποσότητες θερμού φυσιολογικού ορού και έγινε μεσοπλεύριος αποκλεισμός με την έγχυση υδροχλωρικής μπουπιβακαΐνης (Bupivacaine, Mylan, Cyprus) (1 mg kg-1) για να εξασφαλιστεί μετεγχειρητική αναλγησία. Τοποθετήθηκε θωρακοστομία δια μέσου του 6ου μεσοπλεύριου διαστήματος και η σύγκλειση της θωρακοτομής έγινε με απλές χωριστές ραφές πολυδιοξανόνης διαμέτρου 2/0 για το θωρακικό τοίχωμα και συνεχή ραφή πολυδιοξανόνης 2/0 για για τη σύγκλειση των μυών και του υποδορίου ιστού. Η σύγκλειση του δέρματος έγινε με διασταυρούμενη ραφή κατά Ford με ράμμα πολυαμίδης 3/0. Η ανάνηψη από την αναισθησία ήταν ομαλή και χορηγήθηκε φεντανύλη (0,025 μg kg-1 min-1 IV) για τις πρώτες 24 ώρες. Ακολούθησαν εγχύσεις υδροχλωρικής μπουπιβακαΐνης (1 mg kg-1) δια μέσου της θωρακοστομίας κάθε 12 ώρες για τις πρώτες 24 ώρες. Επίσης έγινε έγχυση ρομπενακοξίμπης (Onsior, Novartis Animal Health, Frimley, United Kingdom) (2 mg kg-1) ΙΜ. Χορηγήθηκαν μελοξικάμη (Metacam, Boehringer Ingelheim Vetmedica GmbH, Ingelheim/Rhein, Germany) (0,2 mg kg-1 IV μια φορά την ημέρα) και τραμαδόλη (Tramal, Vianex, Athens, Greece) (3 mg kg-1 IV κάθε 8 ώρες), των οποίων η χορήγηση ξεκίνησε την ημέρα μετά την επέμβαση και συνεχίστηκε για 5 ημέρες. Ταυτόχρονα χορηγήθηκε συνδυασμός ενροφλοξασίνης (Baytril, Bayer Animal Health GmbH, Leverkusen, Germany) (10 mg kg-1 μια φορά την ημέρα IV) και κλινδαμυκίνη (Clindamycin, Fresenius Kabi, Athens, Greece) (11 mg kg-1 κάθε 12 ώρες IV) για 8 ημέρες. Το υγρό που λήφθηκε δια μέσου της θωρακοστομίας ήταν αιμορραγικό για τις πρώτες 48 ώρες και στη συνέχεια μετατράπηκε σε οροαιματηρό, 3 ημέρες μετά την επέμβαση. Η θωρακοστομία αφαιρέθηκε 5 ημέρες μετά την επέμβαση και εξιτήριο δόθηκε 3 ημέρες αργότερα, με οδηγίες να συνεχιστούν τα αντιβιοτικά από το στόμα για τουλάχιστον 4 εβδομάδες.
Εικόνα 4. Πυώδες εξίδρωμα (μαύρα βέλη) καλύπτει τον κοκκιώδη ιστό
(λευκά βέλη), ο οποίος έχει προκαλέσει πάχυνση του περικαρδίου.
Χρώση με αιματοξυλίνη-εωσίνη.
H ιστοπαθολογική εξέταση του περικαρδιακού ιστού μετά τη χειρουργική εξαίρεσή του επιβεβαίωσε σοβαρού βαθμού πάχυνση του περικαρδίου. Οι εσωτερικές στιβάδες ήταν νεκρωτικές και είχαν αντικατασταθεί από ινική, κυτταρικά και πυρηνικά ράκη και εκφυλισμένα λευκοκύτταρα (ιδίως ουδετερόφιλα). Οι στιβάδες νεκρωμένου ιστού καλύπτονταν από κοκκιώδη ιστό που χαρακτηριζόταν από πλέγματα ενεργοποιημένων ινοβλαστών και νεοσχηματισμένων τριχοειδών αγγείων. Πολυεστιακά και πιο έντονα στο όριο μεταξύ περιοχών νέκρωσης και κοκκιώδους ιστού υπήρχε διήθηση από λεμφοκύτταρα και πλασμοκύτταρα (Εικόνα 4). Με βάση την ιστοπαθολογική εξέταση έγινε διάγνωση ινωδοπυώδους περικαρδίτιδας χωρίς σημεία κακοήθειας. Οι καλλιέργειες των ιστοτεμαχίων του περικαρδιακού ιστού ήταν αρνητικές για βακτήρια.
Επανεξέταση του σκύλου έγινε 3 μήνες και 2 έτη μετά την περικαρδιεκτομή και η κλινική εικόνα ήταν καλή. Οι παράμετροι του υπερηχοκαρδιογραφήματος παρέμεναν αμετάβλητες. Εξαιτίας της απουσίας όγκου αναγωγής στην τριγλώχινα και τη βαλβίδα της πνευμονικής αρτηρίας δεν ήταν εφαρμόσιμη η εκτίμηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία με τη μέθοδο Doppler. Η συστολική αρτηριακή πίεση ήταν 140-150 mmHg κατά την επανεξέταση με τη μέθοδο ταλαντωσιμετρίας υψηλής ακρίβειας (HDO).
Συζήτηση
Η πυώδης περικαρδιακή συλλογή είναι μια σπάνια καρδιακή πάθηση που ανέρχεται σε συχνότητα 2,4% των περιστατικών περικαρδιακής συλλογής στο σκύλο (Berg & Wingfield 1984). Εκδηλώνεται σε σκύλους μεγαλόσωμων φυλών συνήθως, ωστόσο αναφέρονται στη βιβλιογραφία και μικρόσωμες φυλές (Fisher & Thompson 1971, Chastain et al. 1974, Berg & Wingfield 1984, Price 1986, Fuentes et al. 1991). Στην περίπτωση αυτή ο σκύλος ανήκε στη φυλή Brittany spaniel.
Τα συμπτώματα και τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης που αναφέρθηκαν στο σκύλο της παρούσας εργασίας ήταν συμβατά με αυτά που περιγράφονται στη βιβλιογραφία (Berg & Wingfield 1984, Fuentes et al. 1991, Aronson & Gregory 1995, Johnson et. al. 2004). Τα περισσότερα κλινικά ευρήματα μπορούν να αποδοθούν στην περικαρδιακή συλλογή. Η βαρύτητα των κλινικών ευρημάτων σχετίζεται με την ταχύτητα συσσώρευσης και το μέγεθος της περικαρδιακής συλλογής (Aronson & Gregory 1995). Η παρουσία μεγάλης ποσότητας υγρού στον περικαρδιακό σάκο οδηγεί σε καρδιακό επιπωματισμό και η καρδιακή λειτουργία επηρεάζεται αρνητικά εξαιτίας της συμπίεσης των τοιχωμάτων του μυοκαρδίου (Monnet 2018). Στο δικό μας περιστατικό, ο καρδιακός επιπωματισμός εκδηλώθηκε κλινικά με ταχυκαρδία και βυθιότητα των καρδιακών τόνων. Η συμφόρηση του ήπατος και η αύξηση της δραστηριότητας των ηπατικών ενζύμων προέκυψαν δευτερογενώς από τη δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, εξαιτίας του καρδιακού επιπωματισμού (Wagner et al. 2006).
Η αναιμία που αναφέρθηκε στο δικό μας κλινικό περιστατικό αποδίδεται στη χρόνια νόσο (Fuentes et al. 1991, Aronson & Gregory 1995), ενώ η υπολευκωματιναιμία παρατηρείται και σε συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και σε συλλογές σε κοιλότητες του σώματος, μεταξύ άλλων αιτίων, και δεν είναι ειδική της περικαρδιακής συλλογής (Johnson et al. 2004).
Το υπερηχοκαρδιογράφημα επιτρέπει την ταυτοποίηση της περικαρδιακής συλλογής με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (Berg & Wingfield 1984, Aronson & Gregory 1995, Johnson et al. 2004). Στο δικό μας περιστατικό, το υπερηχοκαρδιογράφημα αποκάλυψε μεγάλο όγκο υγρού της περικαρδιακής συλλογής, με ενδείξεις πάχυνσης του περικαρδίου, καρδιακό επιπωματισμό, και πολλαπλές γραμμοειδείς και ακανόνιστες υπερηχογενείς εστίες σε σχήμα προσεκβολών εντός του περικαρδιακού χώρου, συμβατές με ινωδοπυώδη περικαρδίτιδα, που επιβεβαιώθηκε διεγχειρητικά και ιστοπαθολογικά (Johnson et al. 2004, Wagner et al. 2006).
Η διαγνωστική αξία της κυτταρολογικής εξέτασης του υγρού της περικαρδιακής συλλογής ανέρχεται σε ποσοστό 7,7% σε πρόσφατη μελέτη (Cagle et al. 2014). Ωστόσο κατά την κυτταρολογική εξέταση του υγρού της περικαρδιακής συλλογής στην περίπτωση πυώδους εξιδρώματος μπορούν να βρεθούν εκφυλισμένα ουδετερόφιλα και μικροοργανισμοί (Fuentes et al. 1991, Aronson & Gregory 1995). Οριστική διάγνωση πυώδους περικαρδίτιδας επέρχεται από την κυτταρολογική εξέταση του υγρού, την καλλιέργεια και δοκιμή ευαισθησίας στα αντιβιοτικά του υγρού και του περικαρδιακού ιστού, και την ιστοπαθολογική εξέταση του περικαρδιακού ιστού που αφαιρείται χειρουργικά (Fuentes et al. 1991, Aronson & Gregory 1995). Στο δικό μας περιστατικό, η κυτταρολογική εξέταση του υγρού της περικαρδιακής συλλογής έδειξε εκφυλισμένα ουδετερόφιλα, ωστόσο δεν εντοπίστηκαν βακτήρια. Οι καλλιέργειες του υγρού της περικαρδιακής συλλογής και του περικαρδιακού ιστού ήταν επίσης αρνητικές για βακτήρια. Θεωρήθηκε ότι η προηγούμενη αντιβιοτική αγωγή με κεφαλεξίνη για το πυόδερμα πιθανόν να ήταν το αίτιο που η κυτταρολογική εξέταση και οι καλλιέργειες ήταν αρνητικές για βακτήρια στο δικό μας περιστατικό (Beco et al. 2013).
Καταγραμμένα περιστατικά πυώδους περικαρδιακής συλλογής στο σκύλο μπορεί να προκληθούν από μεταναστεύοντα ξένα σώματα, τραύματα πυροβόλου όπλου, δήγματα ή μικροοργανισμούς (Fisher & Thompson 1971, Chastain et al. 1974, Fuentes et al. 1991, Aronson & Gregory 1995). Σε μία μελέτη με 5 σκύλους με λοιμώδη περικαρδίτιδα, άγανα αφαιρέθηκαν μόνο στους δύο (Aronson & Gregory 1995). Tο αίτιο της πυώδους περικαρδιακής συλλογής και περικαρδίτιδας δεν μπορούσε να ταυτοποιηθεί στο δικό μας κλινικό περιστατικό. Ωστόσο, η πιθανότητα μετανάστευσης αγάνου δεν μπορεί να αποκλειστεί, καθώς ο σκύλος ζούσε εκτός σπιτιού σε περιοχή όπου συχνά υπήρχαν άγανα. Μικτές βακτηριακές λοιμώξεις συχνά ταυτοποιούνται σε καλλιέργειες από σκύλους με λοιμώδεις περικαρδιακές συλλογές, που προκύπτουν εξαιτίας ξένου σώματος (Aronson & Gregory 1995).
Η περικαρδιακή συλλογή στο σκύλο μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με περικαρδιοκέντηση ή περικαρδιεκτομή (Berg & Wingfield 1984, Fuentes et al. 1991, Aronson & Gregory 1995, Aronsohn & Carpenter 1999, Johnson et al. 2004). Η υφολική περικαρδιεκτομή μειώνει την επιφάνεια του περικαρδίου, ελαττώνοντας την παραγωγή υγρού και αυξάνει την επιφάνεια απορρόφησης, επιτρέποντας στο υγρό να συλλέγεται στη θωρακική κοιλότητα (Monnet 2018). Η υφολική περικαρδιεκτομή επίσης παρέχει δείγματα ιστού για ιστοπαθολογική εξέταση, καλλιέργεια και δοκιμή ευαισθησίας στα αντιβιοτικά (Monnet 2018). Στο δικό μας περιστατικό έγινε μεσοπλεύρια θωρακοτομή και υφολική περικαρδιεκτομή, κοιλιακά των φρενικών νεύρων, για να αφαιρεθεί το περικάρδιο και η ινική που ήταν προσκολλημένη στο περίτονο πέταλο του περικαρδίου, να γίνει διερεύνηση για ξένο σώμα και να ληφθούν ιστοί για καλλιέργεια και δοκιμή ευαισθησίας στα αντιβιοτικά. Η προηγούμενη θεραπεία με αντιβιοτικά για το δερματολογικό νόσημα που είχε πρόσφατα διακοπεί στο δικό μας περιστατικό, μπορεί να οδήγησε σε ψευδώς αρνητική κυτταρολογική εξέταση και καλλιέργεια του υγρού της περικαρδιακής συλλογής και του περικαρδιακού ιστού, αντίστοιχα (Beco et al. 2013, Mastora et al. 2018, Singh & Weese 2018). Στην παρούσα μελέτη, η διάγνωση της πυώδους περικαρδίτιδας, χωρίς ένδειξη βακτηρίων, βασίστηκε στην ιστοπαθολογική εξέταση του περικαρδιακού ιστού που εξαιρέθηκε, η οποία εμφάνιζε ευρήματα συμβατά με σοβαρή ινωδοπυώδη περικαρδίτιδα (Fuentes et al. 1991, Aronson & Gregory 1995, Johnson et al. 2003). Αντίθετα η ιστοπαθολογική εξέταση της ιδιοπαθούς περικαρδίτιδας χαρακτηρίζεται από πάχυνση του περικαρδίου, ίνωση, αιμορραγίες και ήπια φλεγμονώδη αντίδραση (Aronsohn & Carpenter 1999). Παρά τις αρνητικές καλλιέργειες, αποφασίσαμε να προχωρήσουμε σε εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά, με βάση τη σοβαρή φλεγμονώδη αντίδραση, τα εκφυλισμένα ουδετερόφιλα, τη νέκρωση και την εναπόθεση ινικής, ευρήματα που παρατηρήθηκαν στην ιστοπαθολογική εξέταση και αναφέρονται και σε άλλες μελέτες (Aronson & Gregory 1995). Η υφολική περικαρδιεκτομή και αντιβιοτική θεραπεία οδήγησαν στην υποχώρηση των κλινικών ευρημάτων για διάστημα παρακολούθησης 2 ετών.
Στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά αυτού του περιστατικού περιλαμβάνονται η ινωδοπυώδης περικαρδίτιδα σε σκύλο μικρόσωμης φυλής, με άγνωστο υποκείμενο αίτιο. Το υπερηχοκαρδιογράφημα αποκάλυψε περικαρδιακή συλλογή με πολλαπλές γραμμοειδείς και ακανόνιστες υπερηχογενείς πυκνότητες με μορφή νηματοειδών προσεκβολών, συμβατές με ινική. Πιθανόν να μην απομονώθηκαν βακτήρια από το υγρό της περικαρδιακής συλλογής εξαιτίας της προηγούμενης θεραπείας με αντιβιοτικά για το πυόδερμα. Με την υφολική περικαρδιεκτομή και την εμπειρική θεραπεία με αντιβιοτικά υποχώρησαν πλήρως τα καρδιολογικά συμπτώ- ματα και δεν επανεμφανίστηκαν για συνολική διάρκεια παρακολούθησης 2 ετών. Η ιστοπαθολογική εξέταση του περικαρδίου μετά τη χειρουργική εξαίρεσή του επιβεβαίωσε τη διάγνωση της ινωδοπυώδους περικαρδίτιδας.
Σύγκρουση συμφερόντων
Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.
Βιβλιογραφία
- Aronsohn MG, Carpenter JL (1999) Surgical treatment of idiopathic pericardial effusion in the dog: 25 cases (1978-1993). J Am Anim Hosp Assoc 35, 521-525.
- Aronson L, Gregory C (1995). Infectious pericardial effusion in five dogs. Vet Surg 24, 402-407.
- Beco L, Guaguere E, Mendez CL, et al. (2013) Suggested guidelines for using antimicrobilas in bacterial skin infections (1): diagnosis based on clinical presentation, cytology and culture. Vet Rec 172, 72-78.
- Berg RJ, Wingfield W (1984) Pericardial effusion in the dog: a review of 42 cases, J Am Anim Hosp Assoc 20, 721-730.
- Cagle L, Epstein S, Owens S, et al. (2014) Diagnostic yield of cytologic analysis of pericardial effusion in dogs. J Vet Intern Med 28, 66-71.
- Chastain CB, Greve JH, Riedesel DH (1974) Pericardial effusion from granulomatous pleuritic and pericarditis in a dog. J Am Vet Med Assoc 164, 1201-1202.
- Fisher EW, Thompson H (1971) Congestive cardiac failure as a result of tuberculous pericarditis. J Small Anim Pract 12, 629-632.
- Fuentes VL, Long KJ, Darke PGG et al. (1991) Purulent pericarditis in a puppy. J Small Anim Pract 32, 585-588.
- Heinritz CK, Gilson SD, Soderstrom MJ et al. (2005) Subtotal pericardiectomy and epicardial excision for treatment of coccidioidomycosis- induced effusive- constrictive pericarditis in dogs; 17 cases (1999-2003). J Am Vet Med Assoc 227, 435-440.
- Johnson S J M, Martin M, Stidworthy M (2003) Septic fibrinous pericarditis in a cocker spaniel. J Small Anim Pract 44, 117-120.
- Johnson SM, Martin M, Binns S et al. (2004) A retrospective study of clinical findings, treatment and outcome in 143 dogs with pericardial effusion. J Small Anim Pract 45, 546-552.
- Mastora H, Papazoglou LG, Patsikas M, et al. (2018) Retroperitoneal abscess associated with a migrating grass awn in a cat: treatment with omentalization and grass awn removal. Topics Compan Anim Med 33, 97-99.
- Monnet E (2018) Pericardial surgery. In: Veterinary Surgery Small Animal. Johnston SA, Tobias KM (2nd edn). Elsevier: St Louis, pp. 2084-2092.
- Price PM (1986) What is your diagnosis (mineralizing pericarditis)? J Am Vet Med Assoc 188, 1447-1448.
- Shaw SP, Rush JE (2007) Canine pericardial effusion: pathophysiology and cause. Compend Contin Educ Vet 29, 400-403.
- Singh A, Weese JS. Wound infections and antimicrobial use. In: Veterinary Surgery Small Animal. Johnston SA, Tobias KM (2nd edn). Elsevier: St Louis, pp. 148-155.
- Wagner A, MacGregor J, Sharkey L et al. (2006) Septic pericarditis in a Yorkshire terrier. J Vet Emerg Crit Care, 16, 136-140.
Υπεύθυνος αλληλογραφίας:
Λυσίμαχος Παπάζογλου
e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
