Νεοπλασία του δακρυϊκού αδένα σε σκύλο και θεραπεία του με μετωπιαία προσπέλαση του οφθαλμικού κόγχου. Αναφορά σε ένα περιστατικό

 

---

Ι.Κ. Λιαπής¹, Ι. Πανόπουλος², Δ. Ψάλλα³

¹Κτηνίατρος - Cert.Ophthalmology
²Κτηνίατρος, PhD, Resident of the European College of Veterinary Diagnostic Imaging
³Κτηνίατρος, PhD, Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής, Τμήμα Κτηνιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Α.Π.Θ.

Λέξεις - κλειδιά:
δακρυϊκός αδένας, νεοπλασία, οφθαλμικός κόγχος, σκύλος

Περίληψη

Στη παρούσα εργασία περιγράφεται, η κλινική εικόνα, η διάγνωση, η χειρουργική αντιμετώπιση και η εξέλιξη νεοπλάσματος του δακρυϊκού αδένα σε σκύλο. Ο σκύλος προσκομίστηκε εξαιτίας ήπιου εξόφθαλμου και οιδήματος του άνω βλεφάρου. Από την κλινική και υπερηχοτομογραφική εξέταση του οφθαλμού καθώς και από τα ευρήματα της κυτταρολογικής εξέτασης υλικού που λήφθηκε υπό υπερηχοτομογραφική καθοδήγηση, τέθηκε η διάγνωση της νεοπλασίας του οφθαλμικού κόγχου. Στην αξονική τομογραφία της κοιλότητας του οφθαλμικού κόγχου διαπιστώθηκε ότι ο όγκος εντοπίζονταν στη πρόσθια και ραχιαία επιφάνεια του οφθαλμικού κόγχου, στην ανατομική θέση του δακρυϊκού αδένα. Η μάζα αφαιρέθηκε χειρουργικά μετά από την ευρεία μετωπιαία, κατά Hakansson προσπέλαση του οφθαλμικού κόγχου. Η ιστοπαθολογική εξέταση της μάζας έδειξε ότι επρόκειτο για αδένωμα του δακρυϊκού αδένα. Ο σκύλος παραμένει ασυμπτωματικός 3 χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση. Τα πρωτογενή νεοπλάσματα του οφθαλμικού κόγχου δεν είναι συχνά στον σκύλο και οι νεοπλασίες του δακρυϊκού αδένα είναι σπάνιες. Στις περιπτώσεις έγκαιρης διάγνωσης, η χειρουργική αφαίρεσή τους είναι η θεραπεία εκλογής. Οι χειρουργικές τεχνικές ευρείας διάνοιξης του οφθαλμικού κόγχου παρέχουν τη δυνατότητα αφαίρεσης των νεοπλασιών αυτών με τρόπο που να διαφυλάσσεται η ακεραιότητα του βολβού του οφθαλμού και του οπτικού νεύρου, εξασφαλίζοντας την όραση.

Εισαγωγή

Τα νεοπλάσματα αποτελούν τη συχνότερη νόσο του οφθαλμικού κόγχου (ΟΚ) στο σκύλο.^1,2 Οι συχνότεροι όγκοι του οφθαλμικού κόγχου είναι το αδενοκαρκίνωμα, το σάρκωμα, το μηνιγγίωμα και το μαστοκύττωμα.^1-6 Τα πρωτογενή νεοπλάσματα μπορούν να σχετίζονται με οποιανδήποτε δομή του ΟΚ ενώ τα δευτερογενή μπορεί να προέρχονται από μετάσταση ή, συχνότερα, από επέκταση νεοπλασμάτων από γειτονικούς ιστούς.¹ Τα νεοπλάσματα των δακρυϊκών αδένων είναι σπάνια στο σκύλο.^7-10 Τα συμπτώματα που συνοδεύουν τα νεοπλάσματα του ΟΚ είναι ο εξόφθαλμος, η υπεραιμία και συμφόρηση του επιπεφυκότα, ο στραβισμός και η προβολή του τρίτου βλεφάρου ενώ η με τα δάκτυλα παθητική απώθηση του βολβού εντός του ΟΚ είναι περιορισμένη ή αδύνατη.¹¹ Ανάλογα με την εντόπιση της μάζας και την πίεση που ασκείται στο οπτικό νεύρο η όραση μπορεί να διαταραχθεί.¹² Οι αλλοιώσεις συνήθως είναι ανώδυνες. Η διαφορική διάγνωση των νεοπλασμάτων του ΟΚ γίνεται από τις άλλες χωροκατακτητικές και φλεγμονώδεις παθήσεις του ΟΚ όπως τις φλεγμονές και τα οπισθοβολβικά αποστήματα, την κυτταρίτιδα του ΟΚ, τη μυοσίτιδα των εξωβολβικών μυών, τις κύστεις και τις αγγειακές ανωμαλίες.^1,11 Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εικόνα και τα ευρήματα της υπερηχοτομογραφικής εξέτασης καθώς και στα ευρήματα και της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας του ΟΚ.¹ Σύγχρονες τεχνικές τρισδιάστατης ψηφιακής απεικόνισης και τρισδιάστατης εκτύπωσης μπορούν επίσης να συνεισφέρουν στην απεικόνιση του ΟΚ και τον σχεδιασμό της πιθανής χειρουργικής αντιμετώπισης.¹³ Ανάλογα με τα ευρήματα των απεικονιστικών εξετάσεων, για την ακριβή διάγνωση της νεοπλασίας συστήνεται η λήψη υλικού είτε με λεπτή βελόνα για κυτταρολογική εξέταση, είτε με λαβίδα βιοψίας για ιστοπαθολογική εξέταση. Η υπερηχοτομογραφία και η αξονική τομογραφία παρέχουν τη δυνατότητα της στοχευμένης και ασφαλούς λήψης των υλικών αυτών.^1,14,15

  Τα εντοπισμένα νεοπλάσματα του ΟΚ που δεν έχουν δώσει μεταστάσεις σε άλλα όργανα και δεν διηθούν τους γειτονικούς ιστούς μπορούν, να αφαιρεθούν χειρουργικά διαφυλάσσοντας την ακεραιότητα του βολβού του οφθαλμού και εξασφαλίζοντας σε μερικές περιπτώσεις, την όραση.^1,16-19 Κατά καιρούς έχουν προταθεί και εφαρμόζονται διάφορες χειρουργικές τεχνικές προσπέλασης του ΟΚ και του οπισθοβολβικού χώρου. Από αυτές, οι τεχνικές της πλάγιας προσπέλασης του ΟΚ εξασφαλίζουν την ευρύτερη χειρουργική πρόσβαση.^20,21 Πρόσφατα έχει προταθεί και εφαρμόζεται η κατά Hakansson προσπέλαση σε τρεις χρόνους που συνδυάζει την πλάγια με την μετωπιαία προσπέλαση του ΟΚ εξασφαλίζοντας ευρεία πρόσβαση σε όλη την έκταση της κοιλότητας του ΟΚ και τον οπισθοβολβικό χώρο.²²

Ενδιαφέρουσα περίπτωση

Σκύλος αρσενικός ηλικίας 9 ετών, φυλής ημίαιμο Poodle προσκομίσθηκε με ήπια διόγκωση του αριστερού οφθαλμού (ΑΟ). Το ζώο ήταν σε καλή γενική κατάσταση και στη γενική κλινική εξέταση δεν βρέθηκε κάτι παθολογικό με εξαίρεση μια ήπια διόγκωση των υπογνάθιων και οπισθοφαρυγγικών λεμφαδένων. Κατά την οφθαλμολογική εξέταση διαπιστώθηκε ήπιου βαθμού εξόφθαλμος, οίδημα και ερύθημα του άνω βλεφάρου του ΑΟ (Εικόνες 1, 2). Δεν παρατηρήθηκε στραβισμός ή προβολή του τρίτου βλεφάρου (ΤΒ) και η διάνοιξη του στόματος ήταν ανώδυνη για το ζώο. Η απώθηση του βολβού εντός του οφθαλμικού κόγχου ήταν δυσχερής στον ΑΟ. Κατά τη διάνοιξη του άνω βλεφάρου του ΑΟ ανιχνεύθηκε μάζα μαλακής σύστασης σκοτεινού χρωματισμού κάτω από τον βολβικό επιπεφυκότα, μεταξύ του βολβού και του άνω χείλους του οφθαλμικού κόγχου (Εικόνα 3). Ο ΑΟ ήταν λειτουργικός. Η δοκιμή απειλής και παρακολούθησης της πτώσης του τεμαχίου βαμβακιού, καθώς και το απλό και χρωματικό αντανακλαστικό κόρης, άμεσο και έμμεσο, ήταν φυσιολογικά. Η εξέταση με τη σχισμοειδή λυχνία ήταν ελεύθερη ευρημάτων. Η μέτρηση της παραγόμενης ποσότητας δακρύων (Schirmer test I) έδωσε 18 και 20 mm/min για τον δεξιό οφθαλμό (ΔΟ) και τον ΑΟ αντίστοιχα. Η ενδοφθάλμια πίεση ήταν 18 mmHg στον ΔΟ και 19 mmHg στον ΑΟ. Κατά την έμμεση οφθαλμοσκόπηση δεν βρέθηκαν αλλοιώσεις στο βυθό του οφθαλμού. Ο ΔΟ ήταν καθόλα φυσιολογικός.

Εικόνα 1. Εξέταση των οφθαλμών κατά τη προσκόμιση. Ο ήπιος εξόφθαλμος γίνεται αντιληπτός μόνον από το μεγαλύτερο τμήμα του σκληρού χιτώνα του ΑΟ που είναι ορατός σε σχέση με το ΔΟ. Παρατηρήστε το οίδημα του άνω βλεφάρου του ΑΟ, το ερύθημα του δέρματος και την απουσία στραβισμού και προβολής του ΤΒ.	Εικόνα 2. Εξέταση των οφθαλμών κατά τη προσκόμιση. Σε περιπτώσεις ήπιου εξόφθαλμου, αυτός γίνεται καλύτερα αντιληπτός εάν η επισκόπηση γίνει από επάνω. Επίσης η επισκόπηση υπό αυτή τη γωνία διαχωρίζει τον εξόφθαλμο από τον βούφθαλμο λόγω γλαυκώματος στο οποίο ο βολβός δεν φαίνεται να προεξέχει.

 

  Διενεργήθηκε υπερηχογράφημα του οφθαλμού με χρήση ηχοβολέα microconvex Esaote PA023 συχνότητας 10 MHz, με το οποίο ανιχνεύθηκε μια μικτής ηχογένειας υπερηχογενής στο μεγαλύτερο τμήμα της, ευμεγέθης, συμπαγής και με ασαφή λοβωτή παρυφή μάζα που καταλάμβανε μεγάλο τμήμα του οπισθοβολβικού χώρου (Εικόνα 4).

Εικόνα 3. Εξέταση του ΑΟ κατά τη προσκόμιση. Μάζα σκοτεινού χρωματισμού κάτω από τον βολβικό επιπεφυκότα μεταξύ του βολβού και του άνω χείλους του οφθαλμικού κόγχου.	Εικόνα 4. Υπερηχοτομογράφημα του οφθαλμικού κόγχου δια μέσου του βολβού του οφθαλμού. Μικτής ηχογένειας υπερηχογενής στο μεγαλύτερο τμήμα της, ευμεγέθης, συμπαγής και με ασαφή λοβωτή παρυφή μάζα στον οπισθοβολβικό χώρο (λευκά βέλη). Με το κίτρινο βέλος σημειώνεται το οπίσθιο περιφάκιο και με V το υαλοειδές σώμα.

 

Εικόνα 5. Τομή αξονικής τομογραφίας του ΟΚ μετά την έγχυση του ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου. Παρουσία χωροκατακτητικής υπέρπυκνης μάζας (Μ) με σαφή όρια στην πρόσθια και άνω περιοχή του ΟΚ, περιοχή της ανατομικής θέσης και του αριστερού δακρυϊκού αδένα (κίτρινο βέλος). Παρατηρήστε τη μετατόπιση του βολβού (G) εντός του ΟΚ σε σύγκριση με τον ετερόπλευρο υγιή δεξιό οφθαλμό εξαιτίας της πίεσης που ασκείται από τη μάζα.

  Στη κυτταρολογική εξέταση υλικού που λήφθηκε με λεπτή βελόνα υπό υπερηχοτομογραφική καθοδήγηση από την περιοχή της αλλοίωσης, βρέθηκαν άτυπα κύτταρα πολυγωνικού σχήματος με έκκεντρους πυρήνες και κενοτοπιώδες κυτταρόπλασμα. Τέθηκε η διάγνωση της οπισθοβολβικής νεοπλασίας. Για τον εντοπισμό της ακριβούς θέσης και των ορίων της μάζας διενεργήθηκε ελικοειδής αξονική τομογραφία (ΑΤ) με πολλαπλές τομές 1,25 mm πριν και μετά από την ενδοφλέβια έγχυση ιωδιούχου μη-ιονικού σκιαγραφικού μέσου, μέσω αυτόματου εγχυτή, με ροή 3 ml kg^-1 και πυκνότητα 600 mgI kg^-1. Στην AT διαπιστώθηκε ευμεγέθης (38 Χ 28 Χ 16 mm) μάζα πυκνότητας μαλακού ιστού (57 HU), με έντονη ετερογενή αύξηση της πυκνότητάς της (160 HU) μετά την έγχυση του σκιαγραφικού μέσου. Η μάζα εντοπίζονταν στη πρόσθια και ραχιαία επιφάνεια του οφθαλμικού κόγχου, στην ανατομική θέση του δακρυϊκού αδένα ο οποίος δεν απεικονιζόταν καθόλου (Εικόνα 5), εκτεινόταν οπισθοβολβικά, ασκούσε πίεση στις επιχώριες δομές και απωθούσε τον βολβό του οφθαλμού προς τα εμπρός και κάτω (Εικόνα 6A και 6B). Οι επιχώριες οστικές δομές, ο ομόπλευρος ζυγωματικός αδένας και οι λοιπές ανατομικές δομές του ΟΚ ελέγχθηκαν κατά φύση (Εικόνα 7). Τα επιχώρια λεμφογάγγλια αμφοτερόπλευρα (υπογνάθιοι και οπισθοφαρυγγικοί λεμφαδένες) είχαν φυσιολογική μορφολογία, ελαφρώς αυξημένο μέγεθος και μικτή πυκνότητα μετά την ενδοφλέβια έγχυση του σκιαγραφικού μέσου. Στη κυτταρολογική εξέταση υλικού που λήφθηκε από τους ομόπλευρους με τον πάσχοντα οφθαλμό διογκωμένους λεμφαδένες δεν βρέθηκαν άτυπα κύτταρα. Οι αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις ρουτίνας καθώς και τα ακτινογραφήματα θώρακα και το υπερηχοτομογράφημα κοιλίας του ζώου δεν ανέδειξαν κάτι παθολογικό.

  Ακολούθησε η χειρουργική αφαίρεση της μάζας. Πραγματοποιήθηκε προνάρκωση με μιδαζολάμη (Dormicum, Roche Pharma, Germany) (0,2 mg kg^-1 ενδοφλεβίως). Για αναλγησία χορηγήθηκαν φαιντανύλη (Fentanyl, Janssen, FAMAR, Hellas) (αρχική δόση 2 μg kg^-1 ενδοφλεβίως και συντήρηση 2 μg kg-1 hr^-1 σε συνεχή στάγδην έγχυση) και μελοξικάμη (Metacam, Boehringer Ingelheim, Spain) (0,1 mg kg^-1 υποδορίως, μία φορά την ημέρα). Για αντιβιοθεραπεία χορηγήθηκε αμοξυκιλλίνη/ κλαβουλανικό οξύ (Synulox RTU, Zoetis, Hellas) (20 mg kg^-1 υποδορίως, μία φορά την ημέρα). Η εγκατάσταση της αναισθησίας πραγματοποιήθηκε με προποφόλη (Propofol MCT/LCT/ Fresenius 1%, Fresenius Kabi, Austria) (4 mg kg^-1 ενδοφλεβίως) και η διατήρησή της με εισπνεόμενο ισοφλουράνιο (Iso-Vet, Piramal Healthcare, UK) μετά από διασωλήνωση της τραχείας. Λόγω της θέσης και του μεγέθους της μάζας η χειρουργική προσπέλαση που επιλέχθηκε ήταν η πρόσθια μετωπιαία κατά Hakansson διάνοιξη του ΟΚ σε τρία στάδια. Κατά τη προσπέλαση αυτή οι τομές του δέρματος γίνονται εκατέρωθεν της πορείας του προσωπικού νεύρου προκειμένου να διαφυλαχθεί η ακεραιότητά του (Εικόνες 8-12).

Εικόνα 6. Αξονική τομογραφία μετά την έγχυση του ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου σε οβελιαία τομή του ΟΚ (Α) και τρισδιάστατη ανακατασκευή των εικόνων (Β). Παρουσία της χωροκατακτητικής μάζας στην πρόσθια και άνω περιοχή του ΟΚ, περιοχή της ανατομικής θέσης του αριστερού δακρυϊκού αδένα (κίτρινα βέλη) και επέκτασή της στον οπισθοβολβικό χώρο.

 

Εικόνα 7. Εγκάρσια τομή αξονικής τομογραφίας του οπισθοβολβικού χώρου μετά την έγχυση του ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μέσου. Παρουσία χωροκατακτητικής υπέρπυκνης μάζας με σαφή όρια (Μ) που καταλαμβάνει τον αριστερό οπισθοβολβικό χώρο. Σε σύγκριση με τον δεξιό υγιή οφθαλμό ο βολβός του οφθαλμού (Ο) δεν απεικονίζεται στην τομή αυτή λόγω της απώθησής του προσθίως από τη μάζα. Ομαλά ελέγχονται τα όρια των επιχώριων οστικών δομών και φυσιολογική παρατηρείται η απεικόνιση του ομόπλευρου ζυγωματικού αδένα (κίτρινο βέλος).

Εικόνα 8. Αναπαράσταση των τομών του δέρματος και των νεύρων της περιοχής του ΟΚ. Οι τομές του δέρματος αναπαρίστανται με κόκκινη γραμμή και τα νεύρα με μαύρη γραμμή. ΖA: Ζυγωματικό τόξο, OL: Κογχικός σύνδεσμος, ZP: Κογχική απόφυση, FN: Προσωπικό νεύρο, ZFN: Ζυγωματικός κλάδος προσωπικού νεύρου.

 

  Πρώτο στάδιο: Τομές του δέρματος και αποκοπή του ζυγωματικού τόξου (ΖΤ)
  Η πρώτη τομή πραγματοποιήθηκε κατά μήκος του κοιλιακού χείλους του ΖΤ. Η δεύτερη τομή πραγματοποιήθηκε κατά μήκος του ραχιαίου χείλους του ΖΤ, προς τα εμπρός, και μέσα παράλληλα με το χείλος του ΟΚ και ανέκαμψε οπισθίως παράλληλα με τη μέση γραμμή του κρανίου. Μεταξύ των δυο τομών αφέθηκε μια ακέραια ταινία δέρματος, υποδόριου ιστού και μυϊκής περιτονίας που εκτεινόταν από το οπίσθιο τμήμα του ΖΤ μέχρι την περιοχή του έξω κανθού. Μέσα στη ταινία αυτή περιλαμβάνονταν ακέραιο το προσωπικό νεύρο (Εικόνα 8). Η έλξη του δέρματος και των υποδόριων ιστών της πρώτης τομής ραχιαία αποκάλυψε το ΖΤ. Πραγματοποιήθηκε διατομή της απονεύρωσης του κροταφίτη μυ κατά μήκος του ραχιαίου χείλους του ΖΤ καθώς και του περικόγχιο κατά μήκος του ΖΤ μπροστά από τον κογχικό σύνδεσμο (ΚΣ). Ακολούθησε η διατομή του ΚΣ στο σημείο της πρόσφυσής του στο ΖΤ. Κατά τη διατομή διαφυλάχθηκε ο ζυγωματικός κλάδος του προσωπικού νεύρου και αφέθηκε ένα μικρό τμήμα του ΚΣ επάνω στο ΖΤ ώστε να διευκολυνθεί η συρραφή του κατά τη σύγκληση του χειρουργικού τραύματος. Πριν από την διατομή του ΖΤ έγιναν με οστεοτρύπανο δυο οπές εκατέρωθεν των οστεοτομών που θα ακολουθούσαν ώστε να διευκολυνθεί η αποκατάσταση του ΟΚ κατά τη σύγκλησή του. Οι οστεοτομές του ΖΤ έγιναν με παλμικό πριόνι οστών. Το ΖΤ μετά την αποκοπή του μετατοπίστηκε προς τα κάτω μαζί με το μασητήρα μυ που προσφύεται σε αυτό (Εικόνα 9).

Εικόνα 9. Αναπαράσταση της εκτομής του ζυγωματικού τόξου και της διατομής της κατάφυσης του κροταφίτη μυ. Με τις μαύρες γραμμές σημειώνονται τα σημεία των οστεοτομών και με τις τελείες τα σημεία των οπών στο ζυγωματικό τόξο. Με την κόκκινη γραμμή σημειώνεται η τομή στην απονεύρωση του κροταφίτη μυ κατά μήκος του ΖΤ, τον κογχικό σύνδεσμο και το περικόγχιο (από πίσω προς τα εμπρός). Με τη γαλάζια διάστικτη γραμμή σημειώνεται η τομή της απονεύρωσης του κροταφίτη μυ κατά μήκος του κογχικού συνδέσμου, της κροταφικής γραμμής και της οβελιαίας ακρολοφίας.

  Δεύτερο στάδιο: Ανάσπαση του κροταφίτη μυ
  Στη δεύτερη τομή, το δέρμα, ο υποδόριος ιστός και ο μετωπιαίος μυς μετατοπίστηκαν οπισθίως και πραγματοποιήθηκε διατομή τη απονεύρωσης του κροταφίτη μυ κατά μήκος του οπίσθιου χείλους του ΚΣ και στη συνέχεια κατά μήκος της κροταφικής γραμμής και οπισθίως κατά μήκος της έξω οβελιαίας ακρολοφίας (Εικόνα 9). Μετά τη διατομή του ο κροταφίτης μυς ανασπάστηκε και συγκρατήθηκε προς τα πίσω. Στο στάδιο αυτό αποκαλύφθηκε μεγάλο τμήμα του οπίσθιου, έξω τμήματος της μάζας και αποφασίστηκε η διενέργεια και του τρίτου σταδίου της τεχνικής για την ασφαλή αφαίρεσή της υπό άμεσο οπτικό έλεγχο του πρόσθιου, έσω τμήματoς της (Εικόνα 10).

Εικόνα 10. Διεγχειρητική φωτογραφία της προσπέλασης του οφθαλμικού κόγχου μετά την ολοκλήρωση του δεύτερου σταδίου και πριν την οστεοτομή της κογχικής απόφυσης. Το πρόσθιο άκρο της κεφαλής του σκύλου βρίσκεται αριστερά. OL: Κογχικός σύνδεσμος, ZP: Κογχική απόφυση, M: Μάζα, TM: Κροταφίτης μύς.	Εικόνα 11. Αναπαράσταση της οστεοτομής της κογχικής απόφυσης (ΚΑ). Με τη μαύρη γραμμή σημειώνεται η οστεοτομή και με τις τελείες τα σημεία των οπών στη ΚΑ.

 

  Τρίτο στάδιο: Οστεοτομή της κογχικής απόφυσης (ΚΑ)
  Πριν από την διατομή της ΚΑ έγιναν με οστεοτρύπανο δυο οπές εκατέρωθεν της τομής που θα ακολουθούσε. Ακολούθησε η οστεοτομή που είχε σχήμα Γ και έγινε με παλμικό πριόνι οστών (Εικόνα 11). Μετά την οστεοτομή, η ΚΑ μαζί με τον ΚΣ, την περιοφθάλμια περιτονία και το άνω βλέφαρο μετατοπίστηκαν προς τα εμπρός επιτρέποντας τη προσπέλαση σε σχεδόν ολόκληρη τη κοιλότητα του ΟΚ και την πλήρη αποκάλυψη της μάζας η οποία αφαιρέθηκε ακέραια μετά από παρασκευή της από τους γύρω ιστούς (Εικόνες 12, 13).

Εικόνα 12. Διεγχειρητική φωτογραφία της αφαίρεσης της νεοπλασίας μετά τη πλήρη διάνοιξή του ΟΚ και τη χειρουργική παρασκευή του μεγαλύτερου τμήματός της. Το πρόσθιο άκρο της κεφαλής του σκύλου βρίσκεται αριστερά.	Εικόνα 13. Φωτογραφία της μάζας μετά την αφαίρεσή της.

 

  Ακολούθησε η αποκατάσταση του ΟΚ. Η ΚΑ και το ΖΤ αποκαταστάθηκαν στη θέση τους με μεταλλικό σύρμα 0,8 mm. Η συρραφή του ΚΣ και της απονεύρωσης του κροταφίτη έγινε με απορροφήσιμο μονόκλονο ράμμα 3/0. Ακολούθησε η συρραφή του μετωπιαίου μυ, του υποδόριου ιστού και του δέρματος.

Εικόνα 14. Φωτογραφία του σκύλου μετά την ανάνηψη.	Εικόνα 15. Φωτογραφία του ζώου την 10η μετεγχειρητική ημέρα μετά την αφαίρεση των ραμμάτων του δέρματος.

 

  Η ανάνηψη του ζώου και η άμεση μετεγχειρητική του πορεία εξελίχθηκαν ομαλά (Εικόνα 14). Η χορήγηση των αναλγητικών και αντιβιοτικών συνεχίστηκαν κατά την νοσηλεία του. Δυο ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση εξήλθε από τη κλινική. Η χορήγηση αναλγητικών και αντιβιοτικών συνεχίστηκαν για πέντε ακόμη ημέρες. Δέκα ημέρες μετά τη χειρουργική επέμβαση αφαιρέθηκαν τα ράμματα. Την ημέρα αυτή η κλινική του εικόνα ήταν καλή, ο εξόφθαλμος είχε αποκατασταθεί και ο οφθαλμός ήταν λειτουργικός (Εικόνα 15). Η μέτρηση της παραγόμενης ποσότητας δακρύων (Schirmer test I) έδωσε 19 και 17 mm min-1 στον ΔΟ και τον ΑΟ αντίστοιχα. Από την ιστοπαθολογική εξέταση της μάζας διαπιστώθηκε ότι επρόκειτο για αδένωμα του δακρυϊκού αδένα (Εικόνα 16). Τρία χρόνια μετά τη χειρουργική επέμβαση το ζώο παραμένει ασυμπτωματικό, ο οφθαλμός είναι λειτουργικός και η παραγόμενη ποσότητα δακρύων στο ΑΟ παραμένει σταθερή και εντός των φυσιολογικών ορίων.

Εικόνα 16. Αδένωμα δακρυϊκού αδένα. Ο νεόπλαστος ιστός απαρτίζεται από κυβοειδή και πολυγωνικά κύτταρα με άφθονο εωσινοφιλικό κυτταρόπλασμα και στρογγυλούς πυρήνες που συγκροτούν πυκνά διατεταγμένες αδενοκυψέλες (μαύρο βέλος). Με το κόκκινο βέλος σημειώνεται το λεπτό ινοαγγειακό πέταλο. Χρώση αιματοξυλίνης-εωσίνης. Μικροσκοπική εικόνα (Χ20).

Συζήτηση

Ο εξόφθαλμος αποτελεί χαρακτηριστικό σύμπτωμα των νοσημάτων του ΟΚ στον σκύλο. Θα πρέπει να διαχωρίζεται από το γλαύκωμα στο οποίο η αύξηση του μεγέθους του βολβού μπορεί να εκληφθεί σαν εξόφθαλμος. Σε περιπτώσεις αμφιβολίας η επισκόπηση του κεφαλιού από επάνω (Εικόνα 2) και κυρίως η μέτρηση της ενδοφθάλμιας πίεσης (ΕΠ) διαφοροποιεί τις δυο παθολογικές καταστάσεις.¹¹ Στον εξόφθαλμο η ενδοφθάλμια πίεση ΕΠ είναι φυσιολογική ή ελάχιστα αυξημένη σε σχέση με τον ετερόπλευρο υγιή οφθαλμό. Στο συγκεκριμένο περιστατικό, η ΕΠ του ΑΟ μετρήθηκε εντός των φυσιολογικών ορίων και παρόμοια με αυτή του υγιούς ΔΟ. Άλλα συμπτώματα των νοσημάτων του ΟΚ είναι το οίδημα και η υπεραιμία του επιπεφυκότα, ο στραβισμός, η προβολή του ΤΒ, η αδυναμία απώθησης του βολβού εντός του ΟΚ και ο πόνος που εκδηλώνεται κατά τη ψηλάφηση των περιοφθάλμιων ιστών καθώς και κατά τη διάνοιξη του στόματος.11 Ο πόνος συνοδεύει τα οξέα και φλεγμονώδη νοσήματα του ΟΚ ενώ συνήθως είναι λιγότερο έντονος ή απουσιάζει στα χρόνια και νεοπλασματικά νοσήματα.¹ Από τα παραπάνω συμπτώματα στο περιστατικό που αναφέρεται εδώ, παρόλο το μεγάλο μέγεθος της μάζας, απουσίαζαν ο στραβισμός και η προβολή του ΤΒ, τυπικά συμπτώματα της νεοπλασίας του ΟΚ. Η απουσία στραβισμού μπορεί να αποδοθεί στην κατανομή της μάζας εντός του ΟΚ με τρόπο που να ασκείται ομοιόμορφη πίεση στο βολβό και η απουσία προβολής του ΤΒ, στην επέκταση τμήματος της μάζας κυρίως ραχιαία του βολβού, μεταξύ της περιοφθάλμιας περιτονίας και της οροφής του ΟΚ, με τρόπο ώστε ο βολβός να απωθείται προς τα κάτω και να εμποδίζεται η προβολή του ΤΒ.

  Η διάγνωση των νεοπλασιών του ΟΚ δεν θα πρέπει να βασίζεται μόνον στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. Σε μια αναδρομική μελέτη 44 περιστατικών με νεοπλασία του ΟΚ, το 1/3 των περιστατικών εμφάνιζε οξεία εμφάνιση με πόνο και πυώδες οφθαλμικό έκκριμα, συμπτώματα που παραπέμπουν σε φλεγμονώδη νόσο.⁴ Για το λόγο αυτό οι απεικονιστικές εξετάσεις είναι απαραίτητες για τη περαιτέρω διερεύνηση των νοσημάτων του ΟΚ. Μεταξύ αυτών, το υπερηχογράφημα υπερτερεί γιατί είναι μια εύκολη, ασφαλής και γρήγορη εξέταση που δεν απαιτεί χορήγηση γενικής αναισθησίας. Ωστόσο η απεικόνιση είναι δυσδιάστατη και τα υπερηχοτομογραφικά ευρήματα των αλλοιώσεων τις περισσότερες φορές δεν είναι ειδικά.¹ Η κυτταρολογική εξέταση ή/και η βιοψία είναι απαραίτητες για την διαφορική διάγνωση μεταξύ νεοπλασίας και φλεγμονής, ενώ έχουν αναφερθεί και περιπτώσεις που για την τελική διάγνωση είναι απαραίτητη η ανοσοϊστοχημική ανάλυση της μάζας.²³ Στο περιστατικό που περιγράφεται στη παρούσα εργασία, η υπερηχοτομογραφική εξέταση του ΟΚ ανέδειξε την ύπαρξη οπισθοβολβικής χωροκατακτητικής εξεργασίας ενώ από την τη κυτταρολογική εξέταση του υλικού που λήφθηκε από την αλλοίωση διαπιστώθηκαν άτυπα νεοπλασματικά κύτταρα που επιβεβαίωσαν την διάγνωση του νεοπλάσματος του ΟΚ.

  Σήμερα, η ΑΤ είναι η απεικονιστική εξέταση εκλογής για τη λεπτομερή εντόπιση των αλλοιώσεων του ΟΚ και τη μελέτη των επιχώριων ανατομικών δομών.¹ Η ΑΤ μπορεί επίσης να χρησιμεύσει για τη λήψη καθοδηγούμενων βιοψιών από την μάζα.¹⁵ Τέλος με την τρισδιάστατη ανασύνθεση των εικόνων και πολύ πρόσφατα με την τρισδιάστατη εκτύπωση, η ΑΤ συμβάλλει ουσιαστικά στην επιλογή της χειρουργικής τεχνικής για την αντιμετώπιση των νεοπλασιών του ΟΚ.¹³ Στη περίπτωσή μας η αξονική τομογραφία και η τριών διαστάσεων ψηφιακή ανασύσταση του ΟΚ καθόρισε επακριβώς τις διαστάσεις της μάζας και την ακριβή θέση της εντός του ΟΚ εξηγώντας όπως αναφέρθηκε παραπάνω την απουσία στραβισμού και προβολής του ΤΒ. Επιπλέον η αξονική τομογραφία απέκλεισε την επέκταση του όγκου στα οστά του ΟΚ, τον βολβό του οφθαλμού, το οπτικό νεύρο και τους εξωβολβικούς μύες. Στις περιπτώσεις που απαιτείται λεπτομερέστερη απεικόνιση των μαλακών μορίων του ΟΚ και κυρίως του οπτικού νεύρου, είναι προτιμότερη η εφαρμογή της μαγνητικής τομογραφίας.^1,4

  Οι νεοπλασίες του ΟΚ αν αντιμετωπιστούν νωρίς, εφόσον δεν έχουν δώσει μεταστάσεις και δεν διηθούν τις γειτονικές ανατομικές δομές του ΟΚ, μπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Η αφαίρεση μπορεί να γίνει με πρόσθια προσπέλαση και παράλληλη αφαίρεση του βολβού του οφθαλμού στις περιπτώσεις που αυτός δεν είναι λειτουργικός ή μετά από διάνοιξη του ΟΚ όταν ο οφθαλμός είναι λειτουργικός.^1,16-19 Στο περιστατικό της παρούσας εργασίας ο έλεγχος για την ύπαρξη μεταστάσεων στον θώρακα ή/και την κοιλιακή κοιλότητα ήταν αρνητικός. Αρνητική επίσης για κακοήθεια ήταν η κυτταρολογική εξέταση των επιχώριων λεμφαδένων. Η ήπια διόγκωση των λεμφαδένων αυτών, η οποία ήταν αμφοτερόπλευρη, αποδόθηκε σε αντιδραστική επιχώρια λεμφαδενοπάθεια λόγω ήπιας χρόνιας ουλίτιδας. Η αφαίρεση της μάζας μετά από διάνοιξη του ΟΚ αποφασίστηκε προκειμένου να διαφυλαχθεί η λειτουργικότητά του οφθαλμού.

  Η μάζα σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ΑΤ αφορούσε στο πρόσθιο και άνω τμήμα του ΟΚ, όπου εντοπίζεται και ο δακρυϊκός αδένας, επεκτεινόταν στον οπισθοβολβικό χώρο και ασκούσε πίεση στις επιχώριες δομές. Για το λόγο αυτό για τη διάνοιξη του ΟΚ εφαρμόστηκε η μετωπιαία κατά Hakansson προσπέλαση όπως περιεγράφηκε παραπάνω. Έχουν περιγραφεί και εφαρμόζονται δυο ακόμη τεχνικές διάνοιξης του ΟΚ: Η πλάγια και η τροποποιημένη πλάγια διάνοιξη.^20,21 Σε σύγκριση με αυτές, η κατά Hakanson τεχνική που εφαρμόστηκε εδώ, εξασφάλισε τον έλεγχο όλων των επιφανειών της μάζας διότι η πρόσβαση στο πρόσθιο ραχιαίο και έσω μέρος του ΟΚ είναι ευρύτερη.²² Με την ολοκλήρωση του 2ου σταδίου της τεχνικής, όταν ο οπισθοβολβικός χώρος και το μεγαλύτερο τμήμα της μάζας ήταν πλέον προσπελάσιμα, αποφασίστηκε η ολοκλήρωση της τεχνικής με την οστεοτομή της ΚΑ και την έλξη της προς τα εμπρός ώστε να καταστεί ευχερής η προσπέλαση του δακρυϊκού αδένα που σύμφωνα με την αξονική τομογραφία παρουσίαζε ανατομική σχέση με τη μάζα. Με τον τρόπο αυτό το πρόσθιο και έσω τμήμα της μάζας διαχωρίσθηκε από τους γύρω ιστούς υπό πλήρη έλεγχο και αφαιρέθηκε μαζί με τον δακρυϊκό αδένα.

  Τα κακοήθη νεοπλάσματα αποτελούν το συχνότερο νόσημα του ΟΚ στο σκύλο. Συχνότερα αναφέρονται οι νεοπλασίες μεσοθηλιακής προέλευσης (οστεοσάρκωμα, ινοσάρκωμα, χονδροσάρκωμα, ραβδομυοσάρκωμα) και επιθηλιακής προέλευσης (αδενοκαρκίνωμα, καρκίνωμα του πλακώδους επιθηλίου).^1-5 Συνήθως αφορούν επέκταση νεοπλασιών από γειτονικούς ιστούς και συχνότερα από τις ρινικές κοιλότητες, τους μετωπιαίους και παραρινικούς κόλπους και τους μύες. Από τους υπόλοιπους όγκους έχει περιγραφεί το μηνιγγίωμα, το μαστοκύττωμα και το λέμφωμα.¹ Από τα καλοήθη νεοπλάσματα έχει αναφερθεί το λοβώδες αδένωμα του ΟΚ.²⁴ Οι νεοπλασίες των δακρυϊκών αδένων είναι σπάνιες στο σκύλο.²⁵ Έχουν αναφερθεί λίγα περιστατικά αδενώματος και αδενοκαρκινώματος τόσο του κύριου δακρυϊκού αδένα,^8-10 όσο και του επικουρικού δακρυϊκού αδένα του τρίτου βλεφάρου.^7,18,19 Στο συγκεκριμένο περιστατικό, η κλινική εικόνα, οι απεικονιστικοί χαρακτήρες και η κυτταρολογική εξέταση παρέπεμπαν σε νεοπλασία του δακρυϊκού αδένα. Η διεγχειρητική διαφοροποίηση από το λοβώδες αδένωμα του ΟΚ έγινε με βάση τη μακροσκοπική εικόνα της μάζας η οποία ήταν περιεγραμμένη (Εικόνα 13). Το λοβώδες αδένωμα είναι πολύλοβο και επεκτείνεται μεταξύ των ανατομικών δομών εντός του ΟΚ δυσχεραίνοντας έτσι την πλήρη αφαίρεσή του, πράγμα που έχει σαν αποτέλεσμα τις συχνές υποτροπές.²⁴ Η ιστοπαθολογική εξέταση της μάζας επιβεβαίωσε τη διάγνωση του αδενώματος. Συχνά, η διάκριση μεταξύ του αδενώματος του δακρυϊκού και του ζυγωματικού σιαλογόνου αδένα, δεν είναι εφικτή με την απλή ιστοπαθολογική εξέταση.⁷ Στις περιπτώσεις αυτές η ακριβής διάγνωση γίνεται με ιστοχημικές και ανοσοϊστοχημικές εξετάσεις.²⁶ Στο παρόν περιστατικό η εφαρμογή αυτών των τεχνικών δεν κρίθηκε απαραίτητη καθότι στην αξονική τομογραφία, ο ζυγωματικός σιαλογόνος αδένας απεικονιζόταν φυσιολογικός, η μάζα παρουσίαζε ανατομική σχέση με τον δακρυϊκό αδένα και με την ιστοπαθολογική εξέταση διαπιστώθηκε ότι η μάζα αποτελούνταν από ορώδη νεοπλασματικά κύτταρα καλής διαφοροποίησης που επέτρεπαν την αναγνώριση της προέλευσης του νεοπλασματικού ιστού.

  Παρά την πλήρη αφαίρεση του δακρυϊκού αδένα, δεν παρατηρήθηκε μείωση της ποσότητας των παραγόμενων δακρύων τόσο αμέσως μετά την επέμβαση, όσο και στο διάστημα των τριών ετών της παρακολούθησης του ζώου. Αυτό μπορεί να αποδοθεί στο γεγονός ότι σε πολλά ζώα η μεγαλύτερη ποσότητα της υδαρούς στοιβάδας των δακρύων παράγεται από τον επικουρικό δακρυϊκό αδένα του τρίτου βλεφάρου και όχι από τον κύριο αδένα. Επίσης, έχει αποδειχθεί ότι σε περιστατικά που έχει αφαιρεθεί ο ένας από τους δύο αδένες, ο αδένας που παραμένει παρουσιάζει αντανακλαστική αύξηση της παραγωγής του.²⁵ Η επιτυχής αφαίρεση της μάζας, η διατήρηση της λειτουργικότητας του οφθαλμού και η μακροχρόνια επιβίωση του ζώου, μπορεί να αποδοθεί κυρίως στην καλοήθη φύση του νεοπλάσματος, καθώς επίσης και στη πρώιμη διάγνωση και έγκαιρη θεραπεία, γεγονός που συμφωνεί με τα δεδομένα της βιβλιογραφίας, όπου αναφέρεται ότι η έγκαιρη αφαίρεση των νεοπλασιών του ΟΚ του σκύλου, όταν ακόμα ο οφθαλμός είναι λειτουργικός και πριν από την τοπική διασπορά ή την εμφάνιση μεταστάσεων μπορεί να διασώσει την όραση και να αυξήσει το προσδόκιμο επιβίωσης.

Βιβλιογραφία

1. Spiess BM, Pot SA. Diseases and surgery of the canine orbit. In: Veterinary ophthalmology. Gelatt KN, Gilger BC, Kern TJ (ed). 5th edn. John Wiley & Sons Inc: Iowa, 2013, pp.793-831.

2. Armour MD, Broome M, Giuseppe DA, Blades NJ, Esson DW. A review of orbital and intracranial magnetic resonance imaging in 79 canine and 13 feline patients (2004-2010). Vet Ophthalmol 2011, 14:215-226.

3. Attali-Soussay K, Jegou JP, Clerc B. Retrobulbar tumors in dogs and cats: 25 cases. Vet Ophthalmol 2001, 4:19-27.

4. Hendrix DV, Gelatt KN. Diagnosis, treatment and outcome of orbital neoplasia in dogs: a retrospective study of 44 cases. J Small Anim Pract 2000, 41:105-108.

5. Labelle AL, Labelle P. Canine ocular neoplasia: a review. Vet Ophthalmol 2013, 16, Supplement 1:3-14.

6. Scott EM, Teixeira LBC, Flanders DJ, Dubielzic RR, McLellan GJ. Canine orbital rhabdomyosarcoma: a report of 18 cases. Vet Ophthalmol 2016, 19:130-137.

7. Kern TJ. Orbital neoplasia in 23 dogs. J Am Vet Med Assoc 1985, 186:489-491.

8. Fun IW, Chao TT, Yi SL. Orbital adenocarcinoma of lacrimal gland origin in a dog. J Vet Diagn Invest 2001, 13:159-161.

9. Hirayama K, Kagawa Y, Tzuzuki K, Azuma Y, Yoshino T, Taniyama H. A pleomorphic adenoma of the lacrimal gland in a dog. Vet Pathol 2000, 37:353-356.

10. Schappa JT, Peterson A, Dubielzig RR, Lim CC, Overmann JA. What is your diagnosis? Upper eyelid swelling in a dog. Vet Clin Pathol 2014, 43:111-112.

11. Mound JRB. Conditions of the orbit and globe. In: Manual of small animal ophthalmology. Simon M. Petersen J, Crispin SM (ed). 1st edn. BSAVA: West Sussex, 1993, pp.45-64.

12. Mauldin EA, Deehr AJ, Hertzke D, Dubieltzic RR. Canine orbital meningiomas: a review of 22 cases. Vet Ophthalmol 2000, 3:11-16.

13. Three-dimentional printing of orbital and periorbital masses in three dogs and its potential applications in veterinary ophthalmology. Vet Ophthalmol 2017, 20:58-64.

14. Boydell P. Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis, of exophthalmos. J Small Anim Pract 1991, 32:542-546.

15. Cirla A, Rondena M, Bertolini G. Automated tru-cut imaging-guided core needle biopsy of canine orbital neoplasia. A prospective feasibility study. Open Vet J 2016, 6:114-120.

16. Bartoe JT, Brightman AH, Davidson HJ. Modified lateral orbitotomy for vision-sparing excision of a zygomatic mucocele in a dog. Vet Ophthalmol 2007, 10:127-131.

17. Lassaline ME, Gelatt KN, Brooks DE, Ellison GW. Orbitotomy for retrobulbar malignant fibrous histiocytoma in a dog. Vet Ophthalmol 2005, 8:1-6.

18. Michaud B, Manville S. Extraction d’une tumeur retro-orbitaire par orbitotomie transfrontale. Le Point Veterinaire 2016, 370:54-61.

19. Gilger BC, Whitley RD, McLaughlin SA. Modified lateral orbitotomy for removal of orbital neoplasms in two dogs. Vet Surg 1994, 23:53-58.

20. Slatter DH, Abdelbaki Y. Lateral orbitotomy by zygomatic arch resection in the dog. J Am Vet Med Assoc 1979, 175:1179-1182.

21. Gilger BC, Whitley RD, Mclaughlin SA. Modified lateral orbitotomy for removal of orbital neoplasms in two dogs. Vet Surg 1994, 23:53-58.

22. Hakansson NW, Hakansson BW. Transfrontal orbitotomy in the dog: an adaptable three-step approach to the orbit. Vet Ophthalmol 2010, 13:377-383.

23. Rzechorzek MN, Smith C, Schwarz T, Liuti T, Elders R, Woodw S, Lawrence J, Marioni-Henry K. Idiopathic sclerosing orbital inflammation mimicking a malignant spindle cell tumor in a dog. Clin Case Rep 2016, 4:935-943.

24. Headrick JF, Ellison B, Dubielzig RR.Canine lobular orbital adenoma: a report of 15 cases with distinctive features Vet Ophthalmol 2004, 7:47-51.

25. Giuliano EA. Diseases and surgery of the canine lacrimal secretory system. In: Veterinary ophthalmology. Gelatt KN, Gilger BC, Kern TJ (ed). 5th edn. John Wiley & Sons Inc: Iowa, 2013, pp.912-944.

26. Giudice C, Marco R, Mirco R, Luca M, Giorgio C. Zygomatic glandadenoma in a dog:histochemical and immunohistochemical evaluation. Vet Ophthalmol 2005, 8:13-16.

 

Υπεύθυνος αλληλογραφίας:
Ιγνάτιος Λιαπής
Αλ. Παναγούλη 31
Αγ. Παρασκευή, 153 43, Αττική
Τηλ: 2106082308-9
e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.