Ευγενία Φλουράκη* κτηνίατρος, PhD, Ιωάννης Σάββας κτηνίατρος PhD, Γεώργιος Καζάκος κτηνίατρος, PhD,
Τηλέμαχος Αναγνώστου κτηνίατρος, PhD, Αλεξία Μπουργαζλή κτηνίατρος, MSc, PhD
Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Α.Π.Θ., Θεσσαλονίκη
*Νυν διεύθυνση: Χειρουργική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Καρδίτσα
MeSH keywords:
aspiration pneumonia, dog, gastroesophageal reflux
Περίληψη
Σκύλος φυλής Αγγλικής Μπουλντόγκ, 4 ετών, θηλυκός, που προσκομίστηκε για προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση εμφάνισε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και αναγωγή γαστρικού περιεχομένου, αμέσως μετά την εγκατάσταση της αναισθησίας. Μετά το τέλος της επέμβασης, έγινε έκπλυση του οισοφάγου με 0,9% φυσιολογικό ορό και χορηγήθηκαν προκινητικά, αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και γαστροπροστατευτική αγωγή. Τα ακτινογραφήματα του θώρακα εμφάνιζαν ευρήματα συμβατά με εισροφητική βρογχοπνευμονία στα πρόσθια πνευμονικά πεδία και το περιστατικό μεταφέρθηκε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, όπου χορηγήθηκαν αντιβιοτικά και οξυγόνο. Ύστερα από τρεις ημέρες δόθηκε εξιτήριο από την Μονάδα Εντατικής Θεραπείας με βάση τη φυσιολογική κλινική εξέταση και παραμέτρους των αερίων αίματος. Δύο μήνες αργότερα, ο σκύλος ήταν κλινικά υγιής χωρίς συμπτώματα βήχα, δύσπνοιας ή δυσφαγίας. Παρά την κατάλληλη προαναισθητική νηστεία, μπορεί να προκύψει εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου ή/και φαρυγγικών εκκρίσεων διεγχειρητικά, καθώς η διασωλήνωση της τραχείας δεν προστατεύει πλήρως τους πνεύμονες.
Εισαγωγή
Η μείωση του τόνου του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (ΚΟΣ) κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας αποτελεί γνωστό μηχανισμό πρόκλησης γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ) στο σκύλο και τη γάτα (Gibbs & Modell 1990). Η συχνότητα εμφάνισης της ΓΟΠ διεγχειρητικά ποικίλει και έχουν αναφερθεί ποσοστά μέχρι 50% (Galatos & Raptopoulos 1995a, Galatos & Raptopoulos 1995b, Wilson & Walshaw 2004, Wilson et al. 2006). Στις περισσότερες περιπτώσεις, το περιεχόμενο που παλινδρομεί δεν φτάνει έως το φάρυγγα (λανθάνουσα παλινδρόμηση). Σε αναδρομική μελέτη, διαπιστώθηκε εισρόφηση μόνο σε 2 στους 240 σκύλους με μεταναισθητική εισροφητική βρογχοπνευμονία (Ovbey et al. 2014). Το περιεχόμενο που παλινδρομεί, αποτελούμενο από τροφές, γαστρικά υγρά και σε κάποιες περιπτώσεις δωδεκαδακτυλικά ένζυμα (δωδεκαδακτυλο-γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση), είναι διαβρωτικό για τον οισοφαγικό βλεννογόνο. Εφόσον η ΓΟΠ παραμένει απαρατήρητη, το περιεχόμενο που παλινδρομεί παραμένει σε επαφή με τον οισοφαγικό βλεννογόνο κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας και αυτό μπορεί να προκαλέσει οισοφαγίτιδα και πιθανόν οισοφαγική στένωση με την πάροδο του χρόνου. O σχηματισμός στένωσης μπορεί να έχει σοβαρές επιπτώσεις για τα ζώα και μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο ή την ευθανασία (Wilson & Walshaw 2004). Η ΓΟΠ είναι μια από τις κυριότερες επιπλοκές της γενικής αναισθησίας στον άνθρωπο. Εφόσον το γαστρικό περιεχόμενο που παλινδρομεί φτάσει το φάρυγγα πριν τη διασφάλιση του αεραγωγού, μπορεί να ακολουθήσει εισρόφησή του με πιθανές καταστροφικές συνέπειες. Μάλιστα ένα από τα συχνότερα αίτια θανάτου εξαιτίας της γενικής αναισθησίας είναι η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου στους πνεύμονες (Engelhardt & Webster 1999).
Είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι μια πάθηση με τον ίδιο υποκείμενο αιτιοπαθογενετικό μηχανισμό μπορεί να προκαλέσει δύο ξεχωριστές κλινικές επιπλοκές σε δύο διαφορετικά ζωικά είδη. Από όσο γνωρίζουν οι συγγραφείς, στην κτηνιατρική και ιατρική βιβλιογραφία δεν υπάρχει δημοσιευμένο περιστατικό οισοφαγίτιδας ή στένωσης του οισοφάγου που να προέκυψε από ΓΟΠ κατά τη διάρκεια γενικής αναισθησίας στον άνθρωπο, παρόλο που η εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου στους πνεύμονες κατά την εγκατάσταση είναι η κυριότερη επιπλοκή της γενικής αναισθησίας στον άνθρωπο. Αντίθετα, στο σκύλο και τη γάτα δεν έχουν αναφερθεί περιστατικά εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου που να προέκυψαν κατά τη διάρκεια γενικής αναισθησίας, ενώ αντίθετα είναι πολυάριθμα τα περιστατικά οισοφαγίτιδας και στένωσης που έχουν αναφερθεί. Στο παρόν ενδιαφέρον περιστατικό, περιγράφεται εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου ύστερα από ΓΟΠ σε σκύλο υπό γενική αναισθησία με αποτέλεσμα εισροφητική βρογχοπνευμονία.
Περιγραφή
Σκύλος 4 ετών, θηλυκός ακέραιος, παχύσαρκος, φυλής English bulldog, σωματικού βάρους 21 kg (δείκτης σωματικής κατάστασης 7), προσκομίστηκε για προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση εκτομής πτυχής της ουράς. Ο σκύλος ήταν κλινικά υγιής. Η γενική εξέταση αίματος και το βασικό βιοχημικό προφίλ ήταν εντός φυσιολογικών ορίων. Το ζώο υποβλήθηκε σε προεγχειρητική νηστεία 3 ωρών. Συγκεκριμένα, η μισή ποσότητα των ημερήσιων αναγκών εμπορικής τροφής σε κονσέρβα για σκύλους χορηγήθηκαν το βράδι πριν από την επέμβση, με ακόλουθη περίοδο νηστείας 12 ωρών μέχρι το επόμενο πρωί, οπότε χορηγήθηκε το άλλο μισό των ημερήσιων αναγκών. Τρεις ώρες αργότερα χορηγήθηκε προαναισθητική αγωγή με ακετυλοπρομαζίνη (Acepromazine, Alfasan, Netherlands) 0,05 mg kg-1 και βουτορφανόλη (Butador, Richter Pharma AG, Austria) 0,1 mg kg-1, ενδομυϊκά (IM), στον τετρακέφαλο μηριαίο μυ. Είκοσι λεπτά μετά την προαναισθητική αγωγή τοποθετήθηκε ενδοφλέβιος καθετήρας στην κεφαλική φλέβα. Επίσης χορηγήθηκε καρπροφένη (Rimadyl, Pfizer, Scotland, UK) στη δόση των 4 mg kg-1 ενδοφλεβίως (IV) ως προληπτική αναλγησία. Εγκατάσταση της αναισθησίας έγινε με προποφόλη (Propofol, Fresenius Kabi, Greece) 2 mg kg-1 IV και διασωληνώθηκε η τραχεία με τραχειοσωλήνα εσωτερικής διαμέτρου 6,5 mm (Lo-Contour Murphy, Mallinckrodt, Ireland). Ο αεροθάλαμος του τραχειοσωλήνα πληρώθηκε με πίεση περίπου 20 cmH2O, με την τεχνική πλήρωσης του αεροθαλάμου με ταυτόχρονη πίεση του αναπνευστικού ασκού στα 20 cmH2O (μανόμετρο αναισθητικής μηχανής) και ακρόαση για διαρροές αέρα από το στόμα του σκύλου. Η διατήρηση της αναισθησίας έγινε με ισοφλουράνιο (Isoflurane, Merial, Italy) σε οξυγόνο σε κλειστό κύκλωμα επανεισπνοής, με ροή οξυγόνου 1 L min-1. Περιεγχειρητικά χορηγήθηκε διάλυμα Lactated Ringer’s με ρυθμό 10 ml kg-1 h-1.
Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας ο σκύλος τοποθετήθηκε σε στερνική κατάκλιση. Πέντε λεπτά μετά την εγκατάσταση της αναισθησίας, τοποθετήθηκε στον οισοφάγο ηλεκτρόδιο για μέτρηση pH (52-00/pH meter 507, Crison Instruments S.A., Spain) 5 cm προσθίως του ΚΟΣ και τον συνεχή έλεγχο του pH του οισοφάγου, διαδικασία που γινόταν ως μέρος ερευνητικής μελέτης για τη ΓΟΠ. Αμέσως μετά την τοποθέτηση του ηλεκτροδίου για τη μέτρηση του pH, το οισοφαγικό pH βρέθηκε να είναι 3,5, οπότε τέθηκε υποψία επεισοδίου παλινδρόμησης. Δεκαπέντε λεπτά αργότερα, ακολούθησε αναγωγή γαστρικού περιεχομένου στη στοματοφαρυγγική και ρινική κοιλότητα που διέρρευσε από το στόμα και τους μυκτήρες. Η εκροή γαστρικού περιεχομένου από το στόμα διήρκεσε περίπου 2,5 ώρες, κατά τη διάρκεια των οποίων γινόταν αναρρόφηση του αναχθέντος περιεχομένου από τις ρινικές κοιλότητες, το φάρυγγα και τον οισοφάγο. Το pH του οισοφάγου κυμαινόταν μεταξύ 3 και 3,8 κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης.
Εφόσον ολοκληρώθηκε η χειρουργική επέμβαση, ακολούθησε έκπλυση του οισοφάγου με μικρές ποσότητες φυσιολογικού ορού οι οποίες αναρροφήθηκαν άμεσα. Η έκπλυση με φυσιολογικό ορό και αναρρόφησή του επαναλήφθηκαν αρκετές φορές μέχρι να καθαρίσει ο οισοφάγος από γαστρικό περιεχόμενο και το pH τελικά έφτασε να είναι περίπου στο 5. Επιπλέον χορηγήθηκε θεραπευτική αγωγή με προκινητικά, αναστολείς της αντλίας πρωτονίων και γαστροπροστατευτικές ουσίες. Συγκεκριμένα χορηγήθηκαν μετοκλοπραμίδη (Primperan, Sanofi Aventis, Greece) και ρανιτιδίνη (Zantac, Glaxo Smithkline, Greece) σε δόση 0,5 mg kg-1 και 2 mg kg-1 IV, αντίστοιχα.
Μετά την έκπλυση του οισοφάγου και πριν από την ανάνηψη, ελέγχθηκε η πιθανότητα εισρόφησης γαστρικού περιεχομένου στους πνεύμονες. Τα ακτινογραφήματα του θώρακα αποκάλυψαν διήθηση των κυψελίδων και αεροβρογχογραφήματα στα πρόσθια πνευμονικά πεδία, συμβατά με εισροφητική βρογχοπνευμονία και το ζώο μεταφέρθηκε στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Ο τραχειοσωλήνας αφαιρέθηκε με την κεφαλή του σκύλου σε χαμηλότερο επίπεδο και με τον αεροθάλαμο του τραχειοσωλήνα σε μερική πλήρωση με αέρα. Η θεραπευτική αγωγή περιλάμβανε την χορήγηση αντιβιοτικών: χορηγήθηκαν μαρμποφλοξασίνη (Marbocyl, Vetoquinol, France) 2 mg kg-1 ανά 24ωρο, σε συνδυασμό με κλινδαμυκίνη (Dalacin, Pfizer, Greece) 10 mg kg-1 και κεφαζολίνη (Vifazolin, Vianex SA, Greece) 30 mg kg-1 ανά 12ωρο, IV για τις επόμενες τρείς ημέρες. Επίσης χορηγήθηκε σουκραλφάτη (Peptonorm, Uni-Pharma, Greece) 30 mg kg-1 per os, ανά 8ωρο. Μετά την αφαίρεση του τραχειοσωλήνα, η μερική πίεση του οξυγόνου στο αρτηριακό αίμα ήταν 89 mmHg. Ωστόσο, προληπτικά τοποθετήθηκε επίσης ενδορινικός καθετήρας για την παροχή οξυγόνου, για 24 ώρες. Ο κορεσμός της αιμοσφαιρίνης (παλμική οξυμετρία) στη συνέχεια παρέμεινε πάνω από 92%. Ακολούθησε χορήγηση διαλύματος Lactated Ringer’s σε αρχικό ρυθμό 80 ml h-1 για τις πρώτες δύο ώρες και στη συνέχεια 40 ml h-1 για τις επόμενες 24 ώρες. Την επόμενη ημέρα δόθηκε εξιτήριο από την ΜΕΘ, με βάση τη φυσιολογική κλινική εξέταση και παραμέτρους τως αερίων αίματος. Το ζώο νοσηλεύτηκε για τρείς ημέρες συνολικά. Δύο μήνες αργότερα, ο σκύλος ήταν κλινικά υγιής χωρίς συμπτώματα βήχα, δύσπνοιας ή δυσφαγίας.
Συζήτηση
Η εισροφητική βρογχοπνευμονία εκδηλώνεται μετά την εισρόφηση στοματοφαρυγγικού ή γαστρεντερικού περιεχομένου στον αεραγωγό. Είναι μια συχνή κατάσταση στους σκύλους, που προκύπτει εξαιτίας παθήσεων του οισοφάγου, εμέτου, νευρολογικών διαταραχών ή παθήσεων του λάρυγγα. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε περιστατικά υπό γενική αναισθησία (Kogan et al. 2008). Η εισροφητική βρογχοπνευμονία είναι μια σοβαρή επιπλοκή, που μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας. Με την παροχή κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής και νοσηλείας, η πάθηση αυτή έχει καλή πρόγνωση στους σκύλους, με συνολικά ποσοστά επιβίωσης 68-81% (McConnell et al. 2007, Kogan et al. 2008). Σε μια μεγάλη τυχαιοποιημένη πολυκεντρική αναδρομική μελέτη σε σκύλους, με ομάδες περιστατικών και μαρτύρων, η συνολική πιθανότητα εμφάνισης της εισροφητικής βρογχοπνευμονίας σε περιστατικά υπό γενική αναισθησία ήταν 0,17% με εύρος από 0,04% έως 0,26% μεταξύ των κλινικών (Ovbey et al. 2014). Είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι στην ίδια μελέτη, στα ζώα που εμφάνισαν εισροφητική βρογχοπνευμονία, ΓΟΠ μεγάλου όγκου εκδηλώθηκε είτε κατά τη διασωλήνωση της τραχείας (κατά την εγκατάσταση της αναισθησίας), είτε κατά την περίοδο της ανάνηψης.
Ο κίνδυνος για εισρόφηση είναι γνωστός στην κλινική πράξη. Σε δύο κλινικές μελέτες, 1/240 και 2/270 σκύλοι που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση εμφάνισαν αναγωγή γαστρικού περιεχομένου με έξοδό του από το στόμα (Galatos & Raptopoulos 1995a, Galatos & Raptopoulos 1995b). Στον άνθρωπο η εισροφητική βρογχοπνευμονία εκδηλώνεται περίπου στο 10-20% των περιστατικών ΓΟΠ κατά την εγκατάσταση της αναισθησίας (Gibbs & Modell 1990). Ένας από τους κύριους παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν την εμφάνιση της ΓΟΠ είναι ο όγκος του γαστρικού περιεχομένου. Ωστόσο, η θεωρία ότι η νηστεία μπορεί να εγγυηθεί «άδειο στόμαχο» έχει αποδειχτεί ότι είναι εσφαλμένη (Engelhardt & Webster 1999, Watson & Rinomhota 2002). Καθώς ο στόμαχος συνεχίζει να εκκρίνει γαστρικά υγρά, δεν μπορεί ποτέ να είναι τελείως άδειος ακόμη και ύστερα από νηστεία από το προηγούμενο βράδι (Engelhardt & Webster 1999).
Στην κτηνιατρική πράξη υπάρχουν αρκετές μελέτες που αναφέρουν τη συχνότητα εμφάνισης της ΓΟΠ στα ζώα συντροφιάς. Η χορήγηση προποφόλης έχει συσχετιστεί με αρκετά υψηλά ποσοστά ΓΟΠ συγκριτικά με τη χορήγηση θειοπεντόνης (Raptopoulos & Galatos 1997) και μπορεί να προδιαθέσει σε συχνή εμφάνιση ΓΟΠ, πιθανόν λόγω της μεγαλύτερης μείωσης του τόνου του ΚΟΣ που προκαλείται από την προποφόλη συγκριτικά με τη θειοπεντόνη στο σκύλο. Άλλοι παράγοντες περιλαμβάνουν την παρατεταμένη περιεγχειρητική νηστεία (Galatos & Raptopoulos 1995b) και τη χορήγηση οπιοειδών (Wilson et al. 2005). Η μορφίνη μειώνει τον τόνο του ΚΟΣ και αυξάνει την πιθανότητα παλινδρόμησης στον πιθήκο rhesus και τον άνθρωπο (Hall et al. 1975). Σε μία μελέτη (Savvas et al. 2009), αποδείχτηκε ότι η τροφή σε κονσέρβα στη μισή ημερήσια ποσότητα που χορηγήθηκε 3 ώρες πριν από την αναισθησία δεν αυξάνει σημαντικά τον όγκο του γαστρικού περιεχομένου. Με βάση αυτή τη μελέτη, φαίνεται ότι μέσα στο εύρος της συνηθισμένης διάρκειας προεγχειρητικής νηστείας, συμπεριλαμβανομένης νηστείας με διάρκεια 2 με 4 ώρες, ο όγκος του γαστρικού περιεχομένου δεν παίζει σημαντικό ρόλο στην εκδήλωση της ΓΟΠ. Αντίθετα, στο σκύλο είναι πιθανό το χαμηλό pH του γαστρικού περιεχομένου να είναι πιο σημαντικό κριτήριο για την ταυτοποίηση των περιστατικών υψηλού κινδύνου εμφάνισης ΓΟΠ, δεδομένου ότι η τροφή σε κονσέρβα που χορηγείται στη μισή ημερήσια δόση 3 ώρες πριν από τη χορήγηση γενικής αναισθησίας δεν αυξάνει σημαντικά τον όγκο του γαστρικού περιεχομένου. Ωστόσο στο παρόν κλινικό περιστατικό, παρά την υποβολή του σε σύντομη προεγχειρητική νηστεία, προέκυψε ΓΟΠ, δείχνοντας ότι μπορεί και πάλι να εκδηλωθεί παλινδρόμηση.
Στο παρόν περιστατικό, τοποθετήθηκε τραχειοσωλήνας με αεροθάλαμο μεγάλου όγκου και χαμηλής πίεσης. Αυτός ο τύπος αεροθαλάμου έχει μαλακό τοίχωμα και εύκολα χάνει το σχήμα του, και έχει μεγάλο εσωτερικό όγκο και διάμετρο και λεπτό ευλύγιστο τοίχωμα που επιτρέπει να σφραγιστεί ο αεραγωγός χωρίς τη διάταση των τοιχωμάτων της τραχείας. Εφόσον η υπολειπόμενη διάμετρος του αεροθαλάμου είναι πολύ μεγαλύτερη από τη διάμετρο της τραχείας, μπορεί να αναδιπλωθεί ο αεροθάλαμος και να σχηματίσει πτυχές με πιθανότητα εισρόφησης μεταξύ των πτυχών. Η εισρόφηση μπορεί να συμβεί με αεροθαλάμους χαμηλής πίεσης με πτυχές ή αναδιπλώσεις. Η πιθανότητα αυτή αυξάνεται με την αυτόματη αναπνοή, ενώ η παροχή αερισμού συνεχούς θετικής πίεσης και θετικής πίεσης στο τέλος της εκπνοής μπορούν να βοηθήσουν στην πρόληψη (Dorsch & Dorsch 2008).
Στο περιστατικό μας χρησιμοποιήθηκε τραχειοσωλήνας εσωτερικής διαμέτρου 6,5 mm και δεν είναι πιθανό να υπήρχαν πτυχώσεις του αεροθαλάμου. Επιπλέον, εφαρμόστηκε η κατάλληλη πίεση πλήρωσης του αεροθαλάμου. Μια πιθανή εξήγηση για την εισρόφηση μπορεί να είναι ότι ο χειρισμός παχύσαρκων σκύλων εμφανίζει δυσκολίες και μπορεί να είχε ως αποτέλεσμα την μετατόπιση του αεροθαλάμου. Αυτό σε συνδυασμό με το γεγονός ότι είχε ήδη προκύψει ΓΟΠ αμέσως μετά την εγκατάσταση της αναισθησίας μπορεί να οδήγησε σε εισρόφηση. Μια εναλλακτική εξήγηση θα μπορούσε να είναι ότι η εισρόφηση είχε ήδη προκύψει πριν την εισαγωγή του τραχειοσωλήνα και πέρασε απαρατήρητη.
Στην κλινική πράξη, η προαναισθητική αγωγή με ένα οπιοειδές μπορεί να αυξήσει δραματικά την πιθανότητα για ΓΟΠ, παρά την εφαρμογή κατάλληλης προεγχειρητικής νηστείας. Επιπλέον, μπορεί να προκύψουν επιπλοκές εξαιτίας του τραχειοσωλήνα. Συγκεκριμένα, η πιθανότητα για εισρόφηση φαρυγγικών εκκρίσεων ή γαστρικού περιεχομένου πριν διασφαλιστεί ο αεραγωγός ή για διαρροή τους μέσω του λάρυγγα παρά την τοποθέτηση τραχειοσωλήνας με αεροθάλαμο, προς τους πνεύμονες δεν μηδενίζεται, και ο κλινικός πρέπει να έχει πάντα υπόψιν ότι κάτι τέτοιο μπορεί να συμβεί.
Σύγκρουση συμφερόντων
Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.
Βιβλιογραφία
- Dorsch JA, Dorsch SE (2008) Tracheal Tubes and Associated Equipment. In: J. A. Dorsch & S. E. Dorsch, eds. Understanding Anesthesia Equipment. 5th ed. Lippincott Williams & Wilkins, pp. 561–632.
- Engelhardt T, Webster NR (1999) Pulmonary aspiration of gastric contents in anaesthesia. Br J Anaesth 83, 453–460.
- Galatos AD, Raptopoulos D (1995a) Gastro-oesophageal reflux during anaesthesia in the dog: the effect of age, positioning and type of surgical procedure. Vet Rec 137, 513–516.
- Galatos AD, Raptopoulos D (1995b) Gastro-oesophageal reflux during anaesthesia in the dog: the effect of preoperative fasting and premedication. Vet Rec 137, 479–483.
- Gibbs CP, Modell JH (1990) Management of aspiration pneumonitis BT - Anesthesia. In: R. D. Miller, ed. Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, pp. 1293–1319.
- Hall AW, Moossa AR, Clark J et al. (1975) The effects of premedication drugs on the lower oesophageal high pressure zone and reflux status of rhesus monkeys and man. Gut 16, 347–352.
- Kogan DA, Johnson LR, Sturges BK et al. (2008) Etiology and clinical outcome in dogs with aspiration pneumonia: 88 cases (2004- 2006). J Am Vet Med Assoc 233, 1748–1755.
- McConnell J, Kirby R, Rudloff E (2007) Administration of acepromazine maleate to 31 dogs with a history of seizures. J Vet Emerg Crit Care 17, 262–267.
- Ovbey DH, Wilson D V, Bednarski RM et al. (2014) Prevalence and risk factors for canine post-anesthetic aspiration pneumonia (1999- 2009): a multicenter study. Vet Anaesth Analg 41, 127–136.
- Raptopoulos D, Galatos AD (1997) Gastro-oesophageal reflux during anaesthesia induced with either thiopentone or propofol in the dog. Vet Anaesth Analg 24, 20–22.
- Savvas I, Rallis T, Raptopoulos D (2009) The effect of preanaesthetic fasting time and type of food on gastric content volume and acidity in dogs. Vet Anaesth Analg 36, 539–546.
- Watson K, Rinomhota S (2002) Preoperative fasting: we need a new consensus. Nurs Times 98, 36–37.
- Wilson D V, Boruta DT, Evans AT (2006) Influence of halothane, isoflurane, and sevoflurane on gastroesophageal reflux during anesthesia in dogs. Am J Vet Res 67, 1821–1825.
- Wilson D V, Evans AT, Miller R (2005) Effects of preanesthetic administration of morphine on gastroesophageal reflux and regurgitation during anesthesia in dogs. Am J Vet Res 66, 386–390.
- Wilson D V, Walshaw R (2004) Postanesthetic esophageal dysfunction in 13 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 40, 455–460.
Υπεύθυνος αλληλογραφίας:
Ιωάννης Σάββας
e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.
