Στένωση του οισοφαγικού αυλού από κατάποση αντιβιοτικών στη γάτα-αναφορά σε τρία κλινικά περιστατικά

---

Β. Σταθοπούλου¹, Ι. Λιαπής²

¹Κτηνίατρος, GPCert SAM, GPCertEndo (ESVPS), PgCertSAM (Harper Adams University, UK)
²Κτηνίατρος, Cert. Ophthalmology

Λέξεις - κλειδιά:
αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ, γάτα, δοξυκυκλίνη, κλινδαμυκίνη, στένωση οισοφαγικού αυλού

Περίληψη

Η οισοφαγίτιδα που σχετίζεται με την κατάποση φαρμακευτικών ουσιών (ΦΟ) και η πρόκληση στένωσης του οισοφαγικού αυλού (ΣΟΑ) αποτελεί μια νοσολογική οντότητα με λιγοστές βιβλιογραφικές αναφορές στη γάτα, στο σκύλο και στον άνθρωπο. Στην παρούσα μελέτη περιγράφονται τρία περιστατικά στένωσης του οισοφαγικού αυλού στη γάτα ως επιπλοκή της χορήγησης δοξυκυκλίνης, κλινδαμυκίνης και αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος. Σε όλα τα περιστατικά κυρίαρχα κλινικά συμπτώματα προσκόμισης ήταν η σιαλόρροια, οι αναγωγές στερεών τροφών και η απώλεια σωματικού βάρους, με την όρεξη στα ασθενή ζώα να διατηρείται αμείωτη. Η διάγνωση έγινε με απλά, ή μετά από χορήγηση σκιαγραφικού, ακτινογραφήματα και επιβεβαιώθηκε με οισοφαγοσκόπηση, κατά την οποία δεν παρατηρήθηκαν αλλοιώσεις οισοφαγίτιδας. Tο σημείο της στένωσης και στα τρία ζώα εντοπιζόταν στην πρόσθια θωρακική μοίρα του οισοφάγου. Η λύση της στένωσης επιχειρήθηκε με τη χρήση ενδοσκοπικών μπαλονιών διαστολής και ήταν επιτυχής στα δύο ζώα μετά από 12 και 3 συνεδρίες αντίστοιχα, ανά διαστήματα 3-7 ημερών, ενώ στο τρίτο παρουσιάστηκε σοβαρού βαθμού στένωση, με αποτέλεσμα την αποτυχία διάνοιξης και την ρήξη του οισοφαγικού τοιχώματος. Τα δύο ζώα παραμένουν ασυμπτωματικά για 4 έτη και 14 μήνες αντίστοιχα, ενώ στο τρίτο περιστατικό διενεργήθηκε ευθανασία κατόπιν απόφασης του ιδιοκτήτη. Η παρούσα μελέτη αποτελεί την πρώτη αναφορά οισοφαγικής στένωσης σχετιζόμενης με τη χορήγηση αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος και υπογραμμίζει την ανάγκη της, από του στόματος, χορήγησης φαρμάκων στη γάτα με συνοδεία φαγητού ή νερού. Επιπλέον καταδεικνύεται ότι, ο αριθμός των συνεδριών διαστολής με μπαλόνι που είναι αναγκαίος για τη λύση της στένωσης μπορεί να είναι μεγαλύτερος από τον συνήθη αναφερόμενο στη βιβλιογραφία.

Εισαγωγή

Στην καθημερινή πράξη, συχνά ο κτηνίατρος καλείται να αντιμετωπίσει περιστατικά σκύλων και γατών με επιβαρυμένη ηπατική λειτουργία. Στα ζώα αυτά μπορεί να απαιτείται χορήγηση αναισθησίας για τη διενέργεια επέμβασης που δεν έχει σχέση με το ηπατικό τους νόσημα ή επέμβασης που κρίνεται απαραίτητη για τη διάγνωση (π.χ. βιοψία ήπατος) ή τη θεραπεία (π.χ. μερική ηπατεκτομή, απολίνωση αναστόμωσης της πυλαίας φλέβας) του ηπατικού τους νοσήματος.Η επίκτητη στένωση του οισοφαγικού αυλού (ΣΟΑ) δεν είναι συχνή στον σκύλο και στη γάτα.^1,2 Βασικό αίτιο πρόκλησής της, είναι η σοβαρού βαθμού οισοφαγίτιδα, κατά την οποία η φλεγμονή δεν περιορίζεται στον οισοφαγικό βλεννογόνο, αλλά επεκτείνεται στην υποβλεννογόνια και μυϊκή στιβάδα του οισοφάγου, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό συνδετικού ιστού.³ Η οισοφαγίτιδα στη γάτα είναι συνήθως απόρροια γαστροοισοφαγικής/ δωδεκαδακτυλογαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ) κατά τη χορήγηση γενικής αναισθησίας, ιδιαίτερα στις χειρουργικές επεμβάσεις που απαιτούν ενδοκοιλιακούς χειρισμούς. Μπορεί επίσης να οφείλεται σε παρουσία ξένων σωμάτων (συμπεριλαμβανομένων των τριχοβεζωαρίων), κατάποση ερεθιστικών/ καυστικών ουσιών, συστημικά νοσήματα που προκαλούν χρόνιο έμετο, λήψη φαρμάκων, κυρίως υπό μορφή κάψουλας, χωρίς ταυτόχρονη λήψη νερού ή γεύματος, διαφραγματοκήλη και σπανιότερα σε λοίμωξη από καλυκοϊό.^4,5 Οι διαβρωτικές βλάβες του οισοφαγικού τοιχώματος και η επακόλουθη στένωση από τη χορήγηση φαρμακευτικών ουσιών έχουν αναφερθεί τόσο στη γάτα όσο και στον άνθρωπο.6,7 Φάρμακα που ενοχοποιούνται για την πρόκληση οισοφαγίτιδας και οισοφαγικής στένωσης στη γάτα είναι οι τετρακυκλίνες, (ειδικότερα η δοξυκυκλίνη) και η κλινδαμυκίνη, υπό μορφή χαπιού ή κάψουλας όταν χορηγούνται χωρίς τη συνοδεία νερού ή γεύματος.^8-12 Η συμπτωματολογία της στένωσης του οισοφαγικού αυλού εμφανίζεται 3-16 μέρες από την έναρξη της αγωγής και τα συνήθη σημεία σχηματισμού του ινώδους δακτυλίου εντοπίζονται στο μέσον της τραχηλικής μοίρας του οισοφάγου καθώς και στη θωρακική μοίρα, στην περιοχή που αντιστοιχεί στη βάση της καρδιάς.^4,5,9 Η κλινική εμφάνιση συμπτωμάτων εξαρτάται από το σημείο και τη διάμετρο της στένωσης και περιλαμβάνει αναγωγή στερεών κυρίως τροφών, σιαλόρροια, απώλεια σωματικού βάρους, ενώ το ζώο διατηρεί την όρεξή του.^13-15 Σε περίπτωση εισροφητικής βρογχοπνευμονίας, λόγω δευτερογενούς διάτασης του οισοφαγικού αυλού κεφαλικά του σημείου της στένωσης, σημειώνονται κατάπτωση, πυρετός και αναπνευστικά συμπτώματα.¹⁶ Στη διάγνωση συμβάλλουν η βαριούχος οισοφαγογραφία, η ακτινοσκόπηση και η οισοφαγοσκόπηση, ενώ η θεραπευτική προσέγγιση περιλαμβάνει τη διάνοιξη της στένωσης με τη χρήση κηρίων ή ενδοσκοπικών μπαλονιών διαστολής, τη λύση της στένωσης με την άκρη του ενδοσκοπίου, υπό άμεσο ενδοσκοπικό έλεγχο, τη χρήση μεταλλικών ή βιοδιασπώμενων αυτοεκπτυσσόμενων ενδοπροσθέσεων (stent) και τη χειρουργική αποκατάσταση.^11,16-18 Στην παρούσα μελέτη περιγράφονται τρία περιστατικά οισοφαγικής στένωσης μετά από χορήγηση δοξυκυκλίνης, κλινδαμυκίνης και αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος σε γάτες και σκοπός της είναι να επισημανθεί η επικινδυνότητα, της από του στόματος χορήγησης φαρμάκων στη γάτα, με στεγνή κατάποση, να προστεθεί στην ομάδα των αντιμικροβιακών ουσιών που προκαλούν στένωση, ο συνδυασμός αμοξυκιλλίνης- κλαβουλανικού οξέος, καθώς και να συζητηθεί ο αριθμός των συνεδριών διαστολής με μπαλόνι που είναι αναγκαίος για τη λύση της στένωσης.

Ενδιαφέρουσα περίπτωση 1 (ΕΠ1)

Γάτα 6 μηνών, γένους θηλυκού, ακέραια, σωματικού βάρους (ΣΒ) 2,2 kg και φυλής Κοινής Ευρωπαϊκής βραχύτριχης, προσκομίστηκε με έντονη απώλεια σωματικού βάρους από μηνός, δυσφαγία και αναγωγή των στερεών τροφών. Η διάθεση του ζώου για φαγητό παρέμενε αμείωτη και δεχόταν μικρές ποσότητες υδαρούς τροφής. Η γάτα ζούσε εντός και εκτός σπιτιού με άλλες δύο γάτες και ήταν πλήρως εμβολιασμένη. Σύμφωνα με το ιστορικό, 16 ημέρες πριν την εμφάνιση των αναγωγών είχε διαγνωσθεί με λοίμωξη από Mycoplasma haemofelis και είχε χορηγηθεί από το στόμα πρεδνιζολόνη (Prezolon, Takeda Ελλάς ΑΕ) σε δοση 1 mg kg^-1 δύο φορές ημερησίως (BID) και δοξυκυκλίνη (Ronaxan 20, Merial) (10 mg kg^-1 BID) για δύο εβδομάδες. Η χορήγηση των χαπιών έγινε χωρίς τη λήψη φαγητού ή νερού. Η κλινική εξέταση αποκάλυψε κακή θρεπτική κατάσταση, με δείκτη σωματικού βάρους 3/9 (ιδανικό σωματικό βάρος 5/9), αφυδάτωση 8% με ξηρότητα των βλεννογόνων, καθυστέρηση επαναφοράς της δερματικής πτυχής και μικρή αύξηση του χρόνου επαναπλήρωσης τριχοειδών. Οι βλεννογόνοι ήταν ωχροί. Από τη γενική εξέταση αίματος διαπιστώθηκαν αναγεννητική (απόλυτος αριθμός δικτυοερυθροκυττάρων 140.000/μL) αναιμία (αιματοκρίτης 24,5%, τιμές αναφοράς 30- 45%), ήπια λευκοκυττάρωση (19,4 x 10⁹/L; τιμές αναφοράς 5,5-16,9 x 10⁹/L) και ουδετεροφιλία (16,8 x 10⁹/L; 2,5-12,5 x 10⁹/L). Στο επίχρισμα περιφερικού αίματος δεν ανιχνεύθηκαν αιμοπαράσιτα. Τα αποτελέσματα των βιοχημικών εξετάσεων στον ορό του αίματος κυμαίνονταν μέσα στα φυσιολογικά όρια αναφοράς, ενώ η ορολογική εξέταση για την ιογενή λευχαιμία και τον ιό της ανοσοανεπάρκειας της γάτας ήταν αρνητικές (Snap FIV/FelV, Idexx). Το πλάγιο ακτινογράφημα του θώρακος μετά τη χορήγηση θειϊκού βαρίου αποκάλυψε στένωση του οισοφαγικού αυλού και διάταση κεφαλικά της στένωσης. (Εικόνα 1). Η οισοφαγοσκόπηση διενεργήθηκε με τη χρήση εύκαμπτου βίντεο-ενδοσκοπίου (Pentax EG-1690K, εξωτερική διάμετρος ελεύθερου άκρου 5,4 mm, κανάλι εργασίας 2,00 mm, ωφέλιμο μήκος 1.010 mm). Δεν διαπιστώθηκαν αλλοιώσεις οισοφαγίτιδας στο βλεννογόνο του οισοφάγου, ενώ εντοπίστηκε στένωση του αυλού του στην πρόσθια θωρακική μοίρα του, διαμέτρου 2,6-3 mm (Εικόνα 2). H εκτίμηση της διαμέτρου του οισοφαγικού αυλού στο σημείο της στένωσης έγινε με τη βοήθεια καθετήρων Foley.΄Hταν εφικτή η διέλευση καθετήρα Foley 8 Fr (1 Fr=0,33 mm), αλλά όχι του ελεύθερου άκρου του ενδοσκοπίου (5,4 mm). Για τη διάνοιξη της στένωσης χρησιμοποιήθηκε ενδοσκοπικό μπαλόνι διαστολής τριπλής έκπτυξης με οδηγό σύρμα (CRE PRO wire guided 6-7-8 mm, μήκος 5,5 cm, μέγεθος καθετήρα 7,5 Fr, Boston scientific). Υπήρξε μικρή αιμορραγία στο σημείο της επέμβασης, ενώ η διαδικασία επαναλήφθηκε για 12 συνολικά συνεδρίες σε διάστημα 45 ημερών λόγω της σύντομης υποτροπής της στένωσης και επανεμφάνισης των συμπτωμάτων, με μεσοδιάστημα επανάληψης 3-5 ημερών. Η, μετά τη διάνοιξη, αγωγή περιελάμβανε τη χορήγηση μαλακής τροφής χαμηλής λιποπεριεκτικότητας, πρεδνιζολόνης (Prezolon inj.sol 25 mg/1 ml, Takeda Ελλάς Α.Ε) (1 mg kg^-1, μία φορά την ημέρα, υποδορίως, για 1 μήνα) αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος (Synulox RTU, Pfizer) (15 mg kg^-1, μία φορά την ημέρα, υποδορίως, για 2 εβδομάδες), σουκραλφάτης (Peptonorm oral susp. 1000 mg/5 ml, Uni-Pharma Α.Ε) (75 mg, BID, από το στόμα, για 1 μήνα) και τραμαδόλης (Tramal inj.sol 100 ml/2 ml amp, Vianex A.E) (2 mg kg^-1, δύο φορές την ημέρα, υποδορίως για τις πρώτες 2 ημέρες μετά από κάθε συνεδρία). Μετά την τελευταία συνεδρία η γάτα μπορούσε να δεχθεί τόσο μαλακή όσο και ξηρά τροφή και η ανάπτυξή της εξελίχθηκε κανονικά. Τέσσερα έτη αργότερα παραμένει ελεύθερη συμπτωμάτων.

Εικόνα 1: Ενδιαφέρουσα περίπτωση 1. Πλάγιο ακτινογράφημα του θώρακα μετά τη λήψη βαριούχου υδαρούς γεύματος. Διακρίνεται η διάταση της πρόσθιας θωρακικής μοίρας του οισοφάγου (ανοικτά βέλη), πριν από το σημείο της στένωσης του αυλού του (κλειστό βέλος).	Εικόνα 2: Ενδιαφέρουσα περίπτωση 1. Ενδοσκοπική εικόνα της στένωσης του αυλού του οισοφάγου (βέλος). Σημειώστε τη διάταση του αυλού του οργάνου κεφαλικά της στένωσης.

 

Ενδιαφέρουσα περίπτωση 2 (ΕΠ2)

Εικόνα 3: Ενδιαφέρουσα περίπτωση 2. Ενδοσκοπική εικόνα της στένωσης του αυλού του οισοφάγου (βέλος). Σημειώστε την υπεραιμία του βλεννογόνου που οφείλεται στους χειρισμούς κατά τη προσπάθεια διόδου του ενδοσκοπίου από τη στένωση.

Αρσενικός γάτος, 3 ετών, ακέραιος, φυλής Κοινής Ευρωπαϊκής βραχύτριχης, ΣΒ 5,1 kg, προσκομίσθηκε για διερεύνηση χρόνιου εμέτου και αναγωγών κυρίως στην στερεά τροφή, διάρκειας 2 εβδομάδων και απώλειας σωματικού βάρους, χωρίς απώλεια της όρεξης. Σύμφωνα με το ιστορικό, 30 ημέρες πριν από την προσκόμιση είχε εμφανίσει πυρετό (40,2 ⁰C), κατάπτωση και είχε εντοπισθεί ένα ώριμο υποδόριο απόστημα στη δεξιά παρειακή χώρα εξαιτίας τραυματισμού από άλλη γάτα. Είχε ακολουθήσει διάνοιξη του αποστήματος, πλύσεις με αντισηπτικό διάλυμα χλωρεξιδίνης και χορήγηση κλινδαμυκίνης (Αntirobe caps 75 mg, Pfizer) (11 mg kg^-1, δύο φορές την ημέρα, από το στόμα για 2 εβδομάδες). Για τη διάνοιξη του αποστήματος χορηγήθηκε ισοφλουράνιο σε κλωβό εγκατάστασης αναισθησίας και διατήρηση με μάσκα, ενώ όλη η διαδικασία διήρκεσε 15 λεπτά. Κατά την κλινική εξέταση παρατηρήθηκαν μέτρια θρεπτική κατάσταση 4/9 και αφυδάτωση 7%. Σε δοκιμασία σίτισης με νωπής σύστασης τροφή, το ζώο προσπάθησε να την καταναλώσει, εμφάνισε όμως συμπτώματα δυσφαγίας, πτυαλισμού, αναγωγής και βήχα. Τα αποτελέσματα τόσο της γενικής εξέτασης αίματος, όσο και οι βιοχημικές εξετάσεις κυμαίνονταν μέσα στις φυσιολογικές τιμές αναφοράς. Το απλό πλάγιο ακτινογράφημα θώρακος ήταν φυσιολογικό. Τέθηκε η υποψία οισοφαγικής στένωσης, η οποία και επιβεβαιώθηκε με οισοφαγοσκόπηση που διενεργήθηκε με τη χρήση εύκαμπτου ινοπτικού ενδοσκοπίου (Pentax FG-24V, εξωτερική διάμετρος ελεύθερου άκρου 7,9 mm, κανάλι εργασίας 2,4 mm, ωφέλιμο μήκος 1.050 mm). Δεν διαπιστώθηκαν αλλοιώσεις οισοφαγίτιδας στο βλεννογόνο του οισοφάγου, ενώ εντοπίστηκε στένωση στην πρόσθια θωρακική μοίρα του, κεφαλικά της βάσης της καρδιάς (Εικόνα 3), διαμέτρου 3,5-4 mm, καθώς ήταν δυνατή η διέλευση καθετήρα Foley 12 Fr. Χρησιμοποιήθηκε ενδοσκοπικό μπαλόνι διαστολής με οδηγό σύρμα (Μediglobe, 12 mm, 8 cm, 70 PSI/5 Atm) για τη λύση της στένωσης (Εικόνες 4-6). Υπήρξε μικρή αιμορραγία στο σημείο της επέμβασης, ενώ η διαδικασία επαναλήφθηκε για 3 συνολικά συνεδρίες, λόγω υποτροπής της στένωσης σε χρονικό διάστημα 21 ημερών και με συχνότητα επανάληψης 1 φορά την εβδομάδα (Εικόνα 7). Η, μετά τη διάνοιξη, αγωγή που ακολουθήθηκε ήταν η ίδια με αυτήν του πρώτου περιστατικού. Μετά το πέρας της τελευταίας συνεδρίας και 14 μήνες αργότερα, δεν υπήρξε αναφορά υποτροπής, ενώ η γάτα διατρέφεται με μικτή σίτιση.

 

Εικόνα 4: Ενδιαφέρουσα περίπτωση 2. Διάνοιξη της στένωσης με χρήση ενδοσκοπικού μπαλονιού διαστολής. Πρώτη φάση: Εισαγωγή του μη εκπτυσσόμενου άκρου του μπαλονιού στη στένωση.	Εικόνα 5: Ενδιαφέρουσα περίπτωση 2. Διάνοιξη της στένωσης με χρήση ενδοσκοπικού μπαλονιού διαστολής. Δεύτερη φάση: Εισαγωγή του εκπτυσσόμενου τμήματος του μπαλονιού στη στένωση.	Εικόνα 6: Ενδιαφέρουσα περίπτωση 2. Διάνοιξη της στένωσης με χρήση ενδοσκοπικού μπαλονιού διαστολής. Τρίτη φάση: Πλήρωση του εκπτυσσόμενου τμήματος του μπαλονιού και διαστολή της στένωσης.

 

 

Εικόνα 7: Ενδιαφέρουσα περίπτωση 2. Ενδοσκοπική εικόνα της στένωσης του αυλού του οισοφάγου αμέσως μετά τη διαστολή της με χρήση ενδοσκοπικού μπαλονιού διαστολής. Με τα βέλη σημειώνονται τα χείλη της τραυματικής ρήξης του ινώδους δακτυλίου της στένωσης. Η επέμβαση συνοδεύεται από μικρού βαθμού αιμορραγία.	Εικόνα 8: Ενδιαφέρουσα περίπτωση 3. Πλάγιο ακτινογράφημα του θώρακα. Διακρίνεται η διάταση της πρόσθιας θωρακικής μοίρας του οισοφάγου (ανοικτά βέλη), πριν από το σημείο της στένωσης του αυλού του (κλειστό βέλος).

Ενδιαφέρουσα περίπτωση 3 (ΕΠ3)

Γάτα γένους θηλυκού, στειρωμένη, 13 ετών, φυλής Περσίας, ΣΒ 2,1 kg, προσκομίσθηκε με ιστορικό αναγωγών τόσο στη στερεά όσο και στην μαλακή τροφή, διάρκειας 4 εβδομάδων. Πέντε εβδομάδες πριν από την προσκόμιση είχε χορηγηθεί αγωγή με αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ (Αugmentin f.c tabs 500+125 mg, GlaxoSmithKleine A.B.E.E) (20 mg kg^-1, BID, per os για 1 εβδομάδα) εξαιτίας ενός χρόνιου, διαλείποντος, πυώδους ρινικού εκκρίματος. Σύμφωνα με το ιστορικό, η χορήγηση του σκευάσματος γινόταν μετά από τεμαχισμό του επικαλυμμένου με λεπτό υμένιο δισκίου στο 1/10 με τη χρήση κόφτη φαρμάκων και στεγνή κατάποση. Η κλινική εξέταση αποκάλυψε κακή θρεπτική κατάσταση, με δείκτη σωματικού βάρους 2/9 (ιδανικό σωματικό βάρος 5/9). Τα αποτελέσματα τόσο της γενικής εξέτασης αίματος, όσο και οι βιοχημικές εξετάσεις στον ορό του αίματος κυμαίνονταν μέσα στις φυσιολογικές τιμές αναφοράς, εκτός από μια ήπια αύξηση της συγκέντρωσης της ουρίας (BUN). Οι ορολογικές δοκιμές για την ιογενή λευχαιμία και τον ιό της ανοσοανεπάρκειας της γάτας ήταν αρνητικές (Snap FIV/FelV, Idexx), ενώ η μέτρηση της Τ₄ στον ορό του αίματος ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Τα πλάγια απλά ακτινογραφήματα κατέδειξαν έντονη διάταση της τραχηλικής και θωρακικής μοίρας του οισοφάγου (Εικόνα 8), πλήρωση του στομάχου με αέρα καθώς και έντονη αεροβρίθεια σε όλο το μήκος του εντερικού σωλήνα. Η οισοφαγοσκόπηση διενεργήθηκε με τη χρήση εύκαμπτου βίντεο-ενδοσκοπίου (Pentax EG-1690K, εξωτερική διάμετρος ελεύθερου άκρου 5,4 mm, κανάλι εργασίας 2,00 mm, ωφέλιμο μήκος 1.010 mm). Δεν διαπιστώθηκαν αλλοιώσεις ενεργής οισοφαγίτιδας, ενώ εντοπίσθηκε στένωση του οισοφαγικού αυλού < 1,5 mm (Εικόνα 9). Έγιναν επανειλημμένες προσπάθειες λύσης της στένωσης με τη χρήση μπαλονιών διαστολής χωρίς επιτυχία, ενώ στην τελευταία απόπειρα επήλθε ρήξη του οισοφαγικού τοιχώματος. Ο ιδιοκτήτης αρνήθηκε την επιλογή της χειρουργικής αποκατάστασης του οισοφάγου και της τοποθέτησης γαστρικού καθετήρα σίτισης και διενεργήθηκε ευθανασία.

Εικόνα 9: Ενδιαφέρουσα περίπτωση 3. Ενδοσκοπική εικόνα της στένωσης του αυλού του οισοφάγου. Με το βέλος σημειώνεται το σημείο της στένωσης η οποία λόγω του έντονου βαθμού της δίνει την εικόνα ατρησίας.

 

 

Συζήτηση

H πρόκληση οισοφαγίτιδας μετά από κατάποση φαρμακευτικών ουσιών αποτελεί γνωστή νοσολογική οντότητα στον άνθρωπο, με πάνω από εβδομήντα φαρμακευτικές ουσίες να εμπλέκονται στον αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό, χωρίς όμως να καταγράφεται οισοφαγική στένωση.^7,19 Η κατηγορία των αντιμικροβιακών ουσιών ενοχοποιείται στο 50% των δημοσιευμένων περιστατικών, χωρίς να προϋπάρχει άλλη ανατομική ή λειτουργική ανωμαλία του οισοφάγου. Η πρόσληψη φαρμάκου με στεγνή κατάποση και ειδικότερα λίγη ώρα πριν την κατάκλιση, αποτελεί αυξημένο παράγοντα κινδύνου, καθώς επιτείνεται η πιθανότητα γαστροισοφαγικής παλινδρόμησης, αλλά και λόγω του ότι κατά τη διάρκεια του ύπνου μειώνεται η παραγωγή σιέλου και η συχνότητα κινήσεων κατάποσης.^8,19

  Η συχνότητα εμφάνισης ΦΟ και ΣΟΑ στα ζώα συντροφιάς δεν είναι γνωστή. Υπάρχουν αρκετές δημοσιευμένες αναφορές στη γάτα που ενοχοποιούν τη χρήση οξυτετρακυκλίνης, δοξυκυκλίνης και κλινδαμυκίνης σε αντίθεση με το σκύλο, για τον οποίο δεν υπάρχει καμία βιβλιογραφική επιβεβαίωση.^5,6,8,9,10 Η παρατεταμένη έκθεση του οισοφαγικού βλεννογόνου στη φαρμακευτική ουσία και η άμεση διαβρωτική βλάβη που προκαλείται, αποτελούν τα βασικά αίτια ΦΟ και ΣΟΑ, ενώ αντιθέτως η παρεντερική χορήγηση των ίδιων φαρμακευτικών ουσιών δεν έχει ανάλογο αποτέλεσμα. Η ιστική αντίσταση του οισοφαγικού βλεννογόνου απέναντι στους βλαπτικούς παράγοντες περιορίζει τον κίνδυνο οισοφαγίτιδας. Στην ιστική αντίσταση συμβάλλουν τα διττανθρακικά της οισοφαγικής βλέννας, οι πολλές στιβάδες του οισοφαγικού επιθηλίου, οι ισχυρές μεταξύ των κυττάρων συνδέσεις, τα ενδοκυττάρια λιποειδή, οι γλυκοπρωτεΐνες, η αιματική ροή, οι προσταγλανδίνες και τα προϊόντα μεταβολισμού των λευκοτριενίων.³

  Η υδροχλωρική δοξυκυκλίνη που έχει αδειοδοτηθεί για κτηνιατρική χρήση υπό μορφή χαπιού (Ronaxan, Merial), παράγει ένα όξινο διάλυμα στο ουδέτερο, υπό φυσιολογικές συνθήκες, οισοφαγικό pH, ενώ η ελκογόνος και διαβρωτική δράση της στον οισοφαγικό βλεννογόνο της γάτας έχει τεκμηριωθεί πειραματικά.⁶ Επιπρόσθετα, παρατηρείται τάση συσσώρευσης της δοξυκυκλίνης στη βασική στιβάδα του πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου, αποκαλύπτοντας έναν ακόμη πιθανό βλαπτικό τρόπο δράσης του φαρμάκου.¹⁹ Η κλινδαμυκίνη δεν μεταβάλλει το pH του οισοφάγου και συνεπώς ο μηχανισμός πρόκλησης ΦΟ και ΣΟΑ εξαιτίας της, είναι διαφορετικός.⁷ Σκευάσματα, όπως η κλινδαμυκίνη, με ελάχιστη τοπική ερεθιστική δράση μπορεί να αποτελέσουν πρόβλημα εάν αυξηθεί ο χρόνος παραμονής τους στον οισοφαγικό αυλό και η διάρκεια επαφής τους με τον οισοφαγικό βλεννογόνο. Η φαρμακοτεχνική μορφή (κάψουλα), η «στεγνή» κατάποση, η υποκινητικότητα του οισοφάγου, λόγω συστημικού νοσήματος ή αφυδάτωσης, τη στιγμή της χορήγησης του φαρμάκου αποτελούν σε αυτήν την περίπτωση, τους εμπλεκόμενους στην αιτιοπαθογένεια βλαπτικούς παράγοντες.⁸ Στον άνθρωπο υπάρχουν αναφορές για τη πρόκληση ΦΟ από τη χορήγηση αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος με μηχανισμό ανάλογο με αυτόν της κλινδαμυκίνης. Στη γάτα δεν υπάρχουν ανάλογες βιβλιογραφικές αναφορές.

  Μελέτες αναφέρουν ότι η χορήγηση κάψουλας ή χαπιού σε γάτες με στεγνή κατάποση, οδήγησε στην ενσφήνωσή τους στην τραχηλική μοίρα του οισοφάγου (88%) ή στον στοματοφάρυγγα (8%) για χρονικό διάστημα από 30-240 δευτερόλεπτα.²⁰ Σε άλλη μελέτη, πάνω από το 50% των φαρμάκων υπό μορφή κάψουλας που χορηγήθηκαν σε υγιείς γάτες εγκλωβίστηκαν στην πρόσθια θωρακική μοίρα του οισοφάγου.⁹ Δημοσιευμένη συγκριτική μελέτη αποδεικνύει ότι η χορήγηση κάψουλας/ ταμπλέτας με τη βοήθεια εμβόλου χορήγησης φαρμάκων και εμποτισμό με αρωματισμένο υγρό (FlavoRx Pill Glide, FLAVORx, Columbia, Md.) ή κεράσματος με υποδοχή για τη χορήγηση φαρμάκων (Greenies Pill Pockets, Nutro Products, Franklin, Tenn.) διασφάλισαν μέσο χρόνο διέλευσης από τον οισοφάγο μικρότερο των 60 δευτερολέπτων.⁴ Τα ευρήματα και στα τρία περιστατικά που περιγράφονται (λήψη φαρμακευτικής ουσίας με στεγνή κατάποση, κλινική εκδήλωση των συμπτωμάτων 3-16 ημέρες αργότερα, σημείο της στένωσης) συμφωνούν με αυτά της βιβλιογραφίας.

  Στην ΕΠ2, δεν θα πρέπει να παραβλέψουμε ότι διενεργήθηκε βραχύχρονη γενική αναισθησία για τη χειρουργική διάνοιξη και τον καθαρισμό του αποστήματος. Σε μια εργασία, η χρήση λαρυγγικής μάσκας σε 40 γάτες, ηλικίας 12-15 εβδομάδων στις οποίες η εισαγωγή και η διατήρηση στην αναισθησία έγινε με ισοφλουράνιο, οδήγησε σε ΓΟΠ στο 50% των γατών, ενώ η χρήση ενδοτραχειακού σωλήνα στο 22% αυτών.²¹ Παρότι η αναισθητική διαδικασία ήταν σύντομη, η διατήρηση έγινε με αναισθητική μάσκα και δεν διενεργήθηκαν ενδοκοιλιακοί χειρισμοί, δεν μπορεί να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο να συνέβαλλε και αυτός ο παράγοντας στην πρόκληση οισοφαγίτιδας και στένωσης. Συνήθως η αποδιδόμενη σε ΓΟΠ οισοφαγίτιδα και η επακόλουθη στένωση, αφορά στη θωρακική μοίρα του οισοφάγου 5-10 εκατοστά προσθίως του οπίσθιου οισοφαγικού σφιγκτήρα,³ ενώ στην ΕΠ2 η στένωση στην πρόσθια θωρακική μοίρα του οισοφάγου, στη βάση της καρδιάς, συνάδει περισσότερο με ΦΟ και ΣΟΑ από την χορήγηση κλινδαμυκίνης.

  Στην ΕΠ3 σύμφωνα με το ιστορικό, η έναρξη των αναγωγών ακολούθησε τη λήψη αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος με τη μορφή ενός, επικαλυμμένου με λεπτό υμένιο δισκίου για χρήση στον άνθρωπο. Η επικάλυψη των δισκίων εξυπηρετεί την προστασία του φαρμάκου μέχρι αυτό να φτάσει στην περιοχή απορρόφησής του στον εντερικό σωλήνα, προστατεύει τους ιστούς από την πιθανή ερεθιστική δράση των φαρμάκων, ενώ ταυτόχρονα ρυθμίζει την αποδέσμευση του φαρμάκου.^19,22 Ο τεμαχισμός του δισκίου, η χρησιμοποίηση σκευάσματος για ανθρώπινη χρήση, σε συνδυασμό με τη λήψη του φαρμάκου με στεγνή κατάποση εικάζεται ότι αποτέλεσαν τα αίτια πρόκλησης ΦΟ και ΣΟΑ στην ΕΠ3. Να σημειωθεί η παρουσία χρόνιου υποτροπιάζοντος ρινικού εκκρίματος στην ΕΠ3, που θα μπορούσε να αποτελεί κλινική εκδήλωση λοίμωξης από καλυκοϊό, χωρίς αυτό όμως να έχει επιβεβαιωθεί εργαστηριακά. Υπάρχουν αναφορές ελκωτικής οισοφαγίτιδας από καλυκοϊό στη γάτα,³ σε αυτήν όμως την περίπτωση συνήθως συνυπάρχουν ελκωτική γλωσσίτιδα/στοματίτιδα, διάχυτη εντόπιση των αλλοιώσεων στον οισοφάγο και βαρύτερη κλινική συμπτωματολογία, γεγονότα που δεν επιβεβαιώνονται στην ΕΠ3.

  Στον άνθρωπο αναφέρεται συσχετισμός μεταξύ της μεγάλης ηλικίας και του κινδύνου κατακράτησης φαρμάκου στον οισοφάγο¹⁹. Δεν προκύπτει παρόμοιος συσχετισμός στη γάτα, τόσο από τη παρούσα μελέτη όσο και από τη βιβλιογραφία.^10,12,18

  Τα απλά πλάγια ακτινογραφήματα σπάνια αποκαλύπτουν το σημείο της στένωσης, ειδικότερα σε περιπτώσεις πολλαπλών στενώσεων,¹³ με αποτέλεσμα η βαριούχος οισοφαγογραφία και η ενδοσκόπηση να είναι απαραίτητες για την επιβεβαίωση της διάγνωσης.¹⁶ Στην ΕΠ1 το σημείο της στένωσης εντοπίστηκε μετά από χορήγηση σκιαγραφικού, στην ΕΠ2 το πλάγιο ακτινογράφημα ήταν φυσιολογικό, ενώ στην ΕΠ3 το πλάγιο ακτινογράφημα ήταν εμμέσως διαγνωστικό, αποκαλύπτοντας τη διάταση του οισοφάγου κεφαλικά του σημείου της στένωσης. Επιβεβαιώνεται συνεπώς η αναγκαιότητα συνδυαστικής χρήσης των απεικονιστικών τεχνικών ώστε να διασφαλιστεί η διάγνωση.

  Η λύση της οισοφαγικής στένωσης επιτυγχάνεται με χειρουργική επέμβαση, χρήση κηρίων διαστολής, μπαλονιών διαστολής, χρήση του ελεύθερου άκρου του ενδοσκοπίου και τοποθέτηση αυτοεκπτυσσόμενων ενδοπροσθέσεων (stent).^2,3,5,9,10 Η αποκατάσταση της στένωσης με τη χρήση μπαλονιών διαστολής αποτελεί τη μέθοδο εκλογής, καθώς οι δυνάμεις που ασκούνται πιέζουν τον οισοφαγικό αυλό ακτινικά και όχι κατά μήκος, ελαχιστο- ποιώντας τις πιθανότητες ρήξης του οισοφαγικού τοιχώματος. Οι πιθανές επιπλοκές κατά τη διάνοιξη περιλαμβάνουν την οισοφαγική ρήξη (κυρίως στις γάτες), τον ήπιο τραυματισμό των ιστών και την αιμορραγία του οισοφαγικού τοιχώματος.^15,16 Στη παρούσα μελέτη η μέθοδος εκλογής ήταν η χρήση μπαλονιών διαστολής. Παρόλα αυτά στην ΕΠ3 επήλθε ρήξη του οισοφάγου.

  Ο αριθμός των συνεδριών διαστολής ποικίλλει και εξαρτάται από τη διάμετρο της αρχικής στένωσης, την “επιθετικότητα” των χειρισμών για διαστολή, την ιστική ανταπόκριση του ασθενούς ζώου και τη χρονιότητα της στένωσης.¹⁶ Στις ΕΠ1, ΕΠ2 απαιτήθηκαν 12 και 3 συνεδρίες αντίστοιχα, ενώ ο μέσος όρος των απαιτούμενων συνεδριών στη γάτα κυμαίνεται από 4-6.¹⁰ Πιθανόν η διενέργεια μεγαλύτερου αριθμού συνεδριών από αυτόν που έχει αναφερθεί βιβλιογραφικά ως μέγιστος αριθμός (8-11 συνεδρίες)^4,8,9,16 θα πρέπει να αποτελεί μέθοδο εκλογής, σε απουσία εναλλακτικών μεθόδων, όπως η τοποθέτηση stent.

  Συμπερασματικά ο κίνδυνος ΦΟ και ΣΟΑ στις γάτες θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη από τον κλινικό κτηνίατρο και να μην υποτιμάται. Η χορήγηση οποιασδήποτε φαρμακευτικής ουσίας υπό μορφή κάψουλας ή ταμπλέτας θα πρέπει να ακολουθείται από τη χορήγηση φαγητού ή 5-6 ml νερού.²⁰ Οι οδηγίες αυτές θα πρέπει να επεκταθούν σε όλες τις κατηγορίες φαρμακευτικών ουσιών, που χορηγούνται από το στόμα σε στερεή μορφή στη γάτα, αναλογιζόμενοι το ευρύ φάσμα των φαρμάκων που σχετίζονται με ΦΟ στον άνθρωπο.

Βιβλιογραφία

1. Burk RL, Zawie DA, Garvey MS. Ballon catheter dilation of intramural esophageal strictures in the dog and cat: a description of the procedure and a report of six cases. Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1987:241- 247.

2. Tams TR. Diseases of the esophagus. In: Handbook of Small Animal Gastroenterology. 2nd ed. Elsevier Science Saunders: Missouri, 2003, pp.118-158.

3. Ράλλης ΤΑ. Νοσήματα του οισοφάγου. Γαστρεντερολογία του σκύλου και της γάτας, 2η εκδ. University Studio Press: Θεσσαλονίκη, 2006, σελ.79-106.

4. Little SE. Diseases of the Esophagus. In: The Cat .Clinical Medicine and Management, Elsevier Saunders, St.Louis, Missouri, 2012, pp.443-446.

5. Adamama-Moraitou KK, Rallis TS, Prassinos NN, Galatos AD. Benign esophageal stricture in the dog and cat: a retrospective study of 20 cases. Can J Vet Res 2002, 66:55-59.

6. Carlborg B, Densert O. Esophageal lesions caused by orally administered drugs - an experimental study in the cat. Eur Surg Res 1980, 12:270-282.

7. Jaspersen D. Drug-induced oesophageal disorders: pathogenesis, incidence, prevention and management. Drug Saf 2000, 22:237-249.

8. Beatty JA, Swift N, Foster DJ, Barrs VR. Suspected clindamycinassociated oesophageal injury in cats: five cases. J Feline Med Surg 2006, 8:412-419.

9. German AJ, Cannon MJ, Dye C, Booth MJ, Pearson GR, Reay CA, Gruffydd-Jones TJ. Oesophageal strictures in cats associated with doxycycline therapy. J Feline Med Surg 2005, 7:33-41.

10. McGrotty Y, Knottenbelt C. Oesophageal stricture in a cat due to oral administration of tetracycline. J Small Anim Pract 2002, 43:221-223.

11. Glanemann B, Hildebrandt N, Schneider MA, Moritz A, Neiger R. Recurrent single oesophageal stricture treated with self-expanding stent in a cat. J Feline Med Surg 2008, 10:505-509.

12. Melendez L, Twedt D, Wright M. Suspected doxycyclin-induced esophagitis with esophageal stricture formation in three cats. Feline Practice 2000, 28:10-12.

13. Zawie DA. Esophageal strictures. In: Current Veterinary Therapy X. Small Animal Practice. Kirk RW, Bonagura JD eds. WB Saunders: Philadelphia, 1989, pp.904-906.

14. Weyrauch EA, Willard MD. Esophagitis and benign esophageal strictures. Compend Contin Educ Pract Vet 1998; 20:203-211.

15. Willard MD, Weyrauch EA. Esophagitis. In Current Veterinary Therapy XIII. Small Animal Practice. Kirk RW, Bonagura JD eds, WB Saunders: Philadelphia, 2000, pp.607-610.

16. Harai BH, Johnson SE, Sherding RG. Endoscopically guided balloon dilatation of benign esophageal strictures in 6 cats and 7 dogs. J Vet Intern Med 1995, 9:332-335.

17. Bisset SA, Davis J, Subler K, Degernes LA. Risk factors and outcome of bougienage for treatment of benign esophageal strictures in dogs and cats: 28 cases (1995-2004). J Am Vet Med Assoc 2009, 235:844-850.

18. Leib MS, Dinnel H, Ward DL, Reimer ME, Towell TL, Monroe WE. Endoscopic balloon dilatation of benign esophageal strictures in dogs and cats. J Vet Intern Med 2001, 15:547-552.

19. Kikendall JW, Friedman AC, Oyewole MA, Fleischer D, Johnson LF. Pill-Induced Esophageal Injury-Case reports and Review of the medical literature. Digestive Diseases and Sciences, 1983, 28:174-182.

20. Westfall DS, Twedt D, Steyn PF, Oberhauser EB, VanCleave JW. Evaluation of esophageal transit of tablets and capsules in 30 cats. J Vet Intern Med 2001, 15:467-470.

21. Sideri AI, Galatos AD, Kazakos GM, Gouletsou PG. Gastro-oesophageal reflux during anaesthesia in the kitten: comparison between use of a laryngeal mask airway or an endotracheal tube. Vet Anaesth Analg 2009, 36:547-554.

22. Channer KS, Virjee JP. The effect of size and shape of tablets on their esophageal transit. J Clin Pharmacol 1986, 26:141-146.

 

Υπεύθυνη αλληλογραφίας:
Βασιλική Σταθοπούλου
Πλακεντία Κτηνιατρική Kλινική
Αλ. Παναγούλη 31 & Βοιωτίας 1-3
153 43 Αγ. Παρασκευή
Τηλ: 210 6082308-9
Fax: 210 6082343
e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.