Giulia Polidoro κτηνίατρος, Βιργινία Παπαγεωργίου κτηνίατρος, Εμμανουέλα Σακκαδάκη κτηνίατρος,
Ελισάβετ Παναγοπούλου κτηνίατρος
Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Α.Π.Θ., Θεσσαλονίκη
MeSH keywords:
aspiration pneumonia, dog, gastroesophageal reflux
Περίληψη
Ο στόχος της παρούσας μελέτης ήταν να εκτιμήσει κατά πόσον οι σκύλοι βραχυκεφαλικών φυλών εμφανίζουν προδιάθεση για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας. Το σύνδρομο του ανώτερου αναπνευστικού των βραχυκεφαλικών φυλών είναι μια συχνή παθολογική κατάσταση που παρουσιάζουν σκύλοι με συγκεκριμένες ανατομικές ανωμαλίες του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος. Ειδικότερα, οι βραχυκεφαλικές φυλές μπορεί να εμφανίζουν στενούς μυκτήρες, υποπλαστική τραχεία και άλλες δευτερογενείς μεταβολές όπως εκστροφή των λαρυγγικών κοιλιών, πλεονάζοντες στοματοφαρυγγικούς μαλακούς ιστούς και παράλυση του λάρυγγα. Αυτές οι ιδιαιτερότητες αυξάνουν την αρνητική ενδοθωρακική πίεση και μπορούν να προδιαθέσουν σε ΓΟΠ, οποία μπορεί να οδηγήσει σε οισοφαγίτιδα, στένωση του οισοφάγου και εισροφητική βρογχοπνευμονία. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας πολλοί παράγοντες όπως τα αναισθητικά φάρμακα ή η θέση κατάκλισης μπορούν να αυξήσουν την πιθανότητα εμφάνισης ΓΟΠ. Τα δεδομένα βρέθηκαν από τις βάσεις δεδομένων της Εθνικής Ιατρικής Βιβλιοθήκης των Η.Π.Α. (PubMed) και Mendeley. Αξιολογήθηκαν όλα τα διαθέσιμα δεδομένα και μόνο δημοσιευμένα άρθρα που ήταν σχετικά με το θέμα και πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη συλλέχθηκαν για ανάλυση. Η πλειονότητα των 310 εργασιών αναφερόταν σε ΓΟΠ κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας στα ζώα συντροφιάς. Ορισμένες από αυτές αναφέρθηκαν στο φαινόμενο αυτό όσον αφορά τον πληθυσμό των σκύλων, ωστόσο μόνο δύο πρόσφατα δημοσιευμένες εργασίες περιέλαβαν τον υποπληθυσμό των βραχυκεφαλικών φυλών. Με βάση τις δύο αυτές μελέτες, οι σκύλοι των βραχυκεφαλικών φυλών (συμπτωματικοί ή ασυμπτωματικοί) δεν έδειξαν μεγαλύτερη προδιάθεση για ΓΟΠ κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας συγκριτικά με μη βραχυκεφαλικές φυλές. Η προδιάθεση για ΓΟΠ είναι ένα θέμα που έχει προσελκύσει το ενδιαφέρον για περαιτέρω έρευνες τα τελευταία έτη. Η παρούσα συστηματική ανάλυση υποδεικνύει ότι, στην πράξη δεν υπάρχουν αρκετές αποδείξεις ώστε να τεκμηριωθεί αυξημένη προδιάθεση για ΓΟΠ σε σκύλους των βραχυκεφαλικών φυλών σε σύγκριση με σκύλους μη βραχυκεφαλικών φυλών, καθώς πιο στοχευμένες μελέτες και μεγαλύτερος πληθυσμός ζώων θα πρέπει να αξιολογηθούν ώστε να υποστηρίξουν αυτό το συμπέρασμα.
Επιστημονικά δεδομένα
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) αποτελεί συχνή επιπλοκή κατά τη διάρκεια αναισθητικών χειρισμών, εξαιτίας της μείωσης του τόνου του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ) που προκαλείται από τα αναισθητικά φάρμακα. Η παρουσία του παλινδρομούντος γαστρικού περιεχομένου (όξινο περιεχόμενο), ή μείγματος γαστρικού και δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου (μη όξινο), στον αυλό του οισοφάγου μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή οισοφαγίτιδα, στένωση του οισοφάγου και εισροφητική βρογχοπνευμονία (Grimm et al. 2015). Μελέτες που έγιναν σε μεικτό πληθυσμό σκύλων υπό γενική αναισθησία έδειξαν ότι η συχνότητα εμφάνισης της ΓΟΠ μπορεί να κυμαίνεται από 4,8% (Anagnostou et al. 2009) έως 55% (Wilson et al. 2005) αναλόγως την ηλικία, το μέγεθος του ζώου (Anagnostou et al. 2017), τη θέση κατάκλισης κατά τη διάρκεια της επέμβασης, τον τύπο της επέμβασης (Galatos & Raptopoulos 1995) και τα φάρμακα που χορηγήθηκαν κατά την προαναισθητική αγωγή (Galatos & Raptopoulos 1995, Wilson et al. 2005), την εγκατάσταση (Raptopoulos & Galatos 1997) και τη διατήρηση (Wilson et al. 2006) της γενικής αναισθησίας. Είναι γνωστό ότι οι σκύλοι βραχυκεφαλικών φυλών, εξαιτίας του συνδρόμου του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος, δείχνουν αυξημένη προδιάθεση σε κήλη του οισοφαγικού τρήματος και ΓΟΠ εξαιτίας της έντονης προσπάθειας για εισπνοή, που προκαλεί υπερβολικά χα- μηλή αρνητική ενδοθωρακική πίεση και κατά συνέπεια μετατόπιση προς τα εμπρός των πεπτικών δομών ή του περιεχομένου τους (Lecoindre & Richard 2004). Εξαιτίας αυτών των μεταβολών στο αναπνευστικό σύστημα των βραχυκεφαλικών φυλών, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να τεκμηριωθεί κατά πόσο υπάρχει αυξημένη προδιάθεση για ΓΟΠ κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, ώστε να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα πρόληψης.
Μέθοδοι
Οι βάσεις δεδομένων της Εθνικής Ιατρικής Βιβλιοθήκης των Η.Π.Α. (PubMed) και η βάση δεδομένων Mendeley χρησιμοποιήθηκαν ως πηγές για τη συστηματική ανασκόπηση όλων των σχετικών δημοσιεύσεων ΓΟΠ σε σκύλους βραχυκεφαλικών φυλών υπό γενική αναισθη- σία. Για τους σκοπούς της παρούσας μελέτης οι ακόλουθες φράσεις (λέξεις-κλειδιά) χρησιμοποιήθηκαν κατά την αναζήτηση: gastroesophageal reflux in dogs during anesthesia, gastroesophageal reflux in brachycephalic dogs, gastroesophageal reflux and brachycephalic airway obstructive syndrome, gastroesophageal reflux and upper airway obstruction in dogs, gastroesophageal reflux in brachycephalic dogs during anesthesia. Εξαιτίας της έλλειψης γνώσης συγκεκριμένου λογισμικού, κρίθηκε απαραίτητο να ελεγχθούν τα αποτελέσματα από όλα τα μέλη της ομάδας. Ο αριθμός των δημοσιεύσεων που βρέθηκαν στις βάσεις δεδομένων που αναφέρθηκαν συνοψίζεται στον Πίνακα 1. Οι μελέτες που συμπεριλήφθηκαν σε αυτή την ανασκόπηση έπρεπε να πληρούν ορισμένα κριτήρια: αρχικά ο πληθυσμός των σκύλων έπρεπε να ανήκει σε βραχυκεφαλικές φυλές, κατά δεύτερον έπρεπε να έχει διερευνηθεί η εμφάνιση ΓΟΠ κατά τη διάρκεια γενικής αναισθησίας. Οι μελέτες για ΓΟΠ σε περιστατικά βραχυκεφαλικών φυλών που δεν υποβλήθηκαν σε γενική αναισθησία αποκλείστηκαν από την παρούσα ανασκόπηση.
Αποτελέσματα
Κατόπιν διερεύνησης της βάσης δεδομένων, βρέθηκαν συνολικά 310 δημοσιευμένες εργασίες. Οι εργασίες που εμφανίζονταν δύο φορές και οι εργασίες που δεν ήταν σχετικές αφαιρέθηκαν και τελικά χρησιμοποιήθηκαν μόνο δύο άρθρα που πληρούσαν τα κριτήρια ένταξης (Εικόνα 1). Και οι δύο εργασίες είναι τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες με ομάδα μαρτύρων και έχουν δημοσιευτεί πρόσφατα. Η πρώτη δημοσιεύτηκε τον Ιαν/Φεβρ 2017 στο Journal of the American Animal Hospital Association, από τους Shaver et al. και η δεύτερη τον Ιανουάριο του 2017 στο Veterinary Anesthesia and Analgesia, από τους Anagnostou et al.
Εικόνα 1:
Διάγραμμα ροής της συστηματικής ανασκόπησης
Ο στόχος της πρώτης μελέτης (Shaver et al. 2017) ήταν η διερεύνηση του συνδρόμου των βραχυκεφαλικών φυλών ως παράγοντα προδιάθεσης για ΓΟΠ κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας. Αξιολογούσε και σύγκρινε την συχνότητα εμφάνισης της ΓΟΠ (όξινου και βασικού περιεχομένου), τη διάρκεια και την εκδήλωση της ΓΟΠ σε δύο ομάδες σκύλων. Η Ομάδα 1 (περιστατικά) αποτελούνταν από 20 σκύλους με επιβεβαιωμένο σύνδρομο βραχυκεφαλικών φυλών, που προσκομίστηκαν για χειρουργική αποκατάσταση του παθολογικού αυτού συνδρόμου, στην οποία αποδόθηκε «βαθμός βραχυκεφαλικού συνδρόμου», ενώ η Ομάδα 2 (μάρτυρες) περιλάμβανε 20 σκύλους μη βραχυκεφαλικής φυλής χωρίς μερική απόφραξη του ανώτερου αναπνευστικού, με βάση το ιστορικό και την κλινική εξέταση, που υποβλήθηκαν σε άλλου είδους προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση. Τα κριτήρια αποκλεισμού περιλάμβαναν το αν έγινε διάνοιξη του θώρακα ή της κοιλιακής κοιλότητας κατά τη διάρκεια της επέμβασης, αν βρέθηκε μαστοκύττωμα (στο ιστορικό ή υπάρχον), αν υπήρχε σοβαρή οργανική δυσλειτουργία ή αν προηγήθηκε χορήγηση στεροειδών ή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, προκινητικών ή φαρμάκων που τροποποιούν το pH του στομάχου. Όλοι οι σκύλοι που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη αυτή έλαβαν το ίδιο τυποποιημένο αναισθητικό πρωτόκολλο με μιδαζολάμη (0,1 mg kg-1), υδρομορφόνη (0,2 mg kg-1) και ατροπίνη (0,02 mg kg-1) IM ως προνάρκωση, η εγκατάσταση της αναισθησίας έγινε με προποφόλη (5-7 mg kg-1 IV) και η διατήρηση με ισοφλουράνιο σε 100% οξυγόνο κατόπιν διασωλήνωσης. Καταγράφηκαν τα επεισόδια ΓΟΠ με συνεχή έλεγχο του οισοφαγικού pH, κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, μέσω αισθητήρα που τοποθετήθηκε κοντά στον ΚΟΣ. Τα δεδομένα συγκρίθηκαν μεταξύ των ομάδων με το Student’s t test για παραμετρικά δεδομένα και με το Mann-Whitney U test για μη παραμετρικά δεδομένα. Εντοπίστηκε ΓΟΠ στους 20/40 (50%) σκύλους, 12/20 (60%) στην ομάδα των περιστατικών και 8/20 (40%) στην ομάδα των μαρτύρων. Όξινου περιεχομένου ΓΟΠ βρέθηκε σε 12/40 σκύλους (8 βραχυκεφαλικούς, 4 μάρτυρες), βασική ΓΟΠ σε 6/40 σκύλους (3 βραχυκεφαλικούς, 3 μάρτυρες) και όξινου και βασικού περιεχομένου ΓΟΠ σε 2/40 σκύλους (1 βραχυκεφαλικό, 1 μάρτυρα). Βρέθηκε μη σημαντική διαφορά μεταξύ του ποσοστού των βραχυκεφαλικών και των σκύλων μαρτύρων που είχαν όξινου (p=0,32), βασικού περιεχομένου (p=1,0) ή οποιουδήποτε είδους ΓΟΠ (p=0,34). Η διάρκεια κάθε είδους ΓΟΠ σε σκύλους βραχυκεφαλικών φυλών είχε στατιστικώς μη σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων των περιστατικών (διάμεσος 47,5 min, εύρος 3-195) και των μαρτύρων (διάμεσος 32,5 min, εύρος 5-150) (p=0,18). Η έναρξη της ΓΟΠ παρουσίασε στατιστικώς μη σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων των περιστατικών (διάμεσος 10 min, εύρος 5-125) και των μαρτύρων (διάμεσος 12,5 min, εύρος 5-125) (p=0,6). Οι συγγραφείς διευκρινίζουν ότι, με βάση post-hoc ανάλυση ισχύος, απαιτείται δείγμα τουλάχιστον 97 σκύλων για να ανιχνευθεί διαφορά μεταξύ των ομάδων των περιστατικών και των μαρτύρων με κάθε είδους ΓΟΠ.
Η δεύτερη μελέτη (Anagnostou et al. 2017) αφορούσε στη σύγκριση της συχνότητας της ΓΟΠ μεταξύ μεγαλόσωμων φυλών σκύλων με βαθύ θώρακα και μικρόσωμων φυλών με βαρελοειδή θώρακα, όπως είναι οι βραχυκεφαλικές φυλές. Οι σκύλοι όλων των φυλών τοποθετήθηκαν σε στερνική κατάκλιση για επέμβαση στη σπονδυλική στήλη υπό γενική αναισθησία. Ο συνολικός αριθμός σκύλων που εξετάστηκαν ήταν 45, από τους οποίους 26 ήταν μεγαλόσωμης φυλής με βαθύ θώρακα και 19 ήταν μικρόσωμης φυλής με βαρελοειδή θώρακα. Τοποθετήθηκε αισθητήρας μέτρησης στον οισοφάγο ώστε να ανιχνευθεί πιθανή ΓΟΠ και να ελέγχεται το pH του περιεχομένου που παλινδρομεί. Το αναισθητικό πρωτόκολλο περιλάμβανε την ενδομυϊκή χορήγηση ακετυλοπρομαζίνης και πεθιδίνης ως προαναισθητική αγωγή, νατριούχο θειοπεντόνη για την εισαγωγή και αλοθάνιο σε οξυγόνο για τη διατήρηση της αναισθησίας. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι υπήρξε σημαντικά υψηλότερη συχνότητα ΓΟΠ (p=0,032) σε σκύλους μεγαλόσωμων φυλών με βαθύ θώρακα. Κανένας από τους σκύλους μικρόσωμων φυλών με βαρελοειδή θώρακα, σε αντίθεση με 6 σκύλους μεγαλόσωμων φυλών με βαθύ θώρακα εμφάνισαν ΓΟΠ μια ώρα μετά την εγκατάσταση της αναισθησίας. Οι συγγραφείς τόνισαν ότι οι σκύλοι βραχυκεφαλικής φυλής εμφανίζονται σε μεγάλο αριθμό στην ομάδα των μικρόσωμων σκύλων με βαρελοειδή θώρακα και κανένας από αυτούς τους σκύλους δεν εμφάνισε ΓΟΠ σε αυτή τη μελέτη. Το γεγονός αυτό αποτελεί ένδειξη ότι οι σκύλοι βραχυκεφαλικών φυλών δεν παρουσιάζουν μεγαλύτερη προδιάθεση για ΓΟΠ συγκριτικά με σκύλους άλλων φυλών, καθώς αυτό θα αύξανε τη συχνότητα εμφάνισης της ΓΟΠ.
Συζήτηση
Με βάση και τις δύο μελέτες, η ΓΟΠ είναι μια κοινή παθολογική κατάσταση στο σκύλο κατά τη διάρκεια γενικής αναισθησίας και φαίνεται ότι οι βραχυκεφαλικές φυλές δεν εμφανίζουν μεγαλύτερη προδιάθεση για ΓΟΠ συγκριτικά με τις μη βραχυκεφαλικές φυλές. Ωστόσο, στην πρώτη μελέτη, όπως αποδείχτηκε από την post-hoc ανάλυση ισχύος, το μέγεθος δείγματος που συμπεριλήφθηκε ήταν μικρό, ενώ ένα δείγμα τουλάχιστον 97 ζώων θα ήταν απαραίτητο ώστε να τεκμηριώσει διαφορά μεταξύ σκύλων με σύνδρομο βραχυκεφαλικών φυλών και σκύλων μαρτύρων. Επιπλέον, η μελέτη αυτή δεν λαμβάνει υπόψη τη θέση κατάκλισης του ασθενούς κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, που μπορεί να παίξει σημαντικό ρόλο. Η δεύτερη μελέτη δεν διαφοροποιεί τους σκύλους των βραχυκεφαλικών φυλών με συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό σύστημα από τους ασυμπτωματικούς και συγκρίνει τη συχνότητα εμφάνισης της ΓΟΠ μόνο σε στερνική κατάκλιση. Ένας ακόμη περιορισμός της μελέτης αυτής είναι ότι η διάρκεια της γενικής αναισθησίας ήταν διαφορετική μεταξύ των δύο ομάδων που εξετάστηκαν, ωστόσο σύμφωνα με τους συγγραφείς, αυτό δεν αποτελεί παράγοντα που θα μπορούσε να επηρεάσει τα αποτελέσματα της μελέτης, καθώς ΓΟΠ εμφανίστηκε εντός της πρώτης ώρας από την εγκατάσταση της αναισθησίας.
Συμπεράσματα
Είναι γενικά αποδεκτό ότι η ΓΟΠ εμφανίζεται συχνά στο σκύλο κατά τη διάρκεια γενικής αναισθησίας. Ένας μεγάλος αριθμός από παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της παθολογικής αυτής κατάστασης, όπως η ηλικία του περιστατικού, η θέση κατάκλισης κατά τη διάρκεια της επέμβασης, το είδος της χειρουργικής επέμβασης, το αναισθητικό πρωτόκολλο και η διάρκεια της αναισθησίας. Εξακολουθεί να μην έχει αποσαφηνιστεί αν οι ανατομικές ιδιαιτερότητες του αναπνευστικού συστήματος των βραχυκεφαλικών φυλών μπορούν να προδιαθέσουν σε ΓΟΠ. Κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών η συχνότητα εμφάνισης της ΓΟΠ σε βραχυκεφαλικές φυλές σκύλων αποτελεί αντικείμενο έρευνας, ωστόσο η σχετική βιβλιογραφία για το θέμα αυτό είναι ελάχιστη. Με βάση τις δύο πρόσφατες αυτές μελέτες (Shaver et al. 2017, Anagnostou et al. 2017), οι σκύλοι βραχυκεφαλικών φυλών δεν εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα προδιάθεσης για ΓΟΠ κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, ωστόσο περαιτέρω πιο στοχευμένες μελέτες είναι απαραίτητες για πιο τεκμηριωμένα αποτελέσματα. Οι επόμενες μελέτες θα πρέπει να εξετάσουν μεγαλύτερο πληθυσμό σκύλων, να συμπεριλάβουν και άλλες θέσεις κατάκλισης κατά τη διάρκεια των χειρουργικών επεμβάσεων ή άλλους παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν το αποτέλεσμα, και να διαφοροποιήσουν τους συμπτωματικούς σκύλους βραχυκε- φαλικής φυλής με σύνδρομο του ανώτερου αναπνευστικού (με μερική απόφραξη του ανώτερου αναπνευστικού) από τους ασυμπτωματικούς.
Σύγκρουση συμφερόντων
Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.
Βιβλιογραφία
- Anagnostou T, Savvas I, Kazakos G, Ververidis H, Haritopoulou M, Rallis T, Raptopoulos D (2009) Effect of endogenous progesterone and oestradiol-17beta on the incidence of gastro-oesophageal reflux and on the barrier pressure during general anaesthesia in the female dog. Vet Anaesth Analg 36, 308-318.
- Anagnostou T, Kazakos G, Savvas I, Kostakis C, Papadopoulou P (2017) Gastro-oesophageal reflux in large-sized, deep-chested versus small- sized, barrel-chested dogs undergoing spinal surgery in sternal recumbency. Vet Anaesth Analg 44, 35-41.
- Boesch R, Shad P, Vaynblat M, Marcus M, Pagala M, Narwal S, Kazachkov M (2005) Relationship Between Upper Airway Obstruction and Gastroesophageal Reflux in a Dog Model. J Invest Surg 18, 241-245.
- Galatos AD, Raptopoulos D (1995) Gastro-oesophageal reflux during anaesthesia in the dog: the effect of preoperative fasting and premedication. Vet Rec 137, 479-483.
- Galatos AD, Raptopoulos D (1995) Gastro-oesophageal reflux during anaesthesia in the dog: the effect of age, positioning and type of surgical procedure. Vet Rec 137, 513-516.
- Grimm K, Lamont L, Tarquilli W, Greene S, Robertson S (2015) Gastroesophageal reflux. In: Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia and Analgesia (5th edn). Wiley Blackwell, Ames, IA, USA. pp. 659–662.
- Lecoindre P, Richard S (2004) Digestive disorders associated with the chronic obstructive respiratory syndrome of brachycephalic dogs: 30 cases (1999-2001). Revue Méd. Vét 155, 141-146.
- Raptopoulos D, Galatos AD (1997) Gastro-oesophageal reflux during anaesthesia induced with either thiopentone or propofol in the dog. Anaesth Analg 24, 20-22.
- Rodríguez C, Beristain- Ruiz D, Rivera- Barreno R, Díaz G, Uson- Casaús J, Herrera R, Pérez- Merino E (2014) Gastroesophageal reflux in anesthetized dogs: a review. Rev Colom Cienc Pecua 28, 144-155.
- Shaver S, Barbur L, Jimenez D, Brainard B, Cornell K, Radlinsky M, Schmiedt C (2017) Evaluation of Gastroesophageal Reflux in Anesthetized Dogs with Brachycephalic Syndrome. J Am Anim Hosp Assoc 53, 24-31.
- Wilson DV, Boruta DT, Evans AT (2006) Influence of halothane, isoflurane, and sevoflurane on gastroesophageal reflux during anesthesia in dogs. Am J Vet Res 67, 1821-1825.
- Wilson DV, Evans AT, Miller R (2005) Effects of preanesthetic administration of morphine on gastroesophageal reflux and regurgitation during anesthesia in dogs. Am J Vet Res 66, 386-390.
Υπεύθυνη αλληλογραφίας:
Giulia Polidoro
e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
