Διάταση στομάχου κατά τη διάρκεια ηρέμησης σε Doberman με ενδορρινική κακοήθη νεοπλασία

---

Ευμορφία Τόττα κτηνίατρος, Κυριακή Παυλίδου κτηνίατρος, PhD, Ιωάννης Σάββας κτηνίατρος, PhD

Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Α.Π.Θ., Θεσσαλονίκη

MeSH keywords:
conscious sedation, dog, gastric dilatation, neoplasms

Περίληψη

Σκύλος 7 ετών, φυλής Doberman pincher προσκομίστηκε για τη δεύτερη προγραμματισμένη συνεδρία χημειοθεραπείας, λόγω ενδορρινικού ακανθοκυτταρικού καρκινώματος. Ο σκύλος υποβλήθηκε σε ηρέμηση με δεξμεδετομιδίνη και βουτορφανόλη, λόγω επιθετικής συμπεριφοράς. Κατά τη διάρκεια της ηρέμησης, ο σκύλος παρουσίασε οξεία διάταση του στομάχου, που επιβεβαιώθηκε ακτινογραφικά. Διενεργήθηκε επείγουσα αποσυμπίεση του στομάχου και μετά τη σταθεροποίηση του ασθενούς, χορήγηση της χημειοθεραπείας. Ο σκύλος ανένηψε ικανοποιητικά.

Εισαγωγή

Η αιφνίδια συγκέντρωση αέρα στο στομάχι μπορεί να οδηγήσει σε οξεία διάταση του στομάχου (ΟΔΣ), συνοδευόμενη ή μη από στροφή του οργάνου. Η στροφή του διατεταμένου στόμαχου έχει περιγραφεί στο σκύλο ως σύνδρομο Οξείας Διάτασης και Στροφής Στομάχου (ΟΔΣΣ) (Monnet 2003). Τα σύνδρομα ΟΔΣ και ΟΔΣΣ αποτελούν απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, καθώς ο διατεταμένος στόμαχος παρεμποδίζει τη φυσιολογική αναπνοή και συμπιέζει την οπίσθια κοίλη φλέβα, οδηγώντας σε υποογκαιμία και κυκλοφορική καταπληξία-σοκ (Tivers & Brockman 2009).

  H αιτιολογία και παθοφυσιολογία της ΟΔΣΣ δεν έχει ακόμη αποσαφηνιστεί πλήρως. Παρόλα αυτά, η διερεύνηση και αποσαφήνιση των παραγόντων που προδιαθέτουν στο νόσημα, θα μπορούσε να συμβάλει στην πρόληψη του. Μέχρι σήμερα, αρκετοί διαιτητικοί, περιβαλλοντικοί και ειδικοί σχετιζόμενοι με τον σκύλο, παράγοντες έχουν ταυτοποιηθεί, οι σημαντικότεροι των οποίων είναι: η προδιάθεση της φυλής – μεγαλόσωμες και γιγαντόσωμες φυλές (Glickman et al. 2000a, Glickman et al. 2000b), τα συστατικά της τροφής (Raghavan et al. 2006) και η πρόσληψη μεγάλης ποσότητας τροφής μία φορά την ημέρα (Glickman et al. 2000b, Raghavan et al. 2004), η μεγάλη ηλικία (Elwood 1998, Theyse et al. 1998), η ύπαρξη συγγενή πρώτου βαθμού με ιστορικό ΟΔΣΣ (Glickman et al., 2000a), η ύπαρξη ξένου σώματος στο στόμαχο (de Battisti et al. 2012), προϋπάρχουσα φλεγμονώδης νόσος του εντέρου (Braun et al. 1996) και ιστορικό σπληνεκτομής (Sartor et al. 2013). Η επιθετικότητα, η φοβική συμπεριφορά (Pipan et al. 2012), καθώς και η αεροφαγία (Elwood 1998) έχουν επίσης συσχετιστεί με αύξηση του κινδύνου εμφάνισης ΟΔΣΣ.

  Η ενδορρινική εντόπιση του ακανθοκυτταρικού καρκινώματος στο σκύλο αποτελεί μία σπάνια μορφή κακοήθειας (1–2% των νεοπλασιών του σκύλου) με μικρή πιθανότητα μετάστασης, αλλά δυσμενή πρόγνωση για την πλήρη υποχώρηση της νεοπλασίας (Withrow et al. 2013, Woodruff et al. 2019).

  Ο σκοπός αυτής της εργασίας είναι η περιγραφή του ιστορικού, της συμπτωματολογίας, των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης, της διάγνωσης, της θεραπείας και της μετέπειτα πορείας ενός σκύλου με ενδορρινικό ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα, που προσκομίστηκε για χορήγηση χημειοθεραπείας και εμφάνισε ΟΔΣ κατά την ηρέμηση.

Περιγραφή

Σκύλος 7 ετών, θηλυκός ακέραιος, φυλής Doberman pincher προσκομίστηκε για τη δεύτερη συνεδρία χημειοθεραπείας, λόγω κακοήθους ενδορρινικής νεοπλασίας. Κατά την κλινική εξέταση, ο σκύλος παρουσίαζε επίσταξη, εξόφθαλμο δεξιού οφθαλμού, παραμόρφωση της δεξιάς πλευράς του προσώπου και διόγκωση του δεξιού υπογνάθιου λεμφογαγγλίου. Τα ευρήματα της κυτταρολογικής εξέτασης δειγμάτων αναρρόφησης με λεπτή βελόνη και ιστοπαθολογικής εξέτασης βιοψιών από τις αλλοιώσεις ήταν συμβατά με ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα της δεξιάς ρινικής κοιλότητας και του περιοφθάλμιου χώρου, με μετάσταση στο δεξιό υπογνάθιο λεμφαδένα. Το χημειοθεραπευτικό πρωτόκολλο περιελάμβανε τη χορήγηση πιροξικάμης (Felden, Pfizer, USA) 0,3 mg kg ^-1 από του στόματος μία φορά ημερησίως και την ενδοφλέβια χορήγηση καρβοπλατίνης (Carboplantin/Ebewe, Pharmanel Pharmaceuticals, Greece) 275 mg m^-2 ενδοφλεβίως (IV) κάθε τρεις εβδομάδες.

  Στην επίσκεψη για τη δεύτερη συνεδρία χημειοθεραπείας, ο σκύλος παρουσίαζε φυσιολογική συνείδηση και ήταν νηστικός για 12 ώρες. To σωματικό του βάρος ήταν 28 kg με δείκτη θρεπτικής κατάστασης 4/9. Η επίσταξη είχε υποχωρήσει κατά το προηγούμενο δεκαήμερο. Η κλινική εξέταση του ζώου ήταν αδύνατη λόγω επιθετικότητας. Διαπιστώθηκε ταχύπνοια και ήπια εισπνευστική δύσπνοια, χωρίς όμως να προκαλούν δυσφορία στο ζώο. Για την κλινική εξέταση και τη χημειοθεραπεία χορηγήθηκε ηρέμηση.

  Υπό συγκράτηση από τον ιδιοκτήτη, χορηγήθηκαν στο σκύλο 180 μg m^-2 δεξμεδετομιδίνης (Dexdomitor, Orion Pharma, Finland) και and 0,1 mg kg^-1 βουτορφανόλης (Dolorex, MSD, Greece) ενδομυϊκώς (IM). Λήφθηκαν δείγματα για γενική εξέταση αίματος. Κατά τη μεταφορά του ζώου στην ογκολογική μονάδα, παρατηρήθηκε διάταση της πρόσθιας κοιλίας. Η ψηλάφηση της κοιλίας υπέδειξε τυμπανισμό, θέτοντας ισχυρή υποψία για ΟΔΣ. Η διάταση επιδεινώθηκε ραγδαία, ο σκύλος έγινε δυσπνοϊκός και μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) για θεραπεία.

  Ενδοφλέβιος καθετήρας 16G (Introcan, Braun, Germany) τοποθετήθηκε στη δεξιά κεφαλική φλέβα και ξεκίνησε χορήγηση υγρών (Lactated Ringer’s, DEMO, Greece) ενδοφλεβίως με ρυθμό 10 ml kg ^-1 h^-1, ώστε να προληφθεί η υποογκαιμία που προκύπτει από το μηχανικό αποκλεισμό των μεγάλων αγγείων, τη μειωμένη φλεβική επιστροφή και την ανακατανομή του όγκου αίματος. Το ζώο προετοιμάστηκε για επείγουσα αποσυμπίεση του στομάχου. Η τοποθέτηση στοματογαστρικού καθετήρα ήταν αδύνατη υπό αυτό το βάθος ηρέμησης του ζώου, επομένως διενεργήθηκε γαστροκέντηση. Το αριστερό πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα του σκύλου κουρεύτηκε και προετοιμάστηκε με χειρουργική αντισηψία. Βελόνα 18G εισήχθη διαμέσου του δέρματος στο στόμαχο, οπισθίως της τελευταίας πλευράς, στο σημείο που η μέγιστη διάταση ήταν αντιληπτή μέσω ψηλάφησης. Επιτεύχθηκε μερική αποσυμπίεση του στομάχου.

  Πραγματοποιήθηκε δεξιά πλάγια ακτινογράφηση της κοιλίας για την αξιολόγηση του γαστρικού περιεχομένου και της παρουσίας στροφής του στομάχου. Τα ακτινογραφικά ευρήματα ήταν συμβατά με αεροβριθή υπερπλήρωση του στομάχου και ύπαρξη γαστρικού περιεχομένου τροφώδους σύστασης, χωρίς ενδείξεις στροφής (Εικόνα 1).

Εικόνα 1. Ακτινογράφημα σε δεξιά πλάγια κατάκλιση του σκύλου με διάταση του στομάχου κατά τη διάρκεια ηρέμησης.
Ο στόμαχος απεικονίζεται διατεταμένος με αέρια. Δεν υπάρχει ένδειξη γαστρικής στροφής.

  Πλύση του στομάχου με τοποθέτηση στοματογαστρικού καθετήρα πραγματοποιήθηκε υπό γενική αναισθησία με προποφόλη (Propofol, Fresenius Kabi, Germany) 3 mg kg^-1 IV. Ακολούθησε διασωλήνωση του ασθενούς με τραχειοσωλήνα μεγέθους 12. Η διατήρηση της αναισθησίας έγινε με ισοφλουράνιο (Iso-Vet, Piramal Healthcare, India) σε 100% οξυγόνο μέσω κυκλικού αναπνευστικού κυκλώματος. Ο ρυθμός χορήγησης υγρών υπό αναισθησία, κυμαινόταν μεταξύ 10–20 ml kg^-1 h^-1, ώστε η μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΠ) να διατηρείται πάνω από 60 mmHg. Ο έλεγχος των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς περιελάμβανε συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή, καπνογραφία, καταγραφή της καρδιακής και αναπνευστικής συχνότητας, καταμέτρηση της θερμοκρασίας και της αρτηριακής πίεσης αίματος.

  Στοματογαστρικός καθετήρας σιλικόνης μετρήθηκε από το ακρορίνιο έως την τελευταία πλευρά και σημάνθηκε. Πραγματοποιήθηκε λίπανση του καθετήρα και εισαγωγή του από το στόμα στο στόμαχο. Αέρας και γαστρικά υγρά διέφυγαν μέσω του καθετήρα. Ακολούθησε πλύση του στομάχου με ζεστό νερό τρείς φορές, έως πλήρους κένωσης του στομάχου από το τροφώδες περιεχόμενο. Δεν παρατηρήθηκε παρουσία αίματος στο γαστρικό έκπλυμα. Δεδομένης της δυσμενούς πρόγνωσης της ενδορρινικής κακοήθειας, ο ιδιοκτήτης αρνήθηκε να προχωρήσει σε διενέργεια προφυλακτικής γαστροπηξίας.

  Μετά τη σταθεροποίηση του ασθενούς, χορηγήθηκαν 275 mg m^-2 καρβοπλατίνης IV και η χορήγηση εισπνευστικής αναισθησίας διεκόπη. Χορηγήθηκαν υποδορίως μετοκλοπραμίδη (Primperan, Sanofi-Aventis, France) 0,4 mg kg^-1 και ρανιτιδίνη (Lumaren, Elpen, Greece) 2 mg kg^-1, για τις αντιεμετικές/προκινητικές και γαστροπροστατευτικές τους ιδιότητες, αντίστοιχα. Η υπολειπόμενη δράση της δεξμεδετομιδίνης ανεστράφη με ενδομυϊκή χορήγηση 0,75 mg ατιπαμεζόλης (Alzane, Zoetis, Greece). Το ζώο ανένηψε ομαλά και εξήλθε από την κλινική. Συνταγογραφήθηκαν μετοκλοπραμίδη 0,3 mg kg^-1 ανά οκτάωρο και ρανιτιδίνη 2 mg kg^-1 ανά δωδεκάωρο, από του στόματος για 3 εβδομάδες. Συστήθηκε η χορήγηση κλινικής δίαιτας (Gastrointestinal, Royal Canine, France) και περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας για 3 μήνες. Οι επανεξετάσεις του ζώου στις 3 και 6 εβδομάδες μετά το επεισόδιο της ΟΔΣ, κατέδειξαν φυσιολογική λειτουργία του πεπτικού και βελτίωση των νεοπλασματικών αλλοιώσεων. Και τις δύο φορές, στο ζώο χορηγήθηκε το ίδιο πρωτόκολλο ηρέμησης που αναφέρεται παραπάνω και πραγματοποιήθηκαν η τρίτη και τέταρτη χημειοθεραπευτικές συνεδρίες, χωρίς επιπλοκές.

Συζήτηση

Ο ασθενής του περιστατικού μας παρουσίασε επεισόδιο οξείας διάτασης του στομάχου, ενώ βρισκόταν υπό ηρέμηση. Η φυλή του ζώου (Doberman pincher) (Glickman at al. 2000b, Bell 2014) και η ηλικιακή του ομάδα (υπερήλικο, 7 ετών) (Theyse et al. 1998), έχουν θεωρηθεί παράγοντες υψηλού κινδύνου για το σύνδρομο ΟΔΣΣ. Ένας ακόμη προδιαθέτων παράγοντας, που είναι η πρόσληψη μεγάλης ποσότητας ξηράς τροφής (Raghavan et al. 2004), φαίνεται να μην αφορά το συγκεκριμένο περιστατικό, καθώς το τελευταίο του γεύμα αποτελούνταν από κονσέρβα και βρασμένο ρύζι και είχε χορηγηθεί 12 ώρες πριν την προσκόμιση.

  Σε περιπτώσεις που η φυσιολογική ερυγή και η δίοδος γαστρικού περιεχομένου από τον πυλωρό παρεμποδίζονται, είναι δυνατό να προκύψει διάταση του στομάχου συνοδευόμενη ή μη από στροφή του (Tivers & Brockman 2009). Στο εν λόγω περιστατικό, η διάταση στομάχου συνέβη 20 λεπτά μετά τη χορήγηση δεξμεδετομιδίνης και βουτορφανόλης. Σε προηγούμενη μελέτη σε επίμυς (Asai et al. 1997) διαπιστώθηκε πως η δεξμεδετομιδίνη ασκεί ασθενή κατασταλτική δράση στην γαστρική κένωση. Από την άλλη, σε μελέτη που αφορούσε σκύλους που υποβλήθηκαν σε ενδοσκόπηση του δωδεκαδακτύλου υπό εισπνευστική αναισθησία με ισοφλουράνιο (McFadzean et al. 2017), φαίνεται πως η βουτορφανόλη διευκολύνει την χάλαση του πυλωρικού σφικτήρα. Ως εκ τούτου, φαίνεται να μην είναι αρκετά πιθανό τα παραπάνω ηρεμιστικά φάρμακα να έχουν παρεμποδίσει σε σημαντικό βαθμό τη γαστρική κένωση, ώστε να προκληθεί ΟΔΣ. Από όσο γνωρίζουν οι συγγραφείς, δεν έχει ακόμη αποδειχθεί πως τα ηρεμιστικά και γενικά αναισθητικά φάρμακα θα μπορούσαν να αυξήσουν τον κίνδυνο για εκδήλωση ΟΔΣΣ.

  Οι Savas et al. (2001), είχαν αναφέρει ένα περιστατικό διάτασης στομάχου σε σκύλο κατά την ανάνηψη από αναισθησία με τιλεταμίνη/ζολαζεπάμη. Παρόλα αυτά, η πιθανότερη αιτία της γαστρική διάτασης, θεωρήθηκε η αεροφαγία που προέκυψε από διέγερση του κεντρικού νευρικού συστήματος κατά την ανάνηψη. Η αεροφαγία θεωρήθηκε επίσης πιθανός προδιαθέτων παράγοντας και στο περιστατικό αυτής της εργασίας. Στο παρελθόν, κάποιοι συγγραφείς έχουν αμφισβητήσει την αεροφαγία ως αιτία πρόκλησης ΟΔΣΣ (Van Kruiningen et al. 2013), αλλά από άλλους έχει προταθεί ως σημαντικός παράγοντας κινδύνου (Bredal 1998, Elwood 1998). Σε προηγούμενη πειραματική μελέτη έχει φανεί πως η ρινική απόφραξη μπορεί να προκαλέσει αεροφαγία (Nakajima & Ohi 1977). Μια πιο πρόσφατη μελέτη (Bredal 1998) κατέληξε στο συμπέρασμα πως η ρινική παρασίτωση από ακάρεα αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΟΔΣΣ σε σκύλους που έχουν προδιάθεση, λόγω αεροφαγίας. Στην περίπτωσή μας, είναι πιθανό, η μερική ρινική απόφραξη λόγω της κακοήθους νεοπλασίας, να προκάλεσε αεροφαγία και έτσι να συνέβαλε στην εκδήλωση ΟΔΣ.

  Σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ΟΔΣΣ έχουν επίσης θεωρηθεί η επιθετικότητα (Glickman et al. 2000b), το άγχος (Pipan et al. 2012), τα γεγονότα που προκαλούν στρες, συμπεριλαμβανομένου του ταξιδιού με αυτοκίνητο (Elwood 1998) και οι επισκέψεις στον κτηνίατρο (Glickman et al. 2000a). Ο εν λόγω ασθενής ήταν πολύ επιθετικός, και είχε προηγηθεί ταξίδι τριών ωρών για την προσκόμισή του στην κλινική.

  Εκτός από την ημέρα που συνέβη το επεισόδιο της ΟΔΣ, ο ασθενής προσκομίστηκε στην κλινική 5 φορές συνολικά (2 πριν και 3 μετά το επεισόδιο της ΟΔΣ). Πριν από όλες αυτές τις επισκέψεις είχε προηγηθεί τρίωρο ταξίδι με το αυτοκίνητο, ενώ κατά την άφιξη στην κλινική, στο σκύλο χορηγήθηκε το ίδιο ηρεμιστικό πρωτόκολλο. Γενική αναισθησία χορηγήθηκε μόνο μία φορά για διαγνωστική διερεύνηση. Κάθε φορά προηγούνταν δωδεκάωρη νηστεία και το τελευταίο γεύμα ήταν πάντα όμοιο με αυτό που περιγράφεται παραπάνω. Μια πιθανή εξήγηση για την εμφάνιση ΟΔΣ κατά τη δεύτερη συνεδρία είναι η έκταση και η κατανομή των αλλοιώσεων της ενδορρινικής νεοπλασίας, που οδήγησαν σε απόφραξη του ανώτερου αναπνευστικού και αεροφαγία. Στις συνεδρίες που ακολούθησαν, οι νεοπλασματικές αλλοιώσεις είχαν υποχωρήσει και η δύσπνοια είχε μειωθεί.

  Συμπερασματικά, στο περιστατικό αυτής της εργασίας, φαίνεται πως η πιθανότερη αιτία εκδήλωσης ΟΔΣ ήταν η αεροφαγία που προκλήθηκε από ρινική απόφραξη λόγω νεοπλασίας. Τα συμπτώματα της ΟΔΣ υποχώρησαν μετά την αποσυμπίεση του στομάχου και τα διαιτητικά μέτρα.

Σύγκρουση συμφερόντων

Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

Βιβλιογραφία

• Asai T, Mapleson WW, Power I (1997) Differential effects of clonidine and dexmedetomidine on gastric emptying and gastrointestinal transit in the rat. Br J Anaesth 78, 301–307.
• de Battisti A, Toscano MJ, Formaggini L (2012) Gastric foreign body as a risk factor for gastric dilatation and volvulus in dogs. J Am Vet Med Assoc 241, 1190–1193.
• Bell JS (2014) Inherited and Predisposing Factors in the Development of Gastric Dilatation Volvulus in Dogs. Top Companion Anim Med 29, 60–63.
• Braun L, Lester S, Kuzma AB et al. (1996) Gastric dilatationvolvulus in the dog with histological evidence of preexisting inflammatory bowel disease: A retrospective study of 23 cases. J Am Anim Hosp Assoc 32, 287–290.
• Bredal WP (1998) Pneumonyssoides caninum infection - A risk factor for gastric dilatation-volvulus in dogs. Vet Res Commun 22, 225–231.
• Elwood CM (1998) Risk factors for gastric dilatation in Irish setter dogs. J Small Anim Pract 39, 185–190.
• Glickman LT, Glickman NW, Schellenberg DB et al. (2000a) Incidence of and breed-related risk factors for gastric dilatationvolvulus in dogs. J Am Vet Med Assoc 216, 40–45.
• Glickman LT, Glickman NW, Schellenberg DB et al. (2000b) Nondietary risk factors for gastric dilatation-volvulus in large and giant breed dogs. J Am Vet Med Assoc 217, 1492–1499.
• Van Kruiningen HJ, Gargamelli C, Havier J et al. (2013) Stomach gas analyses in canine acute gastric dilatation with volvulus. J Vet Intern Med 27, 1260–1261.
• McFadzean WJ, Hall EJ, van Oostrom H (2017) Effect of premedication with butorphanol or methadone on ease of endoscopic duodenal intubation in dogs. Vet Anaesth Analg 44, 1296–1302.
• Monnet E (2003) Gastric dilatation-volvulus syndrome in dogs. Vet Clin North Am - Small Anim Pract 33, 987–1005.
• Nakajima K, Ohi G (1977) Aerophagia induced by the nasal obstruction on experimental animals. Exp Anim 26, 149–159.
• Pipan M, Brown DC, Battaglia CL et al. (2012) An internet-based survey of risk factors for surgical gastric dilatation-volvulus in dogs. J Am Vet Med Assoc 240, 1456–1462.
• Raghavan M, Glickman N, McCabe G et al. (2004) Diet-related risk factors for gastric dilatation-volvulus in dogs of high-risk breeds. J Am Anim Hosp Assoc 40, 192–203.
• Raghavan M, Glickman NW, Glickman LT (2006) The effect of ingredients in dry dog foods on the risk of gastric dilatationvolvulus in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 42, 28–36.
• Sartor AJ, Bentley AM, Brown DC (2013) Association between previous splenectomy and gastric dilatation-volvulus in dogs: 453 cases (2004-2009). J Am Vet Med Assoc 242, 1381–1384.
• Savas I, Plevraki K, Raptopoulos D (2001) Aerophagia and gastric dilatation following tiletamine/zolazepam anaesthesia in a dog. Vet Rec 149, 20–21.
• Theyse LFH, Van de Brom WE, Van Sluijs FJ (1998) Small size of food particles and age as risk factors for gastric dilatation volvulus in great danes. Vet Rec 143, 48–50.
• Tivers M, Brockman D (2009) Gastric dilation-volvulus syndrome in dogs 1. pathophysiology, diagnosis and stabilisation. In Pract 31, 66–69.
• Withrow S, Vail D, Page R (2013) Withrow et MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology. 5th ed. Elsevier, St Louis.
• Woodruff MJ, Heading KL, Bennett P (2019) Canine intranasal tumours treated with alternating carboplatin and doxorubin in conjunction with oral piroxicam: 29 cases. Vet Comp Oncol 17, 42–48.

 

Υπεύθυνη αλληλογραφίας:
Ευμορφία Τόττα
e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.