Η μέτρηση της δια-διαφραγματικής πίεσης σε επιβαρυμένους σκύλους στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας: προκαταρκτικά αποτελέσματα

---

Κυριακή Παυλίδου κτηνίατρος, PhD, Ιωάννης Σάββας κτηνίατρος, PhD

Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Α.Π.Θ., Θεσσαλονίκη

MeSH keywords:
diaphragm, dog, Intensive Care Unit

Περίληψη

Οι ασθενείς στη Μονάδα της Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) συχνά εκτίθενται σε αξιοσημείωτες αλλαγές στη λειτουργία των οργάνων. Η ΜΕΘ είναι πλήρως εξοπλισμένη για να ελέγχει στενά τον ασθενή που βρίσκεται σε κρίσιμη κατάσταση και η λειτουργία του αναπνευστικού συστήματος είναι μία από τις ζωτικές λειτουργίες οι οποίες παρακολουθούνται εντατικά. Ωστόσο, οι αναπνευστικοί μύες παρακολουθούνται φτωχά στη ΜΕΘ, παρόλο που υπάρχει απόδειξη ότι η δυσλειτουργία των αναπνευστικών μυών αναπτύσσεται σε επιβαρυμένους ασθενείς και μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική ανεπάρκεια. Υπάρχουν πολλές διαθέσιμες τεχνικές για τον έλεγχο της λειτουργίας των αναπνευστικών μυών τόσο στον άνθρωπο όσο και στα ζώα. Ο καλύτερος δείκτης για την εκτίμηση της συσπαστικότητας του διαφράγματος φαίνεται να είναι η μέτρηση της δια-διαφραγματικής πίεσης (P_di) στην ιατρική και στην κτηνιατρική κλινική πράξη. Η δια-διαφραγματική πίεση υπολογίζεται ως η διαφορά ανάμεσα στην ενδογαστρική πίεση (P_gast) και την ενδο-οισοφαγική πίεση (P_oes). Οι μετρήσεις πραγματοποιούνται με την χρήση δύο καθετήρων με μπαλόνι που γεμίζουν με αέρα, οι οποίοι τοποθετούνται στο μέσο τρίτο του οισοφάγου και στον στόμαχο. Παρόλο που η τεχνική της μέτρησης της P_di έχει μελετηθεί σε υγιείς σκύλους υπό γενική αναισθησία μετην εφαρμογή της μανούβρας του Mueller, η λειτουργία του διαφράγματος δεν έχει μελετηθεί σε επιβαρυμένους σκύλους σε ένα μη κουρασμένο διάφραγμα στην κλινική πράξη. Στη συγκεκριμένη μελέτη κοόρτης συμμετείχαν 27 ιδιόκτητοι σκύλοι, αναισθησιολογικής κατάταξης II-IV. Η δια-διαφραγματική πίεση μετρήθηκε με την εφαρμογή της μανούβρας του Mueller κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών της παραμονής τους στη ΜΕΘ υπό γενική αναισθησία. Η μέση τιμή±τυπική απόκλιση της P_di ήταν 11,2±5,7 mmHg και της συγκέντρωσης των γαλακτικών στο αίμα 2,4±1,2 mmol L^-1. Συμπερασματικά, η τεχνική της μέτρησης της Pdi με καθετήρες με μπαλόνι μπορεί επιτυχώς να εφαρμοστεί στους σκύλους στη ΜΕΘ. Η μέτρηση της δια-διαφραγματικής πίεσης μπορεί να είναι ένα χρήσιμο μέσο για την εκτίμηση της λειτουργίας του διαφράγματος σε επιβαρυμένους σκύλους κατά την προσκόμιση και/ή κατά τη διάρκεια της παραμονής τους στη ΜΕΘ και η εφαρμογή της φαίνεται να είναι εφικτή.

Εισαγωγή

Οι ασθενείς στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) συχνά εκτίθενται σε αρκετές αλλαγές στη λειτουργία των οργάνων. Ως έλεγχος των ζωτικών λειτουργιών ορίζεται η συνεχής εκτίμηση των φυσιολογικών λειτουργιών του ασθενούς σε πραγματικό χρόνο, έτσι ώστε να τροποποιείται αναλόγως η θεραπευτική διαχείριση (Heunks et al. 2015). Το περιβάλλον στη ΜΕΘ είναι πλήρως εξοπλισμένο για τον συνεχή έλεγχο του ασθενούς σε κρίσιμη κατάσταση. Η καρδιαγγειακή, η νεφρική και η πεπτική λειτουργία ελέγχονται στενά και συνεχώς στους ασθενείς στη ΜΕΘ (Doorduin et al. 2013).

  Μια πρόσφατη, μεγάλη, προοπτική μελέτη κόορτης σε ασθενείς ανθρώπους (Canet & Gallart 2013) έδειξε υψηλό ποσοστό θνησιμότητας στη ΜΕΘ μετά από σοβαρή χειρουργική επέμβαση, υπογραμμίζοντας το ρόλο των μετεγχειρητικών αναπνευστικών επιπλοκών. Η αναπνοή είναι μία ζωτική λειτουργία του οργανισμού και ο έλεγχός της είναι ένας από τους ακρογωνιαίους λίθους στην ιατρική και κτηνιατρική κλινική πράξη, κατά τη διάρκεια της αναισθησίας και στη ΜΕΘ. Ωστόσο, υπάρχει έλλειψη ενός ξεκάθαρου ορισμού για τον έλεγχο του αναπνευστικού συστήματος, σχετικά με ποιες ενδείξεις και σε ποιες παραμέτρους θα πρέπει να δίνεται προτεραιότητα. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η δυσλειτουργία των αναπνευστικών μυών αναπτύσσεται σε ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση και μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική ανεπάρκεια, ωστόσο οι αναπνευστικοί μύες ελέγχονται ανεπαρκώς στη ΜΕΘ (Laghi et al. 2003, Hermans et al. 2010, Jaber et al. 2011). Η δραστηριότητα των αναπνευστικών μυών ελέγχεται τακτικά σε πολύ λίγες ΜΕΘ ανθρώπων. Αυτό μπορεί να σχετίζεται με την περιορισμένη γνώση των επιδράσεων μιας σοβαρής νόσου στους αναπνευστικούς μυς, στην περιορισμένη διαθεσιμότητα των μέσων για τον έλεγχο της αναπνευστικής λειτουργίας και της πεποίθησης ότι ο στενός έλεγχος της λειτουργίας των αναπνευστικών μυών ενός ασθενούς σε κρίσιμη κατάσταση δεν έχει κλινική σημασία (Doorduin et al. 2013).

  Στην κτηνιατρική βιβλιογραφία, υπάρχουν μελέτες σε ζωικά πρότυπα οι οποίες δείχνουν ότι το διάφραγμα είναι εξαιρετικά ευαίσθητο στο σοκ γενικά, και ειδικότερα στη σήψη, (Aubier et al. 1981, Hussain et al. 1985, Hussain et al. 1988) και επίσης, η κόπωση του διαφράγματος έχει ήδη αναγνωριστεί στα περισσότερα χρόνια αναπνευστικά προβλήματα στην κλινική πράξη στους σκύλους. Ωστόσο, δεν υπάρχουν δεδομένα για την αξιολόγηση της λειτουργίας του διαφράγματος σε σκύλους σε κρίσιμη κατάσταση στη ΜΕΘ. Επιπλέον, δεν υπάρχει καμία κλινική μελέτη στην βιβλιογραφία για την εκτίμηση της συσπαστικότητας του διαφράγματος σε σκύλους οι οποίοι βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση στη ΜΕΘ.

  Η πρώιμη κλινική αναγνώριση της περιφερικής ή αναπνευστικής μυϊκής αδυναμίας είναι δύσκολη. Σε ασθενείς με περιφερική μυϊκή αδυναμία, αυτή παρατηρείται κατά την ανάρρωση από την οξεία φάση μιας νόσου. Σε τέτοιες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν συμπτώματα μυϊκής παράλυσης. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη τεχνική για την εκτίμηση της περιφερικής μυϊκής δύναμης στους ανθρώπους είναι η εξέταση του Medical Research Council, η οποία εξετάζει τη δύναμη σε τρεις ομάδες μυών κάθε άκρου (Callahan & Supinski 2009). Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί τεχνικές για τον έλεγχο της αναπνευστικής λειτουργίας κατά τη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ. Υπάρχουν πολλά διαθέσιμα μέσα για την παρακολούθηση της λειτουργίας των αναπνευστικών μυών τόσο στους ανθρώπους όσο και στα ζώα. Κλινικά, μπορεί να τεθεί υποψία αναπνευστικής μυϊκής αδυναμίας όταν οι ασθενείς είναι δύσκολο να απογαλακτιστούν από τον μηχανικό αερισμό. Οι κυματομορφές πίεσης-όγκου (ανίχνευση της επιστράτευσης, της ενδοτικότητας και της υπερδιάτασης του πνεύμονα) και ροής-όγκου (διάγνωση του τύπου της αναπνευστικής νόσου), η καπνογραφία (πληροφορίες σχετικά με την αναπνευστική συχνότητα και το ρυθμό, την καρδιακή παροχή, υπολογισμοί του νεκρού χώρου), η μανομέτρηση του οισοφάγου, το πληθυσμογράφημα του αναπνευστικού, η ηλεκτρομυογραφία, η υπερηχοτομογραφία, οι βιοδείκτες στο αίμα, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία είναι μερικές τεχνικές οι οποίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας (Doorduin et al. 2013). Ωστόσο, στην ιατρική και την κτηνιατρική κλινική πράξη, ο καλύτερος δείκτης για την συσπαστικότητα του διαφράγματος φαίνεται να είναι η μέτρηση της δια-διαφραγματικής πίεσης (P_di) (Benditt 2005).

  H P_di είναι η διαφορά ανάμεσα στην ενδο-γαστρική πίεση (P_gast) και την ενδο-οισοφαγική πίεση (P_oes). Οι μετρήσεις πραγματοποιούνται με καθετήρες με μπαλόνι που γεμίζουν με αέρα, οι οποίοι τοποθετούνται στο μέσο τρίτο του οισοφάγου και στο στόμαχο (Watson et al. 2001, Benditt 2005, Pavlidou et al. 2014).

  Μέχρι σήμερα, η μέτρηση της P_di ως τεχνική για την αξιολόγηση της κόπωσης του διαφράγματος έχει μελετηθεί σε ένα κουρασμένο-παράλυτο διάφραγμα, μέσω της ηλεκτρικής διέγερσης των φρενικών νεύρων και χωρίς την εφαρμογή της μανούβρας του Mueller. Ως αναπνευστική μυϊκή κόπωση ορίζεται η ανικανότητα των αναπνευστικών μυών να συνεχίζουν να παράγουν ικανοποιητική πίεση για να διατηρούν τον κυψελιδικό αερισμό και είναι αντιστρέψιμη κατά την ανάπαυση (Hubmayr et al. 1990). Παρόλο που η τεχνική της μέτρησης της P_di έχει μελετηθεί σε φυσιολογικούς υγιείς σκύλους υπό γενική αναισθησία με την εφαρμογή της μανούβρας του Mueller (Pavlidou et al. 2013, Pavlidou et al. 2014), η λειτουργία του διαφράγματος δεν έχει μελετηθεί σε σκύλους σε κρίσιμη κατάσταση σε ένα μη κουρασμένο διάφραγμα στην κλινική πράξη.

  Παθολογικές καταστάσεις όπως η αναπνευστική μυϊκή αδυναμία και/ή η διαφραγματική κόπωση σχετίζονται καλώς με μη φυσιολογική P_di. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η μέγιστη τιμή της P_di (P_{di max}) λαμβάνεται υπόψιν για την εκτίμηση της αδυναμίας του διαφραγματικού μυός (Hubmayr et al. 1990). Για το λόγο αυτό, η P_{di max} λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της μέγιστης εισπνευστικής προσπάθειας, με την εφαρμογή της μανούβρας του Mueller, όπως περιγράφεται σε προηγούμενες μελέτες (Pavlidou et al. 2013, Pavlidou et al. 2014).

  Σε σκύλους σε κρίσιμη κατάσταση, το αναπνευστικό σύστημα συνήθως επηρεάζεται (Hussain et al. 1985), αλλά υπάρχει επίσης έλλειψη γνώσης και εφαρμογής των τεχνικών για την παρακολούθηση της λειτουργίας του αναπνευστικού μυός στη ΜΕΘ. Ο σκοπός αυτής της κλινικής μελέτης ήταν να μελετήσει την εφαρμογή και τη μέτρηση της P_di σε σκύλους σε κρίσιμη κατάσταση στη ΜΕΘ, ως δείκτη της συσπαστικότητας του διαφράγματος.

Υλικά και Μέθοδοι

Η μελέτη αυτή εγκρίθηκε από την Επιτροπή Δεοντολογίας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (2016-050-0503-8401). Όλοι οι ιδιοκτήτες των σκύλων ήταν ενημερωμένοι για το πρωτόκολλο της μελέτης και λαμβανόταν υπογεγραμμένη συγκατάθεση. Τα ζώα αποκλείονταν από τη μελέτη όταν η συλλογή των δεδομένων ήταν αδύνατη (π.χ. μη αποτελεσματική μέτρηση της P_di). Ακόμα ένα κριτήριο αποκλεισμού ήταν η παχυσαρκία (θρεπτική κατάσταση πάνω από 4), η οποία φαίνεται ότι μειώνει τη συσπαστικότητα του διαφράγματος (Ora et al. 2011).

  Σε αυτή την κλινική μελέτη συμμετείχαν 27 ιδιόκτητοι σκύλοι, αναισθησιολογικής κατάταξης II-IV. Για κάθε σκύλο καταγράφονταν η ηλικία, η φυλή, το φύλο, το σωματικό βάρος και η κλινική διάγνωση της νόσου, τις πρώτες 24 ώρες μετά την προσκόμισή τους στη ΜΕΘ. Κατά την προσκόμιση, γινόταν επίσης αξιολόγηση της συνείδησης, έτσι ώστε να εκτιμηθεί το πραγματικό επίπεδο συνείδησης πριν τη χορήγηση αναλγησίας ή αναισθησίας. Οι σκύλοι κατανέμονταν σε πέντε ομάδες: περιτονίτιδα/ενδο-κοιλιακή επέμβαση, ενδο-θωρακική επέμβαση, αναπνευστική νόσος, νευρολογική νόσος και νεοπλασία. Πραγματοποιούνταν διεξοδική κλινική εξέταση και καταγράφονταν τιμές για συγκεκριμένες αναπνευστικές παραμέτρους σχετικά με την αξιολόγηση της αναπνευστικής λειτουργίας, επίσης κατά την προσκόμιση του σκύλου στη ΜΕΘ (Hayes et al. 2010). Η ανάλυση των αερίων του αρτηριακού αίματος έδινε πληροφορίες σχετικά με το pH, τη μερική πίεση του οξυγόνου (PaO₂), τη μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα (PaCO₂) και το λόγο μερική πίεση οξυγόνου/ κλάσμα εισπνεόμενου οξυγόνου (PaO₂/FiO₂). Επιπλέον, η μέτρηση της συγκέντρωσης των γαλακτικών στο αίμα ως δείκτης της σοβαρότητας της κλινικής κατάστασης γινόταν κατά την προσκόμιση του ζώου.

  Η μέτρηση της P_di γινόταν με την εφαρμογή της μανούβρας του Mueller, κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών της διαμονής του ζώου στη ΜΕΘ, κάτω από το ίδιο επίπεδο αναισθησίας σε όλα τα ζώα. Δύο οισοφαγικοί καθετήρες με μπαλόνι μήκους 90 cm, με οδηγούς, (Esophageal Balloon Catheter Set; CooperSurgical Company, CT, USA) εισαγόταν δια μέσου της στοματικής κοιλότητας, όταν το επίπεδο της χειρουργικής αναισθησίας ήταν επαρκές (έλλειψη αντανακλαστικών, επαρκής μυϊκή χαλάρωση, έλλειψη αντίδρασης στο χειρουργικό ερεθισμό). Χρησιμοποιώντας τα ορόσημα σημεία που έχουν προηγουμένως περιγραφεί (Waterman & Hashim 1991, Pavlidou et al. 2014), το μπαλόνι του ενός καθετήρα εισαγόταν στο στόμαχο για τη μέτρηση της P_gast και το μπαλόνι του δεύτερο τοποθετούνταν στο μέσο τρίτο του οισοφάγου για την μέτρηση της P_oes. Η σωστή τοποθέτηση των καθετήρων επιβεβαιωνόταν με την παρατήρηση των θετικών και αρνητικών κυματομορφών των πιέσεων της P_gast και P_oes, αντίστοιχα, στην οθόνη υπολογιστή. Οι καθετήρες ασφαλίζονται στη θέση τους σταθεροποιώντας τους στον ενδοτραχειακό καθετήρα. Οι οδηγοί αφαιρούνταν, οι καθετήρες συνδέονταν με τους μετατροπείς πίεσης και τα μπαλόνια γεμίζονταν με 0,5-1 ml αέρα. Οι ηλεκτρικές συνδέσεις από τους μετατροπείς προσαρτώνταν σε συσκευή παρακολούθησης πίεσης, με κατάλληλο λογισμικό (Pressure Monitoring system Buzzer- II; Michael Roehrich, Austria) και μετά σε υπολογιστή. Οι μετατροπείς πίεσης μηδενίζονταν στην ατμοσφαιρική πίεση πριν από κάθε μέτρηση. Η τροποποιημένη μανούβρα του Mueller εφαρμοζόταν με σκοπό να ληφθούν οι μέγιστες P_oes, P_gast και P_di. Συγκεκριμένα, ο ενδοτραχειακός καθετήρας αποσυνδεόταν από το αναισθητικό κύκλωμα και το άκρο του αποκλειόταν αεροστεγώς με τον αντίχειρα, κατά τη διάρκεια της αναπνευστικής παύλας, μετά το τέλος της εκπνοής, και αυτό ανάγκαζε το ζώο να αναπνεύσει με κλειστό αεραγωγό (τροποποιημένη μανούβρα του Mueller) (Pavlidou et al. 2014).

  Το αναισθητικό πρωτόκολλο δεν θα μπορούσε να είναι επακριβώς καθορισμένο για όλα τα ζώα, καθώς αυτά βρίσκονταν σε διαφορετικές κλινικές συνθήκες. Έτσι, η επιλογή του αναισθητικού πρωτοκόλλου γινόταν με ένα τρόπο ώστε να επηρεάζει όσο το δυνατόν λιγότερο τη Pdi (Pavlidou et al. 2013). Για το λόγο αυτό, η προαναισθητική αγωγή διέφερε ανάμεσα στα ζώα, ενώ η εγκατάσταση και η διατήρηση της αναισθησίας ήταν η ίδια για όλα τα ζώα. Η εγκατάσταση της αναισθησίας γινόταν με προποφόλη (Propofol MCT/LCT, Fresenius, Fresenius Kabi, Greece) ενδοφλεβίως έως αποτελέσματος. Αρχικά χορηγούνταν δόση 1-2 mg kg^-1 και ακολουθούνταν, εάν χρειαζόταν, από αυξανόμενες δόσεις των 0,5 mg kg-1, μέχρι η διασωλήνωση της τραχείας να ήταν εφικτή. Η διατήρηση της αναισθησίας γινόταν με ισοφλουράνιο (Isoflurane, Merial, Italy) σε οξυγόνο. Όλα τα ζώα ανέπνεαν αυτόματα. Η ροή του φρέσκου αερίου (100% οξυγόνο) ήταν 1,5 L min^-1 μέσω κυκλικού αναισθητικού κυκλώματος.

  Για την στατιστική ανάλυση, χρησιμοποιήθηκε η ανάλυση της διακύμανσης για να αξιολογήσει οποιαδήποτε διαφορά ανάμεσα στις μετρούμενες παραμέτρους, με ειδικό λογισμικό (IBM SPSS 24). Το επίπεδο σημαντικότητας ορίστηκε σε p=0,05.

Αποτελέσματα

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν 27 σκύλοι (17 αρσενικοί, 10 θηλυκοί), ηλικίας 1-15 (6,6±4) ετών (μέση τιμή ±τυπική απόκλιση), σωματικού βάρους 3-40 kg (16,7±12,3). Η εισαγωγή των καθετήρων με μπαλόνι ήταν αδύνατη σε 15 περιπτώσεις, επειδή ο καθετήρας δεν μπορούσε να περάσει τον κάτω οισοφαγικό σφικτήρα. Δέκα σκύλοι πήραν ως προνάρκωση δεξμεδετομιδίνη (Dexdomitor, Pfizer, Greece) σε δόση 175 μg m^-2 ενδομυϊκώς (IM), μόνη ή σε συνδυασμό με μεθαδόνη (Synthadon, LeVet, The Netherlands) σε δόση 0,1 mg kg^-1 IM, 5 σκύλοι ακετυλοπρομαζίνη (Acepromazine, Alfasan, The Netherlands) 0,05 mg kg^-1 IM και μεθαδόνη 0,1 mg kg^-1 IM, 8 σκύλοι φεντανύλη (Fentanyl, Janssen- Cilag, Greece) 1 μg kg^-1 και μιδαζολάμη (Dormipnol, Viofar, Greece) 0,5 mg kg^-1 ενδοφλεβίως, και τέλος 4 σκύλοι δεν πήραν καθόλου προνάρκωση.

  Η μέση τιμή±τυπική απόκλιση της P_di ήταν 11,2±5,7 mmHg, της συγκέντρωση των γαλακτικών 2,4±1,2 mmol L-1, της PaO₂ 349±171,7 mmHg, της PaCO₂ 49±14,4 mmHg και του λόγου PaO₂/FiO₂ 352,2±156,4 mmHg. Η περιγραφική στατιστική για όλες τις παραπάνω παραμέτρους στις πέντε διαφορετικές ομάδες φαίνονται στον Πίνακα 1.

  Ανάμεσα στις πέντε ομάδες υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά για την PaO₂ (p=0,015) και για τον λόγο PaO₂/FiO₂ (p=0,002). Αντιθέτως, δεν υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά για τη P_di (p=0,368), τη PaCO₂ (p=0,054) και τη συγκέντρωσης των γαλακτικών (p=0,368), ανάμεσα στις ομάδες.

Συζήτηση

Το κύριο εύρημα αυτής της μελέτης είναι ότι η τεχνική για τη μέτρηση της P_di με τη χρήση καθετήρων με μπαλόνι μπορεί επιτυχώς να εφαρμοστεί σε σκύλους στη ΜΕΘ. Το αναπνευστικό σύστημα αποτελείται από δύο μέρη: τους πνεύμονες ως όργανο ανταλλαγής και την αναπνευστική αντλία. Το διάφραγμα είναι ο κύριος αναπνευστικός μυς και συμβάλλει περίπου στο 60% του όγκου αναπνοής, στον άνθρωπο σε ύπτια θέση. Παρόλο που λαμβάνει μικρή προσοχή, η φυσιολογική λειτουργία του είναι αρκετά ση- μαντική για τον αναισθησιολόγο (Pavlidou et al. 2014). Η δυσλειτουργία του συνήθως αναγνωρίζεται, κυρίως στους ανθρώπους, όταν δεν είναι εφικτός ο απογαλακτισμός από τον αναπνευστήρα. Για το λόγο αυτό, η αξιολόγηση της λειτουργίας του διαφράγματος είναι ένα χρήσιμο μέσο στη ΜΕΘ για την εκτίμηση της αναπνευστικής ανεπάρκειας σε επιβαρυμένους ασθενείς.

  Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, η κύρια αιτία προσκόμισης ανθρώπων στη ΜΕΘ είναι αναπνευστικά προβλήματα, όπως οι πλευριτικές συλλογές και η διαφραγματοκήλη. Επιπλέον, η πλειονότητα των παθολογικών καταστάσεων επηρεάζουν την αναπνευστική λειτουργία και ως συνέπεια αυτών εμφανίζεται το σύνδρομο της οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS). Έτσι, κατά την προσκόμιση στη ΜΕΘ ή κατά τη διάρκεια της νοσηλείας μπορεί να αναπτυχθεί δυσλειτουργία του διαφράγματος (Berger et al. 2016).

  Στους ανθρώπους, η λειτουργία του διαφράγματος είναι ένας βασικός παράγοντας ο οποίος επηρεάζει όχι μόνο τον απογαλακτισμό από τον μηχανικό αερισμό στους ασθενείς στη ΜΕΘ, αλλά και τη διάρκεια της νοσηλείας (Jaber et al. 2011). Η επίδραση μιας βαριάς νόσου στη λειτουργία του αναπνευστικού μυός είναι γνωστή ως «αδυναμία στη ΜΕΘ» και προκαλείται μέσω διαφορετικών παθοφυσιολογικών μηχανισμών (Kress & Hall 2014). Αυτό το φαινόμενο είναι η κύρια αιτία της θνησιμότητας και της «μακροχρόνιας» νοσηρότητας σε ασθενείς στη ΜΕΘ, αλλά η πραγματική συχνότητα δεν είναι γνωστή (Callahan & Supinski 2009).

  Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία στην ιατρική του ανθρώπου, αρχικές περιγραφές για την «αδυναμία στη ΜΕΘ» σε επιβαρυμένους ασθενείς είχαν αναφερθεί από τον Osler (1915) σε νευρομυϊκή δυσλειτουργία σε ασθενείς με σήψη, και από τον Olsen (1956) σε περιφερική νευροπάθεια σε ασθενείς σε κώμα. Αργότερα, η μυοπάθεια περιγράφηκε σε ασθενείς με άσθμα από τους McFarlane & Rosenthal (1977), και η πολυνευροπάθεια σε ασθενείς στη ΜΕΘ από τους Bolton et al. (1984).

  Η συστηματική φλεγμονή, τα φάρμακα, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές και η ακινησία έχουν περιγραφεί ως αιτίες παθογένειας της «αδυναμίας στη ΜΕΘ» (Jolley et al. 2016). Η αδυναμία των μυών των άκρων και του αναπνευστικού είναι τα πιο συχνά κλινικά ευρήματα αυτού του συνδρό- μου. Η αναπνευστική μυϊκή αδυναμία παρατηρείται ως μειωμένη δύναμη του διαφράγματος, και κατά συνέπεια αναπτύσσεται ARDS (Hermans et al. 2010).

  Δύο μοτίβα δυσλειτουργίας του διαφράγματος έχουν περιγραφεί σε επιβαρυμένους ασθενείς. Αρχικά, το διάφραγμα, όπως όλοι οι άλλοι γραμμωτοί μύες, μπορεί να εμπλακεί σε μια γενικευμένη οργανική ανεπάρκεια που σχετίζεται με το σοκ και παρατηρείται σε πολλούς ασθενείς στη ΜΕΘ. Σύμφωνα με τον δεύτερο μηχανισμό, η διαφραγματική δυσλειτουργία μπορεί να εμφανιστεί κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στη ΜΕΘ, ως συνέπεια της νευρομυϊκής διαταραχής ή του επιμηκυμένου μηχανικού αερισμού (Demoule et al. 2013, Demoule et al. 2016).

  Η αναπνευστική υποστήριξη παραμένει μια απαραίτητη και σωστική θεραπεία για ασθενείς στη ΜΕΘ με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια. Σύμφωνα με τους Esteban et al. (2000), το 40% των επιβαρυμένων ασθενών στη ΜΕΘ υποστηρίζονται με μηχανικό αερισμό για διάμεση διάρκεια 5-7 ημέρες και το 30% αυτών έχουν προβλήματα απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα (Esteban et al. 1995). Η αναπνευστική μυϊκή αδυναμία η οποία προκαλείται από το μηχανικό αερισμό φαίνεται να αποτελεί ουσιαστικά αναπνευστική κόπωση. Η προκαλούμενη από τον αναπνευστήρα διαφραγματική δυσλειτουργία (VIDD) ορίζεται ως η απώλεια της ικανότητας παραγωγής διαφραγματικής δύναμης, λόγω του μηχανικού αερισμού (Berger et al. 2016). Αυτή η μείωση στην ικανότητας παραγωγής δύναμης δεν σχετίζεται με αλλαγές στον όγκο αναπνοής, στην ενδοκοιλιακή ενδοτικότητα ή στη λειτουργία του φρενικού νεύρου. Αντιθέτως, αυτή υποδηλώνει πρωτογενή δυσλειτουργία του διαφράγματος, η οποία σχετίζεται με αλλαγές σε κυτταρικό επίπεδο. Επιπρόσθετα, η δυσλειτουργία του διαφράγματος μπορεί να προκληθεί δευτερογενώς από άλλες αιτίες όπως είναι η σήψη, η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών και νευρομυϊκών αποκλειστών (Ochala et al. 2011), η πολυοργανική ανεπάρκεια και η υπερκαπνία (οξέωση).

  Σύμφωνα με τα παραπάνω, φαίνεται απαραίτητο να αξιολογείται η αναπνευστική λειτουργία στους σκύλους σε κρίσιμη κατάσταση. Για αυτό, ο κύριος σκοπός αυτής της κλινικής μελέτης ήταν η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας της μέτρησης της Pdi στη ΜΕΘ.

  Στην παρούσα κλινική μελέτη, η προνάρκωση δεν θα μπορούσε να είναι ίδια για όλους τους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, εξαιτίας της διαφορετικής κλινικής τους κατάστασης. Αυτός είναι ένας περιορισμός της μελέτης, καθώς τα διαφορετικά φάρμακα της προαναισθητικής αγωγής, ίσως είχαν ποικίλη επίδραση στη συσπαστικότητα του διαφράγματος. Ωστόσο, το πρωτόκολλο για την εγκατάσταση και τη διατήρηση της αναισθησίας ήταν το ίδιο για όλα τα ζώα. Σύμφωνα με μια προηγούμενη μελέτη, η φεντανύλη και η προποφόλη φαίνεται ότι μειώνουν τη συσπαστικότητα του διαφράγματος, καθώς οι τιμές της P_di ήταν 12,0±5,9 mmHg και 12,2±3,2 mmHg αντίστοιχα, σε σχέση με το ισοφλουράνιο (14,9±4,7 mmHg), σε σκύλους υπό αναισθησία (Pavlidou et al. 2013). Ωστόσο, η τιμή της P_di στην παρούσα μελέτη ήταν χαμηλότερη από τις παραπάνω τιμές αναφοράς και αυτό μπορεί να υποδηλώνει καταστολή της συσπαστικότητας του διαφράγματος σε επιβαρυμένους σκύλους στη ΜΕΘ.

  Ο λόγος PaO₂/FiO₂ χρησιμοποιείται ως δείκτης δύο σημαντικών συνδρόμων του αναπνευστικού με υψηλή νοσηρότητα και θνησιμότητα: την οξεία βλάβη του πνεύμονα (ALI) και το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) (Rubenfeld et al. 2005, Matthay et al. 2012). Μια μέση τιμή του PaO₂/FiO₂ μικρότερη από 300 mmHg υποδηλώνει ALI και μικρότερη από 200 mmHg υποδηλώνει ARDS, και στους ανθρώπους και στα ζώα (Calabro et al. 2013). Σε αυτή την κλινική μελέτη, η μέση τιμή±τυπική απόκλιση του λόγου PaO₂/FiO₂ ήταν μικρότερη από 300 mmHg μόνο στην ομάδα της νεοπλασίας και αυτό υποδηλώνει την παρουσία του συνδρόμου ALI σε αυτά τα ζώα.

  Η μέτρηση της συγκέντρωσης των γαλακτικών στο αίμα θεωρείται ότι είναι ένα χρήσιμο εργαλείο στην ιατρική και κτηνιατρική κλινική πράξη καθώς η υπεργαλακτικαιμία και η γαλακτική οξέωση εμφανίζονται συχνά στην κτηνιατρική σε ασθενείς στη ΜΕΘ (σοκ, χαμηλή καρδιακή παροχή, οξεία ηπατική ανεπάρκεια, σήψη, νεοπλασία, περιτονίτιδα, δηλητηρίαση και φαρμακευτική αγωγή). Οι τιμές αναφοράς για τη συγκέντρωση των γαλακτικών στους σκύλους σε ανάπαυση είναι κάτω από 2,0 mmol L^-1 μέχρι 3,5 mmol L^-1. Σύμφωνα με μελέτες στους ανθρώπους, μία μόνο μέτρηση της συγκέντρωσης των γαλακτικών σχετίζεται με την πρόγνωση της επιβίωσης. Στην κτηνιατρική, φαίνεται να υπάρχει σχέση ανάμεσα στη συγκέντρωση των γαλακτικών και την έκβαση του περιστατικού στους σκύλους (Bernardin 1996, de Papp et al. 1999). Στη δική μας μελέτη, η συγκέντρωση των γαλακτικών ήταν 2,4±1,2 mmol L^-1 χωρίς στατιστικώς σημαντική διαφορά ανάμεσα στις ομάδες (p=0,368).

  Στους περιορισμούς της συγκεκριμένης μελέτης περιλαμβάνονται όλοι εκείνοι οι παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν τη μέτρηση της P_di. Πρώτα από όλα, η μέτρηση της P_di με καθετήρες με μπαλόνι είναι εφικτή μόνο υπό γενική αναισθησία στους σκύλους και η εισαγωγή του καθετήρα με μπαλόνι ήταν αδύνατη σε κάποιες περιπτώσεις όπως έχει αναφερθεί στα αποτελέσματα. Έτσι, δε μπορεί να εφαρμοστεί σε όλους τους σκύλους στη ΜΕΘ και στη μελέτη μας η μέτρηση της P_di δεν ήταν εφαρμόσιμη σε όλες τις περιπτώσεις.

Συμπέρασμα

Συνοψίζοντας, η τεχνική της μέτρησης της P_di με τη χρήση καθετήρων με μπαλόνι μπορεί επιτυχώς να εφαρμοστεί σε σκύλους στη ΜΕΘ. Επιπλέον, η μέτρηση της P_di μπορεί να γίνει ένα χρήσιμο εργαλείο για την αξιολόγηση της λειτουργίας σε επιβαρυμένους σκύλους κατά την προσκόμιση και/ή κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους στη ΜΕΘ.

Σύγκρουση συμφερόντων
Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

 

Το έργο συγχρηματοδοτείται από την Ελλάδα και την Ευρωπαϊκή Ένωση (Ευρωπαϊκό Κοινωνικό Ταμείο) μέσω του Επιχειρησιακού Προγράμματος «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού, Εκπαίδευση και Διά Βίου Μάθηση», στο πλαίσιο της Πράξης «Ενίσχυση Μεταδιδακτόρων ερευνητών/ερευνητριών» (MIS-5001552), που υλοποιεί το Ίδρυμα Κρατικών Υποτροφιών (ΙΚΥ).

 

Βιβλιογραφία

• Aubier M, Tippenbach T, Roussos C (1981) Respiratory muscle fatigue during cardiogenic shock. J Appl Physiol.
• Benditt JO (2005) Esophageal and gastric pressure measurements. Respir Care 50, 68–75.
• Berger D, Bloechlinger S, von Haehling S et al. (2016) Dysfunction of respiratory muscles in critically ill patients on the intensive care unit. J Cachexia Sarcopenia Muscle 7, 403–412.
• Bernardin G (1996) Blood pressure and arterial lactate level are early indicators of short-term survival in human septic shock. Intensive Care Med 22, 17–25.
• Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF et al. (1984) Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 47, 1223–1231.
• Calabro JM, Prittie JE, Palma DAD (2013) Preliminary evaluation of the utility of comparing SpO2/FiO2and PaO2/FiO2 ratios in dogs. J Vet Emerg Crit Care 23, 280–285.
• Callahan LA, Supinski GS (2009) Sepsis-induced myopathy. Crit Care Med 37, S354–S367.
• Canet J, Gallart L (2013) Predicting postoperative pulmonary complications in the general population. Curr Opin Anaesthesiol 26, 107–115.
• Demoule A, Jung B, Prodanovic H et al. (2013) Diaphragm dysfunction on admission to the intensive care unit: Prevalence, risk factors, and prognostic impact - A prospective study. Am J Respir Crit Care Med 188, 213–219.
• Demoule A, Molinari N, Jung B et al. (2016) Patterns of diaphragm function in critically ill patients receiving prolonged mechanical ventilation: a prospective longitudinal study. Ann Intensive Care 6, 75.
• Doorduin J, Van Hees HWH, Van Der Hoeven JG et al. (2013) Monitoring of the respiratory muscles in the critically Ill. Am J Respir Crit Care Med 187, 20–27.
• Esteban A, Anzueto A, Alía I et al. (2000) How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 161, 1450–1458.
• Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et al. (1995) A Comparison of Four Methods of Weaning Patients from Mechanical Ventilation. N Engl J Med 332, 345–350.
• Hayes G, Mathews K, Kruth S et al. (2010) Illness severity scores in veterinary medicine: What can we learn? J Vet Intern Med 24, 457–466.
• Hermans G, Agten A, Testelmans D et al. (2010) Increased duration of mechanical ventilation is associated with decreased diaphragmatic force: A prospective observational study. Crit Care 14, R127.
• Heunks LMA, Doorduin J, Van Der Hoeven JG (2015) Monitoring and preventing diaphragm injury. Curr Opin Crit Care 21, 34–41.
• Hubmayr RD, Sprung J, Nelson S (1990) Determinants of transdiaphragmatic pressure in dogs. J Appl Physiol 69, 2050–2056.
• Hubmayr RD, Sprung J, Nelson SB (1990) Effect of lung volume and respiratory impedance on transdiaphragmatic pressure and muscle tension in dogs. CHEST J 97, 69S.
• Hussain SN, Roussos C, Magder S (1988) Autoregulation of diaphragmatic blood flow in dogs. J Appl Physiol 64, 329–336.
• Hussain SN, Simkus G, Roussos C (1985) Respiratory muscle fatigue: a cause of ventilatory failure in septic shock. J Appl Physiol 58, 2033–2040.
• Jaber S, Petrof BJ, Jung B et al. (2011) Rapidly progressive diaphragmatic weakness and injury during mechanical ventilation in humans. Am J Respir Crit Care Med 183, 364–371.
• Jolley SE, Bunnell AE, Hough CL (2016) ICU-Acquired Weakness. Chest 150, 1129–1140.
• Kress JP, Hall JB (2014) ICU-Acquired Weakness and Recovery from Critical Illness. N Engl J Med 30, 1626–1635.
• Laghi F, Cattapan SE, Jubran A et al. (2003) Is weaning failure caused by low-frequency fatigue of the diaphragm? Am J Respir Crit Care Med 167, 120–127.
• Matthay MA, Ware LB, Zimmerman GA (2012) The acute respiratory distress syndrome. J Clin Invest 122, 2731–2740.
• McFarlane I, Rosenthal F (1977) Severe myopathy after status asthmaticus. Lancet 2, 615.
• Ochala J, Renaud G, Diez ML et al. (2011) Diaphragm muscle weakness in an experimental porcine intensive care unit model. PLoS One 6, e20558.
• Olsen CW (1956) Lesions of peripheral nerves developing during coma. J Am Med Assoc 160, 39–41.
• Ora J, Laveneziana P, Wadell K et al. (2011) Effect of obesity on respiratory mechanics during rest and exercise in COPD. J Appl Physiol 111, 10–19.
• Osler W (1915) The principles and practice of medicine, designed for the use of practitioners and students of medicine D. Appleton, ed. J Nerv Ment Dis 21, 384.
• de Papp E, Drobatz KJ, Hughes D (1999) Plasma lactate concentration as a predictor of gastric necrosis and survival among dogs with gastric dilatation-volvulus: 102 cases (1995-1998). J Am Vet Med Assoc 15, 49–52.
• Pavlidou K, Savvas I, Moens Y et al. (2014) A minimally invasive method for clinical trans-diaphragmatic pressure measurement in anaesthetized dogs. Vet Anaesth Analg 41, 278–283.
• Pavlidou K, Savvas I, Moens YPS et al. (2013) The Effect of Four Anaesthetic Protocols for Maintenance of Anaesthesia on Trans- Diaphragmatic Pressure in Dogs. PLoS One 8, e75341.
• Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E et al. (2005) Incidence and Outcomes of Acute Lung Injury. N Engl J Med 353, 1685–1693.
• Waterman AE, Hashim MA (1991) Measurement of the length and position of the lower oesophageal sphincter by correlation of external measurements and radiographic estimations in dogs. Vet Rec 129, 261-264
• Watson AC, Hughes PD, Harris ML et al. (2001) Measurement of twitch transdiaphragmatic, esophageal, and endotracheal tube pressure with bilateral anterolateral magnetic phrenic nerve stimulation in patients in the intensive care unit. Crit Care Med 29, 1325–1331

 

Υπεύθυνη αλληλογραφίας:
Κυριακή Παυλίδου
e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.