Η εκτομή της κεφαλής και του αυχένα του μηριαίου στον σκύλο και στη γάτα

---

Ανδρονίκη Α. Κρυστάλλη¹ Kτηνίατρος, Νικήτας Ν. Πράσινος¹ Kτηνίατρος, PhD, Αικατερίνη Ι. Σιδέρη² Kτηνίατρος, PhD

¹ Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Α.Π.Θ., Θεσσαλονίκη
² Χειρουργική Κλινική, Τμήμα Κτηνιατρικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας, Καρδίτσα

MeSH keywords:
cat, dog, femoral head, femoral neck

Περίληψη

Η εκτομή της κεφαλής και του αυχένα του μηριαίου είναι μια σωστική χειρουργική επέμβαση που χρησιμοποιείται τόσο στον σκύλο όσο και στη γάτα. Κατά την επέμβαση αυτή αφαιρείται ολόκληρη η κεφαλή και τμήμα του αυχένα του μηριαίου με λοξή φορά, εσωτερικά του μείζονα τροχαντήρα προς το κεντρικό άκρο του ελάσσονος τροχαντήρα. Η επέμβαση αποσκοπεί στη μείωση του άλγους στην άρθρωση του ισχίου, που επιτυγχάνεται μέσω της εξουδετέρωσης της ανώμαλης τριβής των αρθρικών επιφανειών της και της αντικατάστασης του ισχίου από μια λειτουργική ψευδάρθρωση που αποτελείται από πυκνό συνδετικό ιστό. Η ανακατασκευή της κοτύλης και του κεντρικού άκρου του μηριαίου μπορεί να συνεχιστεί για αρκετά χρόνια μετά την επέμβαση.

Εισαγωγή

Η εκτομή της κεφαλής και του αυχένα του μηριαίου (ΕΚΑΜ) θεωρείται μια σωστική χειρουργική επέμβαση (Prostredny 2014), κατά την οποία αφαιρείται ολόκληρη η κεφαλή και τμήμα του αυχένα του μηριαίου με λοξή φορά, εσωτερικά του μείζονα τροχαντήρα προς το κεντρικό άκρο του ελάσσονος τροχαντήρα (Schulz & Dejardin 2003). Σκοπό έχει να περιορίσει την οστική τριβή μεταξύ του μηριαίου και της κοτύλης. Η επέμβαση βρίσκει εφαρμογή σε πληθώρα περιστατικών, εξασφαλίζοντας καλή και ανώδυνη λειτουργία του ισχίου, τόσο στον σκύλο όσο και στη γάτα. Αυτή επιτυγχάνεται μέσω της εξουδετέρωσης της ανώμαλης τριβής των αρθρικών επιφανειών του ισχίου και της αντικατάστασης της άρθρωσης από μια λειτουργική ψευδάρθρωση που αποτελείται από πυκνό συνδετικό ιστό (Lewis et al., 1988, Schulz 2012, Prostredny 2014). Η ανακατασκευή της κοτύλης και του κεντρικού άκρου του μηριαίου μπορεί να συνεχιστεί για πολλά χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση (Duff & Campbell 1978).

  Η ΕΚΑΜ ενδείκνυται στις εξής παθολογικές καταστάσεις: 1) δυσπλασία του ισχίου, 2) ασηπτική νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου (Legg-Calvé-Perthe’s disease), 3) κατάγματα της κεφαλής ή/και του αυχένα του μηριαίου, 4) επιφυσιόλυση της κεφαλής του μηριαίου, 5) κατάγματα της κοτύλης ή/και της πυέλου (συνήθως συνοδεύονται από πολλαπλές κακώσεις των μαλακών ιστών), 6) μη ανατάξιμα ή χρόνια εξαρθρήματα του ισχίου, 7) έντονη οστεοαρθρίτιδα του ισχίου που εκδηλώνεται κλινικά και 8) αποτυχημένη ολική αρθροπλαστική του ισχίου (Berzon et al. 1980, Schulz & Dejardin 2003).

Ιστορική αναδρομή

Ο πρώτος που περιέγραψε την τεχνική της ΕΚΑΜ στον άνθρωπο ήταν ο Girdlestone, με σκοπό την ανακούφιση από τον πόνο σε ισχία με φυματίωση (Girdlestone 1928) και σε ισχία με πυώδη αρθρίτιδα (Girdlestone 1943). Τα επόμενα χρόνια, η τεχνική αυτή τροποποιήθηκε και χρησιμοποιήθηκε εκτενώς στον σκύλο και στη γάτα από χειρουργούς κτηνιάτρους (Ormrod 1961, Spruell 1961, Rex 1963). Τα αποτελέσματά της θεωρήθηκαν ευεργετικά για τη θεραπεία διάφορων παθήσεων του ισχίου (Hofmeyr 1966), όπως η ασηπτική νέκρωση της κεφαλής του μηριαίου του σκύλου (Ljunggren 1967, Lee & Fry 1969). Μάλιστα, οι Seer & Hurov (1968) ανέφεραν ικανοποιητικά αποτελέσματα ακόμη και σε σκύλους που υποβλήθηκαν σε αμφοτερόπλευρη ΕΚΑΜ. Η κλασική ΕΚΑΜ παρέμεινε αμετάβλητη μέχρι το 1960, οπότε και πραγματοποιήθηκε η πρώτη ολική αθροπλαστική του ισχίου στον άνθρωπο (Charnley 1970), η οποία με τη σειρά της τροποποιήθηκε από κτηνιάτρους και μερικά χρόνια αργότερα χρησιμοποιήθηκε και στα ζώα (Dueland 1975, Coster et al. 1981, Olmstead et al. 1983).

Χειρουργική επέμβαση

Προετοιμασία

Για την πραγματοποίηση της ΕΚΑΜ το ζώο τοποθετείται σε πλάγια κατάκλιση με το πάσχον άκρο προς τα επάνω. Το κούρεμα και η προετοιμασία του χειρουργικού πεδίου γίνεται με κέντρο τον μείζονα τροχαντήρα και επεκτείνεται στο πάσχον άκρο μέχρι το μέσο της κνήμης. Το σώμα του ζώου καλύπτεται με αποστειρωμένα χειρουργικά πεδία, αφήνοντας εκτός το πάσχον άκρο, το οποίο καλύπτεται χωριστά (π.χ. με αποστειρωμένη θήκη), ώστε να διευκολύνεται ο χειρισμός του κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (Εικόνα 1).

Εικόνα 1. Κάλυψη του οπισθίου άκρου σκύλου με αποστειρωμένα
πεδία για τη διενέργεια ΕΚΑΜ (αριστερή πλάγια κατάκλιση).

Προσπέλαση

Προτιμάται η πρόσθια-έξω προσπέλαση του ισχίου (Denny & Butterworth 2000, Johnson & Hulse 2001, DeCamp et al. 2016), γιατί σε αντίθεση με τη ραχιαία, διατηρείται η στήριξη του μηριαίου οστού από τους γλουτιαίους μυς, μειώνεται η πιθανότητα πρόκλησης ιατρογενούς κατάγματος της διάφυσης του μηριαίου (Wallace & Olmstead 1995, Denny & Butterworth 2000) και ακολουθείται η φυσική πορεία των μυϊκών ινών (Berzon et al. 1980).

Εικόνα 2. Αρχική τομή του δέρματος σε σκύλο (Α) και σε σχεδιάγραμμα (B - τροποποιημένο από Johnson [2014a]).

Εικόνα 3. Τομή στην επιπολής μοίρα της πλατείας περιτονίας, προσθίως του δικέφαλου μηριαίου μυός σε σκύλο (Α) και σε σχεδιάγραμμα (Β - τροποποιημένο από Johnson [2014a]). i: μέσος γλουτιαίος μυς, ii: επιπολής γλουτιαίος μυς, iii: μείζων τροχαντήρας, iv: δικέφαλος μηριαίος μυς, v: τομή στην επιπολής μοίρα της πλατείας περιτονίας, vi: τείνων την πλατεία περιτονία μυς.

Εικόνα 4. Τομή στο όριο μεταξύ της εν τω βάθει μοίρας της πλατείας περιτονίας και του τείνοντος την πλατεία περιτονία μυός, καθώς και μεταξύ του τελευταίου και του επιπολής γλουτιαίου μυός σε σκύλο (Α) και σε σχεδιάγραμμα (Β - τροποποιημένο από Johnson [2014a]). i: ισχιακό νεύρο και οπίσθια γλουτιαία αγγεία, ii:δικέφαλος μηριαίος μυς, iii: μείζων τροχαντήρας, iv: έξω περισπώμενη μηριαία αρτηρία και φλέβα, v: τομή στην εν τω βάθει μοίρα της πλατείας περιτονίας, vi: τείνων την πλατεία περιτονία μυς, vii: τομή μεταξύ των μυών, επιπολής γλουτιαίος μυς.

  Αρχικά γίνεται τομή του δέρματος, η οποία ξεκινά ραχιαίως και προσθίως του μείζονος τροχαντήρα και καταλήγει στο άνω με μέσο τριτημόριο της διάφυσης του μηριαίου (Εικόνα 2). Στη συνέχεια διαχωρίζεται ο υποδόριος ιστός και ακολουθεί τομή στην επιπολής μοίρα της πλατείας περιτονίας, προσθίως του δικέφαλου μηριαίου μυός (Εικόνα 3). Ο μυς αυτός έλκεται προς τα πίσω και διενεργείται τομή στο όριο μεταξύ της εν τω βάθει μοίρας της πλατείας περιτονίας και του τείνοντος την πλατεία περιτονία μυός, καθώς και μεταξύ του τελευταίου και του επιπολής γλουτιαίου μυός (Εικόνα 4). Η εν τω βάθει μοίρα της πλατείας περιτονίας και ο δικέφαλος μηριαίος μυς συγκρατούνται προς τα εμπρός και πίσω, αντίστοιχα. Ακολουθεί η αποκάλυψη του ανατομικού τριγώνου, στο κέντρο του οποίου βρίσκεται η κοτύλη, το οποίο σχηματίζεται μεταξύ του μέσου γλουτιαίου μυός, του εν τω βάθει γλουτιαίου μυός, του ορθού μηριαίου μυός και του έξω πλατέος μυός (Εικόνα 5). Για τον ευκολότερο εντοπισμό της κεφαλής του μηριαίου, ο μείζων τροχαντήρας συλλαμβάνεται με λαβίδα ανάταξης με διπλά (μεγαλόσωμα ζώα) ή μονά (μικρόσωμα ζώα) οξύληκτα άκρα, με τις κινήσεις της οποίας γίνεται αντιληπτή οπτικά (μεγαλόσωμα ζώα) ή/και απτικά (μικρόσωμα ζώα) η θέση της κεφαλής του μηριαίου (Εικόνα 6). Σε αυτό το σημείο χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή για να αποτραπεί ο τραυματισμός, του ισχιακού νεύρου από τη λαβίδα, το οποίο διέρχεται οπισθίως του ισχίου και επιπολής του επικουρικού γλουτιαίου και των διδύμων μυών. Η προσπέλαση του ισχίου ολοκληρώνεται με την απομάκρυνση των μυών που σχηματίζουν το ανατομικό τρίγωνο με τη βοήθεια δύο σταθερών διαστολέων Gelpi (Johnson 2014a), οι οποίοι εξασφαλίζουν επαρκή αποκάλυψη της περιοχής (Εικόνα 7). Στη γάτα, κατά την προσπέλαση αυτή, απαιτείται μεγαλύτερη τομή στην έκφυση του τείνοντα την πλατεία περιτονία μυός και μεγαλύτερη υποπεριοστική ανύψωση του έξω πλατέος μυός, για να επιτευχθεί επαρκής έκθεση του αυχένα του μηριαίου οστού, επειδή ο τείνων την πλατεία περιτονία και ο έξω πλατύς είναι ευρύτεροι σε σχέση με τον σκύλο (Ablin & Gambardella 1991). Επίσης, στη γάτα, οι γλουτιαίοι μύες είναι ογκωδέστεροι, γεγονός που καθιστά δυσκολότερη την αποκάλυψη της άρθρωσης του ισχίου σε σχέση με τον σκύλο (Johnson 2014b).

Εικόνα 5. Αποκάλυψη του ανατομικού τριγώνου που σχηματίζεται μεταξύ του μέσου γλουτιαίου μυός, του εν τω βάθει γλουτιαίου μυός, του ορθού
μηριαίου μυός και του έξω πλατέος μυός σε σκύλο. 1: Επιπολής γλουτιαίος μυς, 2: Δικέφαλος μηριαίος μυς, 3: Έξω πλατύς μυς, 4: Μέσος γλουτιαίος
μυς, 5: Τείνων την πλατεία περιτονία μυς 6: Πλατεία περιτονία. i: επιπολής γλουτιαίος μυς, ii: μέσος γλουτιαίος μυς, iii: εν τω βάθει γλουτιαίος μυς, iv:
ισχιακό νεύρο και οπίσθια γλουτιαία αγγεία, v: μείζων τροχαντήρας, vi: έξω πλατύς μυς, vii: ορθός μηριαίος μυς, viii: τείνων την πλατεία περιτονία μυς.
(Α - τροποποιημένη από Climent et al. [2014]) και σε σχεδιάγραμμα (Β - τροποποιημένη από Johnson [2014a]).

Εικόνα 6. Σύλληψη του μείζονος τροχαντήρα με λαβίδα ανάταξης με οξύληκτα άκρα.	Εικόνα 7. Τοποθέτηση διαστολέων Gelpi.

 

  Στη συνέχεια γίνεται τομή του αρθρικού θυλάκου του ισχίου, εφόσον είναι ακέραιος, και τμήματος της έκφυσης του έξω πλατέος μυός εφόσον χρειάζεται (Εικόνα 8). Η διάνοιξη της άρθρωσης συνοδεύεται από την έξοδο αρθρικού υγρού. Εφόσον κριθεί αναγκαίο μπορεί να γίνει μερική τενοντοτομή του εν τω βάθει γλουτιαίου μυός (Johnson 2014a).

Εικόνα 8. Τομή του αρθρικού θυλάκου του ισχίου και τμήματος της έκφυσης του έξω πλατέος μυός σε σκύλο (Α) και σε σχεδιάγραμμα (Β - τροποποιημένο από Johnson [2014a]). i: τομή στον εν τω βάθει γλουτιαίο μυ, ii: επιπολής γλουτιαίος μυς, iii: μείζων τροχαντήρας, iv: τομή στην έκφυση του έξω πλατύ μυός, v:απομάκρυνση δικέφαλου μηριαίου μυός, vi: τομή στον αρθρικό θύλακο, vii: ορθός μηριαίος μυς, viii: τείνων τον θύλακο της άρθρωσης του ισχίου μυς, ix: μέσος γλουτιαίος μυς

  Για την απεξάρθρωση της κεφαλής του μηριαίου από την κοτύλη απαιτείται η διατομή του στρογγύλου συνδέσμου, εάν είναι ακέραιος, με κυρτό ψαλίδι Mayo ή ειδικό διχαλωτό συνδεσμοτόμο (Εικόνα 9) και στη συνέχεια αποκολλάται ο αρθρικός θύλακος από την πρόσφυσή του στον αυχένα του μηριαίου.

Εικόνα 9. Μικρός και μεγάλος συνδεσμοτόμος.

Τεχνική ΕΚΑΜ

Για την εκτομή χρησιμοποιείται οστεοτόμος (σμίλη) και σφυρί, παλίνδρομο πριόνι ή οστεοπρίονο Gigli (Εικόνα 10) (Johnson & Hulse 2001, Schulz & Dejardin 2003, DeCamp et al. 2016). Το πλάτος του οστεοτόμου θα πρέπει να αντιστοιχεί στη διάμετρο του αυχένα του μηριαίου, π.χ. για ένα μεγαλόσωμο σκύλο πρέπει να είναι τουλάχιστον 2,5 cm, αλλιώς η εκτομή γίνεται σταδιακά (DeCamp et al. 2016). Εναλλακτικά, σε μικρόσωμους σκύλους και γάτες, μπορεί να χρησιμοποιηθεί οστεοτόμος Rongeur (Εικόνα 11) (Schulz & Dejardin 2003). Σε περιπτώσεις οστεοπορωτικού οστού συνιστάται να αποφεύγεται η χρήση οστεοτόμου και σφυριού, γιατί μπορεί να προκληθεί κάταγμα του μείζονα τροχαντήρα ή/και της διάφυσης του μηριαίου οστού (Berzon et al. 1980).

Εικόνα 10. Α: Σμίλη οστεοτόμος και σφυρί, Β: ηλεκτρικό παλίνδρομο πριόνι και Γ: οστεοπρίονο Gigli.

  Για την πραγματοποίηση της εκτομής, το μηριαίο στρέφεται προς τα έξω κατά 90° (Johnson & Hulse 2001, Schulz & Dejardin 2003, DeCamp et al. 2016). Συνήθως, ο αυχένας του μηριαίου υποστηρίζεται από δύο διαστολείς Ηοhman (Εικόνα 12) ή κυρτά ψαλίδια που τοποθετούνται εκατέρωθεν και κάθετα προς τον επιμήκη άξονά του (Εικόνα13). Η νοητή γραμμή της εκτομής ξεκινά από τη βάση του μείζονα τροχαντήρα και εκτείνεται περιφερικά με λοξή φορά, έως το σημείο που ο αυχένας της κεφαλής ενώνεται με τη διάφυση του μηριαίου οστού (Εικόνα 14). Ορισμένες φορές, η εκτομή μπορεί να περιλαμβάνει και μέρος του ελάσσονα τροχαντήρα, αλλά καλό είναι να περιορίζεται στο ελάχιστο ή να αποφεύγεται. Η φορά τοποθέτησης του εργαλείου που θα χρησιμοποιηθεί στην ΕΚΑΜ πρέπει να είναι παράλληλη προς το οβελιαίο επίπεδο του μηριαίου, ενώ αντίθετα αν είναι κάθετη προς τον αυχένα, υπόλειμμα οστού θα παραμείνει στο οπίσθιο τμήμα του αυχένα (DeCamp et al. 2016).

Εικόνα 13. Οι διαστολείς Hohman τοποθετούνται εκατέρωθεν και κάθετα προς τον επιμήκη άξονα του αυχένα του μηριαίου οστού σε σκύλο (Α) και σε σχεδιάγραμμα (Β - τροποποιημένο από Johnson [2014a]). i: ισχιακό νεύρο και οπίσθια γλουτιαία αγγεία, ii: αρθρικός θύλακος, iii: απομάκρυνση του δικέφαλου μηριαίου μυός, iv: απομάκρυνση του έξω πλατύ μυός, v:, αυχένας μηριαίου, vi: κεφαλή μηριαίου, vii: ορθός μηριαίος μυς, viii: εν τω βάθει γλουτιαίος μυς, ix: μέσος γλουτιαίος μυς.

Εικόνα 14. Η νοητή γραμμή της εκτομής της κεφαλής και του αυχένα του μηριαίου. Α: πλάγια, Β: ραχιοκοιλιακή - ορθή, Γ: ραχιοκοιλιακή - λανθασμένη (τροποποιημένη από DeCamp et al. [2016]).

  Μετά την ολοκλήρωση της οστεκτομής, γίνεται έλεγχος της επιφάνειας εκτομής του αυχένα του μηριαίου και εφόσον η φορά της δεν είναι η ενδεδειγμένη ή υπάρχουν οστικές ακίδες λειαίνεται με ειδική ορθοπαιδική ράσπα (Εικόνα 15), οστεοτόμο Rongeur ή/και παλίνδρομο οστεοπρίονο (Schulz & Dejardin 2003, DeCamp et al. 2016). Η απουσία κριγμού, κατά την υποβολή της άρθρωσης του ισχίου σε παθητικές κινήσεις κάμψης-έκτασης, αποτελεί ένδειξη επαρκούς λείανσης της επιφάνειας εκτομής (DeCamp et al. 2016). Η σύγκλειση του τραύματος γίνεται με συρραφή του έξω πλατέος μυός, του εν τω βάθει γλουτιαίου μυός, εφόσον απαιτήθηκε τενοντοτομή του, του τείνοντος την πλατεία περιτονία μυός, του υποδόριου ιστού και του δέρματος, με τις συνήθεις τεχνικές (Johnson & Hulse 2001).

Εικόνα 15. Μικρή και μεγάλη ορθοπαιδική ράσπα.

  Έχουν πραγματοποιηθεί διάφορες μελέτες με σκοπό τη βελτίωση της παραπάνω τεχνικής. Έτσι έχει προταθεί η τοποθέτηση μαλακών ιστών ανάμεσα στην πύελο και την επιφάνεια εκτομής του μηριαίου οστού, όπως λίπος ή μύες. Συχνότερα αναφέρεται η μετάθεση ολόκληρου ή τμήματος μυός (Wallace & Olmstead 1995, Johnson & Hulse 2001, Schulz & Dejardin 2003), κυρίως του δικεφάλου μηριαίου μυός (Mann et al. 1987, Lewis et al. 1988, Prostredny et al. 1991) ή του πρόσθιου τριτημορίου του εν τω βάθει γλουτιαίου μυός (Berzon et al. 1980). Σε άλλες μελέτες προτείνεται η συρραφή του αρθρικού θυλάκου (Johnson & Hulse 2001, Schulz & Dejardin 2003, Off & Matis 2010). Σε όλες τις περιπτώσεις ο στόχος είναι να μην έρχονται σε επαφή τα οστά μεταξύ τους και κατά συνέπεια να μειώνεται το άλγος. Πάντως, οι τεχνικές αυτές δεν φάνηκε να υπερτερούν της κλασικής ΕΚΑΜ και η χρήση τους σε επίπεδο ρουτίνας δεν συστήνεται πλέον (Roush 2012). Παρόλα αυτά, έχει ενδιαφέρον η εξαίρεση που περιγράφουν οι DeCamp et al. (2016) που συστήνουν τη μετάθεση του εν τω βάθει γλουτιαίου μυός κατά τη διενέργεια ΕΚΑΜ σε κατάγματα κοτύλης τα οποία δεν επιδέχονται οστεοσύνθεσης. Σε αυτήν την περίπτωση προτείνουν και τη συρραφή του αρθρικού θυλάκου αν αυτό είναι εφικτό. Τέλος έχει περιγραφεί η τεχνική της σφηνοειδούς εκτομής (WRT-wedge resection technique), κατά την οποία αρχικά πραγματοποιείται οστεοτομή του μείζονα τροχαντήρα, στη συνέχεια εκτομή της κεφαλής, του αυχένα και τμήματος της μετάφυσης του μηριαίου οστού, και τέλος σταθεροποίηση του μείζονα τροχαντήρα στη μετάφυση του μηριαίου με ήλωση (Εικόνα 16). Ωστόσο, συγκριτική μελέτη έδειξε ότι δεν υπάρχει κλινική διαφορά μεταξύ της τεχνικής αυτής και της κλασικής ΕΚΑΜ (Montgomery et al. 1987).

Εικόνα 16. Τεχνική σφηνοειδούς εκτομής. Α: Οστεοτομή του μείζονος τροχαντήρα (μαύρο βέλος), οστεκτομή της κεφαλής, του αυχένα και μέρους της μετάφυσης του
μηριαίου (λευκό βέλος). Β: Οστεοσύνθεση του μείζονος τροχαντήρα στη μετάφυση του μηριαίου με χιαστί ήλωση (τροποποιημένη από Montgomery [1987]).

Παράγοντες που επηρεάζουν την ΕΚΑΜ

Γενικώς, οι παράγοντες που ευνοούν τη γρήγορη φόρτιση του άκρου συμβάλλουν στη βέλτιστη λειτουργική αποκατάστασή του (Roush 2012).

Προεγχειρητικοί παράγοντες

Προεγχειρητικά, οι παράγοντες που θεωρείται ότι επηρεάζουν το αποτέλεσμα της ΕΚΑΜ είναι το σωματικό βάρος, η ηλικία του ζώου και η χρονιότητα της πάθησης που οδήγησε στην επέμβαση.

  Πολλοί συγγραφείς υποστηρίζουν ότι τα αποτελέσματα της ΕΚΑΜ είναι καλύτερα στις γάτες και στις μικρόσωμες φυλές σκύλων (κάτω από 17-22 kg) σε σχέση με τις μεγαλόσωμες (Duff & Campbell 1977, Lewis et al. 1988, Mann et al. 1993, Remedios & Fries 1995, Johnson & Hulse 2001, Schulz & Dejardin 2003, Prostredny 2014). Άλλοι πάλι θεωρούν ότι τα αποτελέσματά της είναι πολύ καλά και στις μεγαλόσωμες φυλές σκύλων, ακόμα και σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρης ΕΚΑΜ. Πράγματι, από σχετικές μελέτες φάνηκε ότι το αυξημένο σωματικό βάρος δεν επηρεάζει αρνητικά την εξέλιξη των περιστατικών (Berzon et al. 1980, Rawson et al. 2005). Πάντως, είναι γενικώς αποδεκτό ότι πολλά ζώα που έχουν υποβληθεί σε ΕΚΑΜ μετεγχειρητικά δεν εμφανίζουν φυσιολογική βάδιση, γεγονός που είναι περισσότερο εμφανές σε σκύλους μεγαλόσωμων φυλών, χωρίς να έχει καταστεί σαφές αν αυτό είναι αποτέλεσμα του χρόνιου πόνου. Πιθανώς οφείλεται σε μεγαλύτερη ραχιαία παρεκτόπιση του κεντρικού τμήματος του μηριαίου κατά τη διάρκεια της φόρτισης του άκρου, η οποία φαίνεται να είναι ανάλογη του σωματικού βάρους του ζώου (Wallace & Olmstead 1995, Plante et al. 1997, Roush 2012). Η άρθρωση που χειρουργήθηκε είναι επίσης «ασθενέστερη», όπως αποδεικνύεται από τη μειωμένη περιφέρεια του τετρακεφάλου μυός στο τουλάχιστον 50% των ζώων (Duff & Campbell 1977), την περιοδική χωλότητα ύστερα από έντονη άσκηση και από τη μικρότερη ικανότητα να πραγματοποιούν άλματα, η οποία είναι πιο συχνή σε σκύλους μεγαλόσωμων φυλών. Όλες αυτές οι παρατηρήσεις επιβεβαιώνονται με ανάλυση της κίνησης, η οποία δείχνει σημαντικά μειωμένη τη μέγιστη δύναμη προώθησης στα οπίσθια άκρα των σκύλων που υποβλήθηκαν σε ΕΚΑΜ (Plante et al. 1997). Πάντως, ανεξάρτητα από τα παραπάνω, δεν έχει προκύψει στατιστικά σημαντικό αποτέλεσμα που να συνδέει το ποσοστό επιτυχίας της ΕΚΑΜ με το σωματικό μέγεθος του ζώου (Berzon et al. 1980, Manley 1993, Wallace & Olmstead 1995, DeCamp et al. 2016). Οι Off and Matis (2010), μελετώντας την ανάλυση κίνησης μικρού αριθμού ζώων που είχαν υποβληθεί σε ΕΚΑΜ, διαπίστωσαν μερική απώλεια λειτουργίας του χειρουργημένου άκρου, όχι μόνο στα μεγαλόσωμα, αλλά και στα μικρόσωμα ζώα, η οποία όμως στα τελευταία δεν γινόταν εύκολα αντιληπτή με γυμνό μάτι λόγω του ταχύτερου βηματισμού τους.

  Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, η ηλικία του ζώου επηρεάζει την εξέλιξη των περιστατικών που έχουν υποβληθεί σε ΕΚΑΜ, θεωρώντας ότι η πρόγνωση είναι ευνοϊκότερη στα νεαρά ζώα (Wallace & Olmstead 1995, Schulz & Dejardin 2003, Harasen 2004).

  Για τη χρονιότητα του νοσήματος που οδήγησε στην ΕΚΑΜ, αναφέρεται ότι η μεγάλη διάρκειά του επηρεάζει αρνητικά το αποτέλεσμα της επέμβασης (Wallace & Olmstead 1995, Johnson & Hulse 2001, Schulz & Dejardin 2003). Tα ζώα με πρόσφατη κάκωση, όπως κάταγμα της κεφαλής ή του αυχένα του μηριαίου οστού, ανακτούν τη λειτουργικότητα του πάσχοντος άκρου ταχύτερα σε σχέση με τα ζώα που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις, όπως η δυσπλασία των ισχίων. Αυτό αποδίδεται στη μυϊκή ατροφία, αλλά και στις δευτερογενείς αλλοιώσεις οστεοαρθρίτιδας που εγκαθίστανται με την πάροδο του χρόνου (Denny & Butterworth 2000). Ίσως, η απώλεια λειτουργίας του χειρουργημένου άκρου στα περιστατικά των Off and Matis (2010) που αναφέρθηκε παραπάνω, να οφείλεται στο γεγονός ότι όλα έπασχαν από χρόνιες παθήσεις.

Διεγχειρητικοί παράγοντες

Διεγχειρητικά, πολύ σημαντικό ρόλο παίζει ο τρόπος πραγματοποίησης της χειρουργικής επέμβασης (Lee & Fry 1969, Wallace & Olmstead 1995, Denny & Butterworth 2000, Harasen 2004). Η ατραυματική προσπέλαση του ισχίου παίζει καθοριστικό ρόλο, ώστε οι μύες να μην υποστούν κάκωση που θα διαταράξει την αιμάτωσή τους, αλλά και τη στηρικτική ικανότητά τους, η οποία είναι απαραίτητη για την αποτροπή ραχιαίας παρεκτόπισης του μηριαίου οστού μετά την ΕΚΑΜ (Harasen 2004). Μεγάλη προσοχή, επίσης, απαιτείται για την αποφυγή τρώσης των μεγάλων αγγείων της περιοχής π.χ. περισπώμενη μηριαία αρτηρία. Τέλος, η λανθασμένη κλίση οστεκτομής και η ανώμαλη επιφάνεια εκτομής του αυχένα μειώνουν τις πιθανότητες καλής μετεγχειρητικής εξέλιξης (Berzon et al. 1980). Αντίθετα, η επαρκής και με ορθή φορά οστεκτομή του αυχένα, καθώς και η λεία επιφάνεια εκτομής επιτρέπουν την άμεση και ανώδυνη επαφή των οστικών επιφανειών (Berzon et al. 1980, Wallace & Olmstead 1995, Piek et al. 1996, DeCamp et al. 2016) και συνεπώς την ταχύτερη χρησιμοποίηση του άκρου.

Μετεγχειρητικοί παράγοντες

Μετεγχειρητικά, η χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων, η ελεγχόμενη κινητική δραστηριότητα και η διενέργεια φυσικοθεραπείας είναι παράγοντες που επηρεάζουν θετικά την εξέλιξη της ΕΚΑΜ (Remedios & Fries 1995, Denny & Butterworth 2000, Schulz & Dejardin 2003).

  Θα πρέπει να επιλέγεται επιθετική αναλγητική θεραπεία, τόσο για την ελαχιστοποίηση του άλγους, όσο και για την ενίσχυση της αποτελεσματικότητας της φυσικοθεραπείας. Έτσι, άμεσα μετεγχειρητικά προτείνεται η χορήγηση οπιοειδών σε συνδυασμό με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ). Η θεραπεία αυτή, ανάλογα με τα αποτελέσματά της, διαρκεί κάποιες ημέρες έως αρκετές εβδομάδες και στη συνέχεια χορηγείται μόνο το ΜΣΑΦ έως ότου επιτευχθεί η επιθυμητή λειτουργία του άκρου (Roush 2012).

  Σε αντίθεση με τις περισσότερες ορθοπαιδικές επεμβά- σεις, αντενδείκνυται ο αυστηρός περιορισμός της κινητικής δραστηριότητας. Αντίθετα, επιζητείται η ελεγχόμενη κινητική δραστηριότητα (βόλτες με λουρί, αποφυγή τρεξίματος και αλμάτων) όσο το δυνατόν συντομότερα μετά την ανάνηψη του ζώου, η οποία αυξάνεται σταδιακά σε διάρκεια (Roush 2012).

  Η φυσικοθεραπεία πρέπει, επίσης, να ξεκινήσει άμεσα και καλό είναι να διεξάγεται τις περιόδους που συμπίπτουν με τη μέγιστη δράση του αναλγητικού σχήματος. Συνίσταται στην καθημερινή και επαναλαμβανόμενη παθητική κάμψη και έκταση του ισχίου, ώστε να βελτιωθεί το εύρος κίνησής του, στον αργό βηματισμό, στη βάδιση σε κεκλιμένο έδαφος και σε σκαλοπάτια, καθώς και στην οπισθοδρόμηση έχοντας τα πρόσθια άκρα του ζώου σηκωμένα από το έδαφος (Roush 2012). Η υδροθεραπεία, κατά την οποία το ζώο κινείται μέσα σε νερό, υπερτερεί των ασκήσεων εκτός του νερού, λόγω της μικρότερης καταπόνησης των αρθρώσεων. Με αυτή ενδυναμώνονται και χαλαρώνουν οι μύες, αυξάνεται το εύρος κίνησης των αρθρώσεων, επέρχεται σταδιακή ανάκτηση της λειτουργικότητας του άκρου, περιορίζεται το μετεγχειρητικό οίδημα και αυξάνεται τοπικά η κυκλοφορία του αίματος με αποτέλεσμα την ταχύτερη επούλωση. Η διάρκεια κάθε συνεδρίας υδροθεραπείας εξαρτάται από την προηγούμενη εμπειρία του ζώου με το νερό, την ηλικία του, τη φυσική κατάστασή του, το σωματικό βάρος του και την ύπαρξη συνοδών προβλημάτων από άλλα συστήματα. Συστήνεται να γίνεται 2-3 φορές την εβδομάδα για τις πρώτες 4-6 εβδομάδες (Rivière 2007, Monk 2016) και στη συνέχεια 1-2 φορές την εβδομάδα έως τη δωδέκατη εβδομάδα (Monk 2016), με διάρκεια 5-20 min (Rivière 2007). Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες η υδροθεραπεία πρέπει να αποφεύγεται. Αυτές είναι η ύπαρξη μολυσμένων τραυμάτων ή χειρουργικών τομών που δεν έχουν επουλωθεί, ο πυρετός, τα καρδιακά, ηπατικά και νεφρικά νοσήματα, η υπέρταση, η υπόταση, οι αναπνευστικές διαταραχές, τα λοιμώδη νοσήματα (λόγω μεταδοτικότητας), η μη ελεγχόμενη επιληψία και η έντονη μυϊκή αδυναμία (Monk 2016).

Επιπλοκές

Μια από τις σημαντικότερες επιπλοκές της ΕΚΑΜ είναι η βράχυνση του άκρου (Schulz & Dejardin 2003, Off & Matis 2010), η οποία μπορεί να συνοδεύεται με υποδόρια προβολή του μείζονος τροχαντήρα. Επίσης, μπορεί να παρατηρηθεί μειωμένο εύρος κίνησης της ψευδάρθρωσης σε σχέση με το φυσιολογικό ισχίο, μυϊκή ατροφία και μειωμένη λειτουργικότητα του άκρου (Vasseur 1998). Μια άλλη επιπλοκή της ΕΚΑΜ, η οποία πιθανώς οφείλεται στη μεταβολή της αρχιτεκτονικής του ισχίου, είναι το εξάρθρημα της επιγονατίδας (Berzon et al. 1980, Schulz & Dejardin 2003).

 Όπως προαναφέρθηκε, η πρόκληση μεγάλου βαθμού κάκωσης των μυών της περιοχής κατά τον τραυματισμό ή την προσπέλαση, η εσφαλμένη γραμμή εκτομής του αυχένα και η ανώμαλη επιφάνεια οστεκτομής του μειώνουν τις πιθανότητες καλής μετεγχειρητικής εξέλιξης (Berzon et al. 1980).

 Στο παρελθόν η ΕΚΑΜ θεωρούνταν μη αναστρέψιμη χειρουργική επέμβαση. Σήμερα όμως υπάρχει η δυνατότητα αναθεώρησης μιας αποτυχημένης ΕΚΑΜ με ολική αρθροπλαστική του ισχίου, η οποία περιγράφεται τόσο για τον σκύλο όσο και τη γάτα (Liska et al. 2010, Fitzpatrick et al. 2012). Πάντως, η πραγματοποίησή της αποτελεί ένα ιδιαίτερα δύσκολο εγχείρημα, λόγω της ανάπτυξης πυκνού συνδετικού ιστού ανάμεσα στον αυχένα του μηριαίου και στην κοτύλη και της σύσπασης των περιαρθρικών μυών (Young et al. 2015).

Επίλογος

Η ΕΚΑΜ είναι μια απλή και σχετικά οικονομική χειρουργική επέμβαση, η οποία έχει πολύ καλά αποτελέσματα όταν ακολουθείται η ορθή τεχνική. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι για πολλά ζώα αποτελεί κάτι πολύ περισσότερο από «σωστική» επέμβαση, καθώς τους επιτρέπει να επιστρέψουν σε μια φυσιολογική ζωή, χωρίς πόνο και με εξαιρετική λειτουργία του άκρου.

Σύγκρουση συμφερόντων
Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

Βιβλιογραφία

• Ablin LW, Gambardella PC (1991) Orthopaedics of the feline hip. Compend Contin Educ Vet 13, 592–598.
• Berzon JL, Howard PE, Covell E, Trotter J, Dueland R (1980) A retrospective study of the efficacy of femoral head and neck excisions in 94 dogs and cats. Vet Surg 9, 88-92.
• Charnley J (1970) Acrylic Cement in Orthopaedic Surgery. Br J Surg 57, 874.
• Climent S, Latorre R, Kostlin R, Verez-Fraguela J, Sanchez F, Sanchez J, Celdran D (2014) Hip joint. In: 3D Joint Anatomy in Dogs. Servet, Zaragoza, pp. 26-45.
• Coster I, Clarke IE, Moreland J (1981) Surface replacement of the canine hip: An experimental model. J Am Anim Hosp Assoc 17, 181-191.
• DeCamp CE, Johnston SA, Dejardin LM, Schaefer SL (2016) The hip joint. In: Brinker, Piermattei, and Flo’s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair (5th edn). Elsevier, St Louis, pp. 468–517.
• Denny HR, Butterworth SJ (2000) The hip. In: A Guide to Canine and Feline Orthopedic Surgery (4th edn). Blackwell, Oxford, pp. 455-491.
• Dueland R (1975) Total hip arthroplasty. In: Current Techniques in Small Animal Surgery. Bojrab, MJ. Lea & Febiger, Philadelphia, pp. 448-450.
• Duff R, Campbell JR (1977) Long-term results of excision arthroplasty of the canine hip. Vet Rec 101, 181-184.
• Duff R, Campbell JR (1978) Radiographic appearance and clinical progress after excision arthroplasty of the canine hip. J Small Anim Pract 19, 439-449.
• Fitzpatrick N, Pratola L, Yeadon R, Nikolaou C, Hamilton M, Farelli M (2012) Total hip replacement after failed femoral head and neck excision in two dogs and two cats. Vet Surg 41, 136-142.
• Girdlestone GR (1928) Arthrodesis and other operations for tuberculosis of the hip. In: The Robert Jones Birthday Volume. Milford HW. Oxford University Press, London, pp. 347–374.
• Girdlestone GR (1943) Acute pyogenic arthritis of the hip: an operation giving free access and effective drainage. Lancet 241, 419- 421.
• Harasen G (2004) The femoral head and neck ostectomy. Can Vet J 45, 163-164.
• Harper TAM (2017) Femoral head and neck excision. Vet Clin Small Anim 47, 885-897.
• Hofmeyr CFB (1966) Excision arthroplasty for canine hip lesions. Mod Vet Pract 47, 56-58.
• Johnson AL, Hulse DA (2001) Diseases of the joints. In: Small Animal Surgery. Fossum TW (2nd edn). Mosby, St. Louis, pp. 1093- 1109.
• Johnson KA (2014a) The hindlimb. Approach to the craniodorsal aspect of the hip joint through a craniodorsal incision in the dog. In: Piermattei’s Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat (5th edn). Elsevier, St Louis, pp 322-327.
• Johnson KA (2014b) The hindlimb. Approach to the craniodorsal aspect of the hip joint through a craniodorsal incision in the cat. In: Piermattei’s Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat (5th edn). Elsevier, St Louis, pp. 328-335.
• Lee R, Fry PD (1969) Some observations on the occurance of Legg- Calvé-Perthes’ disease (Coxaplana) in the dog, and an evaluation of excision arthroplasty as a method of treatment. J Small Anim Pract 10, 309-317.
• Lewis DD, Bellah JR, McGavin MD, Gaskin JM (1988) Postoperative examination of the biceps femoris muscle sling used in excision of the femoral head and neck in dogs. Vet Surg 17, 269-277.
• Liska WD, Doyle ND, Schwartz Z (2010) Successful revision of a femoral head ostectomy (complicated by postoperative sciatic neurapraxia) to a total hip replacement in a cat. Vet Comp Orthop Traumatol 23, 119-123.
• Ljunggren G (1967) Legg-Perthes disease in the dog. Acta Orthop Scand 95, 1-79.
• Manley PA (1993) The hip joint. In: Textbook of Small Animal Surgery. Slatter D (2nd edn). WB Saunders, Philadelphia, pp. 1798–1799.
• Mann FA, Tangner CH, Wagner-Mann C, Read WK, Hulse DA, Puglisi TA, Hobson HP (1987) A comparison of standard femoral head and neck excision and femoral head and neck excision using a biceps femoris muscle flap in the dog. Vet Surg 16, 223-230.
• Mann FA, Hathcock JT and Wagner-Mann C (1993) Estimation of soft tissue interposition after femoral head and neck excision in dogs using ventrodorsal pelvic radiography. Vet Radiol Ultrasound 34, 230-234.
• Monk M (2016) Aquatic therapy. In: Animal Physiotherapy Assessment, Treatment and Rehabilitation of Animals. McGowan CM, Goff L (2nd edn). Wiley Blackwell, West Sussex, pp. 225-237.
• Montgomery RD, Milton JL, Horne RD, Coble RH, Williams JC (1987) A retrospective comparison of three techniques for femoral head and neck excision in dogs. Vet Surg 16, 423-426.
• Off W, Matis U (2010) Excision arthroplasty of the hip joint in dogs and cats: Clinical, radiographic, and gait analysis findings from the Department of Surgery, Veterinary Faculty of the Ludwig- Maximilians-University of Munich, Germany. Vet Comp Orthop Traumatol 23, 297-305.
• Olmstead ML, Hohm RB, Turner TM (1983) A five-year study of 221 total hip replacements in the dog. J Am Vet Med Assoc 183, 191-194.
• Ormrod AN (1961) Treatment of hip lameness in the dog by excision of the femoral head. Vet Rec 73, 576-577.
• Piek CJ, Hazewinkel HAW, Wolvekamp WTC, Nap RC, Mey BP (1996) Long term follow-up of avascular necrosis of the femoral head in the dog. J Small Anim Pract 37, 12-18.
• Plante J, Dupuis J, Beauregard G, Bonneau NH, Breton L (1997) Long term results of conservative treatment, excision arthroplasty and triple pelvic osteotomy for the treatment of hip dysplasia in the immature dog, part 2: analysis of the ground reaction forces. Vet Comp Orthop Traumatol 10, 130–135.
• Prostredny JM (2014) Excision arthroplasty of the femoral head and neck. In: Current techniques in small animal surgery. Bojrab MJ (5th edn). Teton New Media, Jackson, pp. 1048-1052.
• Prostredny JM, Toombs JP, VanSickle DC (1991) Effect of two muscle sling techniques on early morbidity after femoral head and neck excision in dogs. Vet Surg 20, 298-305.
• Rawson EA, Aronsohn MG, Burk RL (2005) Simultaneous bilateral femoral head and neck ostectomy for the treatment of canine hip dysplasia. J Am Anim Hosp Assoc 41, 166-170.
• Remedios AM, Fries CL (1995) Treatment of canine hip dysplasia: a review. Can Vet J 36, 503-509.
• Rex MAE (1963) Spreull’s excision arhtroplasty of the hip joint in the dog and cat. Austr Vet J 39, 275-278.
• Rivière S (2007) Physiotherapy for cats and dogs applied to locomotor disorders of arthritic origin. Veterinary Focus 17, 32-36.
• Roush JK (2012) Surgical Therapy of Canine Hip Dysplasia In: Veterinary Surgery Small Animal. Tobias KM, Johnston SA. (2nd edn.). Saunders, St. Louis, pp. 849-864.
• Schulz KS and Dejardin LM (2003) Surgical treatment of canine hip dysplasia. In: Textbook of Small Animal Surgery. Slatter D (3rd edn). Elsevier, Philadelphia, pp. 2029-2059.
• Schulz KS (2012) Diseases of the joints In: Small Animal Surgery. Fossum TW (4th edn). Elsevier Mosby, St Louis, pp.1305-1316.
• Seer G, Hurov R (1968) Simultaneous bilateral coxofemoral excision arhtroplasty in the dog. Can Vet J 9, 70-73.
• Spruell JSA (1961) Excision arthroplasty as a method of treatment of hip joint disease in the dog Vet Rec 73, 573-576.
• Vasseur PB (1998) Femoral head and neck ostectomy. In: Current Techniques in Small Animal Surgery. Bojrab MJ (4th edn). Lea & Febiger, Philadelphia, pp. 1170-1173.
• Wallace LJ, Olmstead ML (1995) Disabling conditions of the canine coxofemoral joint. In: Small Animal Orthopedics. Olmstead ML. Mosby-Year Book, St. Louis, pp. 361-393.
• Young Heo S, Won Seol J, Beom Lee H (2015) Total hip replacement in two dogs with unsuccessful femoral head ostectomy. J Vet Sci 16, 131-134.

 

Υπεύθυνη αλληλογραφίας:
Ανδρονίκη Κρυστάλλη
e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.