Διάτρητα δερματικά μοσχεύματα ολικού πάχους στο σκύλο και τη γάτα. Ενδείξεις, παθοφυσιολογία πρόσληψης, χειρουργική τεχνική και επιπλοκές

 

> Περίληψη

Τα δερματικά μοσχεύματα αποτελούνται από την επιδερμίδα και το χόριο και εκτέμνονται από τη δότρια χώρα για να μεταφερθούν στη λήπτρια χώρα του ίδιου ζώου, όπου υφίστανται συγκόλληση, πλασματική διαπίδυση, αναστόμωση των αγγείων και επαναγγείωση με σκοπό την πρόσληψή τους από την λήπτρια χώρα. Τα διάτρητα μοσχεύματα ολικού πάχους χρησιμοποιούνται συχνότερα στην κλινική πράξη τόσο στο σκύλο όσο και στη γάτα για την αποκατάσταση ελλειμμάτων που εντοπίζονται κυρίως στα άκρα εκεί όπου άλλες μέθοδοι αποκατάστασης δεν είναι διαθέσιμες. Τα μοσχεύματα τοποθετούνται σε ελλείμματα με υγιή κοκκιώδη ιστό ή σε χειρουργικά τραύματα με καλή αιμάτωση. Η επιβίωση των μοσχευμάτων στη γάτα είναι σημαντικά μεγαλύτερη από αυτή του σκύλου.

> Εισαγωγή

Τα δερματικά  μοσχεύματα ή ελεύθερα μοσχεύματα είναι τεμάχια επιδερμίδας και χορίου τα οποία λαμβάνονται με εκτομή από περιοχή του σώματος (δότρια χώρα) και μεταφέρονται σε άλλη περιοχή του σώματος (λήπτρια χώρα).^1-7 Το δερματικό μόσχευμα θα πρέπει να διαφοροποιηθεί από τον δερματικό κρημνό και από τον ελεύθερο κρημνό. Ο δερματικός κρημνός είναι τμήμα δέρματος και υποδόριου ιστού, που έχει βάση ή μίσχο με αγγείωση, και μπορεί να μετατοπισθεί από μια περιοχή σε μια άλλη. Ο ελεύθερος αποτελεί τύπο κρημνού όπου το τμήμα δέρματος που αποσπάται τελείως από μια περιοχή φέρει αρτηρία και φλέβα και κατά την τοποθέτηση του σε άλλη περιοχή τα αγγεία αναστομώνονται με μικροχειρουργική τεχνική με τα αντίστοιχα αγγεία της λήπτριας χώρας.^3,8 Σε αντίθεση με τους κρημνούς, τα μοσχεύματα διαχωρίζονται πλήρως από τη δότρια χώρα και στερούνται αγγείων. Έτσι, όταν τοποθετούνται στη λήπτρια περιοχή η βιωσιμότητά τους εξαρτάται αποκλειστικά από την απορρόφηση των υγρών των ιστών και την ανάπτυξη νέου αγγειακού δικτύου.^1,3,4,6,9 Οι κρημνοί ενδείκνυται να εφαρμόζονται σε περιοχές με φτωχή αιμάτωση, σε εγκαύματα, σε περιοχές που υπόκεινται σε κίνηση (όπως είναι η περιοχή της μασχάλης, του αγκώνα, του ταρσού ή του καρπού) και σε σημεία όπου ασκείται πίεση (όπως ο αγκώνας, ο ταρσός, ο καρπός).^1,3,6,7 Ωστόσο, όταν υπάρχει αδυναμία τοποθέτησης δερματικού κρημνού λόγω έλλειψης γειτονικού δέρματος (όπως για παράδειγμα στα κατώτερα τμήματα των άκρων), τότε προτιμάται το δερματικό μόσχευμα.^3,7,10-14 Μοσχεύματα τοποθετούνται επίσης σε μεγάλα δερματικά ελλείμματα του κορμού ενώ, ο συνδυασμός μοσχεύματος και κρημνού για την κάλυψη ελλειμμάτων δεν είναι σπάνιος.^3,6,9,12

Σκοπός της ανασκόπησης αυτής είναι η περιγραφή των ενδείξεων τοποθέτησης του δερματικού μοσχεύματος καθώς και των χειρουργικών τεχνικών και των μετεγχειρητικών επιπλοκών τόσο στο σκύλο όσο και στη γάτα. Αναλύονται επίσης οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που διέπουν τη διαδικασία πρόσληψης του μοσχεύματος από τη λήπτρια χώρα καθώς και οι αιτίες απόρριψής του.

> Κατηγορίες μοσχευμάτων

Τα δερματικά μοσχεύματα κατηγοριοποιούνται με βάση τη σχέση δότη και λήπτη, το πάχος της επιδερμίδας και του χορίου από το οποίο αποτελούνται και το μέγεθος και σχήμα του δερματικού μοσχεύματος που είναι άμεση συνάρτηση του ελλείμματος της λήπτριας χώρας.^1,3,9

Έτσι, όσον αφορά τη σχέση δότη και λήπτη τα δερματικά μοσχεύματα κατηγοριοποιούνται ως εξής:

Αυτομοσχεύματα ή αυτογενή μοσχεύματα, στα οποία η περιοχή του δότη και του λήπτη προέρχονται από το ίδιο ζώο.

Αλλομοσχεύματα, στα οποία η περιοχή του δότη και του λήπτη προέρχονται από γενετικά διαφορετικά ζώα, αλλά από το ίδιο είδος.

Ξενομοσχεύματα ή ετερομοσχεύματα, στα οποία η περιοχή του δότη και του λήπτη προέρχονται από ζώα που ανήκουν σε διαφορετικά είδη.

Ισομοσχεύματα, που αφορούν μοσχεύματα μεταξύ ομοζυγωτών διδύμων.

Στην κτηνιατρική κλινική πράξη χρησιμοποιούνται κατά κανόνα τα δερματικά αυτομοσχεύματα, καθώς το μόσχευμα και η λήπτρια περιοχή είναι ανοσολογικά απολύτως συμβατά.

Σύμφωνα με το πάχος του δέρματος από το οποίο αποτελείται το μόσχευμα τα δερματικά μοσχεύματα κατηγοριοποιούνται σε μοσχεύματα ολικού πάχους που συμπεριλαμβάνουν την επιδερμίδα και όλο το χόριο και μοσχεύματα μερικού πάχους που συμπεριλαμβάνουν την επιδερμίδα και τμήμα του χορίου ποικίλου πάχους. Ανάλογα με το ποσοστό του χορίου που περιλαμβάνεται στο μόσχευμα αυτά ταξινομούνται σε μικρού, ενδιάμεσου και μεγάλου πάχους.^{1,3,5,6,11,12}

Αναλυτικότερα, τα μοσχεύματα ολικού πάχους θεωρούνται ο πιο κατάλληλος τύπος μοσχεύματος για χρήση στα μικρά ζώα.^{1-3,5,6,7,13,14} Χρησιμοποιούνται για να καλύψουν ελλείμματα δέρματος στα κατώτερα τμήματα των άκρων στους σκύλους και στις γάτες.^7,13,14 Είναι ισχυρά και ικανά να αντέχουν σημαντική επιβάρυνση κατά την παρασκευή και την τοποθέτηση τους στη λήπτρια χώρα. Διατηρούν όλες τις επικουρικές δομές του δέρματος (όπως θύλακοι τριχών, αποκρινείς και ιδρωτοποιοί αδένες), οι οποίες είναι απαραίτητες για την φυσιολογική του λειτουργία καθώς και το αισθητικό αποτέλεσμα του μοσχεύματος (χρώμα, υφή, ελαστικότητα).^5,7,10,13-15 Είναι κινητά και εύκαμπτα όταν τοποθετηθούν στον υποδόριο ιστό και παρουσιάζουν αντοχή σε τραυματισμούς. Η δευτερογενής συστολή – συρρίκνωση που συμβαίνει εξαιτίας των μυοϊνοβλαστών στο υπόστρωμα της λήπτριας χώρας και η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη συρρίκνωση ειδικά στα κατώτερα τμήματα των άκρων και στις επιφάνειες των αρθρώσεων, είναι πολύ μικρού βαθμού και μελέτες που έχουν γίνει σε σκύλους έδειξαν ότι το μέγεθος των μοσχευμάτων αυξάνεται μετά την επούλωση.⁵ Η ανάπτυξη των τριχών είναι καλύτερη σε σχέση με τα μερικού πάχους μοσχεύματα, αλλά μπορεί να μην είναι τόσο πυκνή σε σύγκριση με τους δερματικούς κρημνούς εξαιτίας της κάκωσης στη βάση των θυλάκων των τριχών που εντοπίζονται στον υποδόριο ιστό που έχει αφαιρεθεί.¹⁵ Κατά κανόνα, τα ολικού πάχους μοσχεύματα που χρησιμοποιούνται στην κτηνιατρική πράξη είναι διάτρητα.^7,13,14

Αναφορικά με τα μοσχεύματα μερικού πάχους παρά την ευρέως διαδεδομένη χρήση τους στην ανθρώπινη πλαστική χειρουργική, η χρήση τους στην χειρουργική των μικρών ζώων είναι περιορισμένη και αφορά την εφαρμογή τους σε εκτεταμένα ελλείμματα δέρματος.^4,12 Παρασκευάζονται χρησιμοποιώντας ειδικό δερμοτόμο που διασφαλίζει το πάχος του δέρματος που θα αφαιρεθεί.¹² Μπορούν να παρασκευαστούν και με τη χρήση μαχαιριδίου, αλλά είναι συχνά δύσκολο να επιτευχθεί το επιθυμητό βάθος διατομής.¹¹ Επίσης, είναι πιο ευαίσθητα σε σχέση με τα ολικού πάχους μοσχεύματα και απαιτούν προσοχή και σημαντική φροντίδα κατά την λήψη και την τοποθέτησή τους.⁶ Ανάλογα με το επιθυμητό πάχος δέρματος, η διαδικασία παρασκευής με δερμοτόμο διαιρεί τις επικουρικές δομές μεταξύ του μοσχεύματος και του δέρματος του δότη. Το αποτέλεσμα είναι ότι και οι δυο περιοχές τελικά θα έχουν μικρή αντοχή, μεγαλύτερη τάση για συρρίκνωση και αραιή αναγέννηση τριχώματος.^6,12 Επιπρόσθετα, η δότρια περιοχή στην συγκεκριμένη τεχνική με δερμοτόμο δεν επιδέχεται αποκατάσταση με χειρουργικό τρόπο και επομένως επουλώνεται κατά δεύτερο σκοπό.¹² Τα μοσχεύματα μερικού πάχους παρουσιάζουν παρόμοια βιωσιμότητα με τα δερματικά μοσχεύματα ολικού πάχους, ωστόσο υπάρχουν μελέτες στον άνθρωπο που υποστηρίζουν ότι η βιωσιμότητα των μοσχευμάτων μερικού πάχους είναι μεγαλύτερη και αυτό αποδίδεται στο πυκνότερο τριχοειδές δίκτυο του εκτεθειμένου αγγειακού πλέγματος σε σύγκριση με το αγγειακό πλέγμα των μοσχευμάτων ολικού πάχους.^4,5 Το λεπτότερο δέρμα που διαθέτουν αυτά τα μοσχεύματα σημαίνει μικρότερη απόσταση για πλασματική διαπίδυση και επομένως καλύτερη κυτταρική επιβίωση κατά την πλασματική διαπίδυση.⁵ Μελέτες έχουν δείξει ότι τα δερματικά μοσχεύματα μερικού πάχους έχουν το πλεονέκτημα να εκτείνονται περισσότερο λόγω του λιγότερου κολλαγόνου και ελαστικών ινών σε σχέση με τα μοσχεύματα ολικού πάχους.⁵ Τα μοσχεύματα αυτού του είδους είναι λιγότερο ανθεκτικά και περισσότερο εκτεθειμένα σε τραυματισμούς, με αποτέλεσμα η χρήση τους σε ελλείμματα του κατώτερου τμήματος των άκρων στα μικρά ζώα να είναι περιορισμένη.^3,6 Στον Πίνακα 1 παρατίθενται τα βασικά χαρακτηριστικά των μοσχευμάτων ολικού και μερικού πάχους με βάση τα κριτήρια επιλογής της κατάλληλης περιοχής δότη, καθώς και τα επιθυμητά χαρακτηριστικά του μοσχεύματος.^1,4,9,10

> Ενδείξεις τοποθέτησης του μοσχεύματος

Τα δερματικά μοσχεύματα χρησιμοποιούνται κυρίως για την αποκατάσταση μεγάλων δερματικών ελλειμμάτων που εντοπίζονται κυρίως στα κατώτερα τμήματα των άκρων στους σκύλους και τις γάτες. Οι πιο συχνές ενδείξεις για την χρήση των δερματικών μοσχευμάτων περιλαμβάνουν:

• Τραύματα απογαντισμού, που προκύπτουν από τροχαία ατυχήματα ή δήγματα από άλλα ζώα και χαρακτηρίζονται από απογύμνωση του άκρου από το δέρμα (Εικόνα 1). Ο απογαντισμός μπορεί να είναι μηχανικός όταν το δέρμα αποκολλάται από τους υποκείμενους ιστούς λόγω παγίδευσής του στις ρόδες των αυτοκινήτων ή λειτουργικός όταν προκαλείται νέκρωση μεγάλων τμημάτων του δέρματος λόγω ισχαιμίας των αγγείων του υποδερμικού πλέγματος και βακτηριακής μόλυνσης. Τα τραύματα απογαντισμού αντιμετωπίζονται αρχικά ως ανοικτά τραύματα και ακολούθως, μετά το σχηματισμό κοκκιώδους ιστού, καλύπτονται με μοσχεύματα.^1,6,7,11,13
• Τραύματα από διάτμηση (Εικόνα 2).^7,11
• Πρόσφατα χειρουργικά τραύματα που δημιουργήθηκαν από την αφαίρεση εκτεταμένων νεοπλασματικών μαζών του δέρματος και του υποδορίου.^7,14
• Υποδερματίτιδα ή απονευρωσίτιδα.⁷
• Κακώσεις των άκρων από επιδέσεις (Εικόνα 3).^7,11
• Δήγματα ερπετών ή αρθροπόδων.⁷
• Εγκαύματα του δέρματος που εμφανίζονται περιστασιακά στα ζώα και εντοπίζονται κυρίως στον κορμό του σώματος και λιγότερο στα άκρα.^1,3,12
• Βλάβες από τοξική επιδερμική νεκρόλυση.

> Τεχνική λήψης και τοποθέτησης του μοσχεύματος

Επιλογή της δότριας χώρας

Γενικά η δότρια περιοχή πρέπει να είναι ικανή να παρέχει επαρκή ποσότητα δέρματος για την μεταμόσχευση και να μπορεί να υποστεί σύγκλειση με απλή συμπλησίαση των χειλέων του τραύματος. Στην κτηνιατρική πράξη χρησιμοποιείται συχνότερα η περιοχή του δέρματος στα πλάγια θωρακικά τοιχώματα.^7,13,14 Ο λόγος είναι ότι υπάρχει αρκετή ποσότητα χαλαρού, και λεπτού δέρματος, ώστε να είναι δυνατή η εύκολη και αισθητική σύγκλειση του τραύματος που δημιουργείται μετά τη λήψη του μοσχεύματος. Εάν δεν είναι διαθέσιμη η περιοχή αυτή τότε μπορούν να χρησιμοποιηθούν η περιοχή της κοιλιακής χώρας και του τραχήλου αποφεύγοντας το παχύ δέρμα της ραχιαίας επιφάνειας, διότι καθυστερεί τη διαδικασία της επαναγγείωσης.6 Ωστόσο το δέρμα της κοιλιακής χώρας περιέχει συγκριτικά λίγους θυλάκους τριχών και συνήθως αποφεύγεται.⁶ Δέρμα, το οποίο προέρχεται από την λαγόνια περιοχή συνήθως παρέχει τριχοφυΐα καλής πυκνότητας και ιστό καλής ποιότητας.⁶ Το όσχεο επίσης έχει χρησιμοποιηθεί ως μόσχευμα ολικού πάχους για την κάλυψη δερματικών ελλειμμάτων στο σκύλο.^16,17,18

Προετοιμασία της λήπτριας χώρας

Για την μεταμόσχευση η λήπτρια χώρα θα πρέπει να είναι ελεύθερη μόλυνσης και εξιδρώματος και να διαθέτει επαρκή αιμάτωση για την επιτυχημένη αποδοχή του μοσχεύματος. Έτσι, κρίνεται επιβεβλημένη η παρουσία υγιούς κοκκιώδους ιστού περιβάλλον ελεύθερο παθογόνων μικροοργανισμών και επάρκεια αιμάτωσης), στοιχείo απαραίτητo για την επαναγγείωση του μοσχεύματος (Εικόνες 4, 5, 6). Το χειρουργικό τραύμα αποτελεί επίσης καλή ένδειξη για κάλυψη με μόσχευμα.¹⁴ Ένα 24ωρο πριν από την επέμβαση συνιστάται η ενεργοποίηση του κοκκιώδη ιστού με μηχανική νεαροποίησή του με επιθέματα ή με επιφανειακή απόξεση με μαχαιρίδιο με σκοπό την απομάκρυνση της επιφανειακής χλωρίδας και του παθολογικού κοκκιώδους ιστού. Η επιτυχής μεταμόσχευση προϋποθέτει κοίτη του τραύματος με πλούσια αιμάτωση, καλή επαφή μεταξύ της επιφάνειας του μοσχεύματος και της κοίτης του τραύματος και κατάλληλη προετοιμασία του κοκκιώδους ιστού στη κοίτη του τραύματος.^1-3,6 Την ημέρα της μεταμόσχευσης γίνεται αφαίρεση του επιθηλιακού ιστού, εφόσον υπάρχει, από τα άκρα του τραύματος με λεπίδα Νο 15 στο όριο μεταξύ του τριχωτού δέρματος και του επιθηλίου.² Το μέγεθος του μοσχεύματος καθορίζεται υπολογίζοντας τις διαστάσεις της λήπτριας χώρας. Για το σκοπό αυτό σπληνίο γάζας τοποθετείται στην επιφάνεια του χειρουργικού τραύματος ή του υγιούς κοκκιώδους ιστού και με τον τρόπο αυτό λαμβάνεται «αποτύπωμα αίματος» που θα μεταφερθεί στη λήπτρια χώρα.

Επεξεργασία και τοποθέτηση του μοσχεύματος

Μετά την λήψη του μοσχεύματος ολικού πάχους αυτό υποβάλλεται σε αφαίρεση του υποδόριου λιπώδους ιστού που γίνεται συνήθως με τη χρήση μικρού ψαλιδιού ή με απόξεση με λεπίδα Νο 10 (Εικόνες 7, 8, 9, 10). Η αφαίρεση του λίπους θεωρείται ότι ολοκληρώθηκε με την αποκάλυψη των θυλάκων των τριχών (Εικόνα 11). Ακολουθεί η δημιουργία πολλαπλών μικρών τομών, με μαχαιρίδιο Νο 11, μήκους 1-2 cm και σε απόσταση η μια από την άλλη 0.5-2 cm με αποτέλεσμα τη δημιουργία διάτρητου μοσχεύματος (Εικόνα 12). Η δημιουργία διάτρητου μοσχεύματος επιτρέπει την παροχέτευση των υγρών, την μεγαλύτερη έκτασή του και την ευκολότερη προσαρμογή και ακινητοποίησή του στη λήπτρια χώρα.^{1-3, 6,7,10,13-15}

Το μόσχευμα τώρα είναι έτοιμο για την μεταφορά του στη λήπτρια περιοχή. Συνιστάται η φορά των τριχών κατά την τοποθέτηση του μοσχεύματος να είναι παράλληλη με αυτή του υπόλοιπου τριχώματος της περιοχής. Η καθήλωση του μοσχεύματος στην περιοχή αυτή γίνεται με απλές χωριστές ραφές 3/0-4/0 nylon ή με συνδετήρες, που φέρνουν σε επαφή την περιφέρεια του μοσχεύματος με το δέρμα της λήπτριας χώρας. Για την καλύτερη καθήλωση του μοσχεύματος στην λήπτρια χώρα και σε σημεία με ανώμαλη επιφάνεια (πχ οστέϊνες προεξοχές) χρησιμοποιούνται απλές χωριστές ραφές που μπορούν να συμπεριλάβουν και γειτονικές οπές (Εικόνες 13, 14, 15, 16, 17). Ακολούθως γίνεται σύγκλειση της δότριας χώρας με συμπλησίαση των χειλέων της. Σε αναδρομική μελέτη μεταμόσχευσης δέρματος σε 52 περιστατικά σκύλων και γατών η συχνότερες λήπτριες περιοχές ήταν το μετατάρσιο, ο ταρσός το μετακάρπιο και ο καρπός.⁷

> Παθοφυσιολογία πρόσληψης του μοσχεύματος

H διεργασία πρόσληψης του μοσχεύματος αρχίζει μόλις αυτό τοποθετηθεί στη λήπτρια χώρα και διαρκεί 15 ημέρες. Χαρακτηρίζεται από τη συγκόλληση του μοσχεύματος, την πλασματική διαπίδυση από τη κοίτη του τραύματος στα διασταλμένα αγγεία του μοσχεύματος, την αναστόμωση των αγγείων του μοσχεύματος με αυτά της κοίτης του τραύματος και την επαναγγείωση του μοσχεύματος από την κοίτη του τραύματος (Εικόνες 18, 19).^1,3,4,6,9

Η συγκόλληση του μοσχεύματος με την κοίτη του τραύματος της λήπτριας χώρας επιτυγχάνεται με σχηματισμό δικτύου ινικής, που επιτρέπει τη στενή επαφή του με την λήπτρια χώρα. Αρχικά, το δίκτυο ινικής αποτελεί το ενδιάμεσο στρώμα μεταξύ κολλαγόνου και ελαστίνης του μοσχεύματος και της κοίτης του τραύματος. Μέσα σε διάστημα 8 ωρών η επαφή της πολυμερισμένης ινικής με το μόσχευμα και την λήπτρια χώρα γίνεται ισχυρότερη. Σε διάστημα 72 ώρών μετά την μεταμόσχευση το δίκτυο της ινικής μετασχηματίζεται σε ινώδη ιστό, αφού διηθηθεί με ινοβλάστες, λευκά αιμοσφαίρια και φαγοκύτταρα, με αποτέλεσμα την πλήρη συγκόλληση που συμβαίνει την 10η ημέρα.^{1,3,4,6 9}

Η πλασματική διαπίδυση συμβαίνει αμέσως μετά την τοποθέτηση του μοσχεύματος όπου ορός, ερυθροκύτταρα και ουδετερόφιλα που διαφεύγουν από τα αγγεία της κοίτης του τραύματος συγκεντρώνονται μεταξύ του μοσχεύματος και της κοίτης του τραύματος. Τα αγγεία του μοσχεύματος διαστέλλονται και απορροφούν παθητικά το πλάσμα στο μόσχευμα διαμέσου του τριχοειδικού φαινομένου. Αποτέλεσμα του φαινομένου αυτού είναι η γρήγορη θρέψη του μοσχεύματος μέχρι την επαναγγείωσή του. Η απορρόφηση παραγώγων της αιμοσφαιρίνης προσδίδει στο μόσχευμα κυανή χροιά τις πρώτες 48 ώρες. Η συγκέντρωση του υγρού που διαχέεται στον περικυττάριο χώρο προκαλεί οίδημα που με την πάροδο του χρόνου και την αποκατάσταση της φλεβικής και λεμφικής αποχέτευσης ελαττώνεται σημαντικά.^1,3,4,6,9

Η διαδικασία αναστόμωσης των αγγείων του μοσχεύματος με ίδιας διαμέτρου αγγεία της κοίτης του τραύματος συνήθως παρατηρείται εντός 48-72 ωρών από τη μεταμόσχευση. Το ινώδες δίκτυο λειτουργεί ως ικρίωμα, μέσω του οποίου οι αγγειακοί κλάδοι της κοίτης του τραύματος, αναπτύσσονται και οδηγούνται στα αγγεία της βάσης του μοσχεύματος, με τα οποία τελικά συνενώνονται. Μικρή ροή αίματος ξεκινά στα αγγεία του μοσχεύματος τη 3^η -4^η ημέρα μετά τη μεταμόσχευση και συνεχίζει να εξελίσσεται, μέχρι να επέλθει φυσιολογική ροή αίματος τη 5^η -6^η ημέρα μετά τη μεταμόσχευση.⁴ Ωστόσο, αυτή η ροή αίματος εύκολα μπορεί να διακοπεί. Επειδή η διαδικασία της αναστόμωσης γίνεται κατά τυχαίο τρόπο, φλέβες του μοσχεύματος μπορεί να ενωθούν με αρτηρίες της κοίτης του τραύματος και το αντίθετο. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αναδιαμόρφωση των αγγείων.^1,3,4,6,9

Η επαναγγείωση ή νεοαγγείωση του μοσχεύματος μπορεί να επιτευχθεί με διείσδυση των αγγείων της κοίτης του τραύματος στα αγγεία του μοσχεύματος, δημιουργώντας νέες ενδοθηλιακές οδούς και με ενδοανάπτυξη των αγγείων της κοίτης του τραύματος μέσα σε προϋπάρχοντες ενδοθηλιακές οδούς του μοσχεύματος. Σύντομα μετά τη μεταμόσχευση, αναπτύσσεται στη κοίτη του τραύματος, ένας πλούσιος σε αγγείωση κοκκιώδης ιστός. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία νέων τριχοειδών αγγείων, μέσω των οποίων κυκλοφορεί το αίμα. Αυτή η διαδικασία ξεκινά 18-24 ώρες μετά τη μεταμόσχευση. Στη συνέχεια νέα αγγεία βλαστάνουν από το ενδοθήλιο. Τέτοιες εκβλαστήσεις μπορούν να προκύψουν από αρτηρίδια και φλεβίδια. Μόλις η συνέχεια μεταξύ παλιού και νέου αγγείου αποκατασταθεί, το νεοσχηματισμένο αγγείο γεμίζει με ερυθροκύτταρα. Τα νεοσχηματισμένα αγγεία υφίστανται μη φυσιολογική διάταση και λαμβάνουν προσωρινά ελικοειδή μορφή. Μέσα σε 48 ώρες από την εμφάνιση νέων, μη διαφοροποιημένων τριχοειδών αγγείων, ξεκινά η ωρίμανσή τους. Τα αγγεία, στη συνέχεια, λαμβάνοντας μεγάλη ποσότητα αίματος, ευθειάζονται και σχηματίζουν νέα αρτηρίδια. Αυτή η διαδικασία διαφοροποίησης και ωρίμανσης συνεχίζεται μέχρι να σχηματιστεί δίκτυο αρτηριδίων, φλεβιδίων και τριχοειδών αγγείων. Ο ρυθμός της ενδοανάπτυξης νέων τριχοειδών αγγείων έχει υπολογιστεί σε περίπου 0,5mm/ημέρα.^1,3,4,6,9

Ο τελευταίος τρόπος με τον οποίο μπορεί να επιτευχθεί η επαναγγείωση του μοσχεύματος είναι με ενδοανάπτυξη των νέων αγγείων σε προϋπάρχοντα αγγεία του μοσχεύματος. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό μιας οδού μειωμένης αντίστασης, οπότε και διευκολύνεται η γρήγορη ανάπτυξη των αγγείων. Όταν, κατά τη διαδικασία της ενδοανάπτυξης, ενδοθηλιακά κύτταρα συναντήσουν μέρη βιώσιμου ενδοθηλίου του μοσχεύματος, τότε μπορεί να πραγματοποιηθεί αναστόμωση. Τα αγγεία του μοσχεύματος που δε χρησιμοποιούνται στην αναστόμωση ή τη διαδικασία της ενδοανάπτυξης, εκφυλίζονται και εξαφανίζονται.^1,3,4,6,9

Τα ολικού πάχους μοσχεύματα αποκτούν επανανεύρωση με ακανόνιστο τρόπο. Έτσι, στα περισσότερα μοσχεύματα, η περιφέρεια έχει φυσιολογική νεύρωση, ενώ οι κεντρικές περιοχές έχουν μειωμένη ή απούσα αισθητικότητα. Η διαδικασία της επανανεύρωσης ξεκινά από τη περιφέρεια του μοσχεύματος προς το κέντρο, με τις εισβάλλουσες νευρικές ίνες, πρωταρχικά να ακολουθούν τα κενά έλυτρα του Schwann. Η διαβατότητα των ελύτρων του Schwann, στις εισβάλλουσες νευρικές ίνες, καθορίζει την έκταση της επανανεύρωσης. Οι εισβάλλουσες νευρικές ίνες που δε συνδέονται με κάποιο έλυτρο του Schwann, διανύουν μόνο μικρή απόσταση μέσα στο μόσχευμα. Ο πόνος είναι το πρώτο μέρος της αισθητικότητας που επιστρέφει, ακολουθούμενος από την αίσθηση της αφής και στη συνέχεια την αντίληψη της θερμότητας. Τελικά επέρχεται υπεραλγησία, αλλά επιστρέφει στα φυσιολογικά επίπεδα με την πάροδο του χρόνου. Σε μελέτες που έχουν γίνει σε χοίρους, η επανανεύρωση ξεκινά στις 3-4 εβδομάδες και στις 7-8 εβδομάδες φτάνει το 50%.^1,3,4,6,9

> Μετεγχειρητική αγωγή

Κατά τη διάρκεια των διεργασιών της πρόσληψης το μόσχευμα θα πρέπει να προστατεύεται από μολύνσεις και η περιοχή να είναι ακινητοποιημένη. Αυτό επιτυγχάνεται με καλή χειρουργική ασηψία, επίδεση, συχνές αλλαγές των επιδέσμων και χορήγηση αντιβιοτικών. Το μόσχευμα καλύπτεται με λεπτό στρώμα αλοιφής αντιβιοτικού σε κάθε αλλαγή επίδεσης (Εικόνα 20). Ακολουθεί η εφαρμογή μη επικολλούμενου επίθεματος που μπορεί να αποτελείται από παραφίνη (Jelonet, Smith & Nephew), πολυεστέρα με ακρυλικές ίνες (Melolin, Smith & Nephew), πολυουρεθάνη (Hydrofi lm, Hartmann, Alevyn, Smith & Nephew), πολυαιθυλένιο (Cosmopor, Hartmann) ή προπυλένιο με νιφάδες κυτταρίνης (Zetuvit E, Hartmann) και η περιοχή επιδένεται με βαμβακερό και αυτοκόλλητο επίδεσμο ώστε να υπάρχει επαρκής ακινητοποίησή της.^7,13,14 Η επίδεση γίνεται συνήθως με νάρθηκα Robert Jones ή σπανιότερα, σε περίπτωση που το μόσχευμα καλύπτει περιοχή κοντά σε άρθρωση, με εξωτερική ακινητοποίηση (Εικόνα 21). Η πρώτη αλλαγή γίνεται σε 48 - 72 ώρες μετά την μεταμόσχευση. Μετά την πρώτη αλλαγή το μόσχευμα φαίνεται συνήθως οιδηματικό και έχει χρώμα κυανό κάτι που όμως θεωρείται φυσιολογικό (Εικόνα 22). Το επόμενο χρονικό διάστημα το οίδημα υποχωρεί και το μόσχευμα εμφανίζει χρώμα ροζ λόγω της αποκατάστασης της κυκλοφορίας. Η παρουσία λεπτής επιφανειακής στιβάδας εξιδρώματος παρατηρείται συχνά αλλά δεν προκαλεί καμία ανησυχία αφού δεν έχει επίδραση στην πρόσληψη του μοσχεύματος (Εικόνα 23). Η τριχοφυΐα αναπτύσσεται την 2η με 3η εβδομάδα της μεταμόσχευσης (Εικόνες 24, 25). Οι επόμενες αλλαγές των επιδέσμων γίνονται αρχικά καθημερινά ή κάθε δύο ημέρες και αργότερα σε αραιότερα διαστήματα πράγμα που εξαρτάται από την ποσότητα του υγρού που παράγεται. Κατά τη διάρκεια των αλλαγών το μόσχευμα καθαρίζεται ελαφρά με τη χρήση αποστειρωμένου βαμβακοφόρου στειλεού και φυσιολογικού ορού.^2,7,10,13,14

> Επιπλοκές

Η σοβαρότερη επιπλοκή της μεταμόσχευσης είναι η απόρριψη του μοσχεύματος. Η αποκόλληση του μοσχεύματος από την κοίτη της λήπτριας χώρας με αποτέλεσμα τη διάσπαση των δεσμών ινικής που συνδέουν το μόσχευμα με την κοίτη του τραύματος οδηγούν σε αποτυχία της νεοαγγείωσης και της θρέψης του μοσχεύματος (Εικόνες 26, 27). Η εμφάνιση λευκού ή μαύρου χρώματος στο μόσχευμα είναι σημεία απόρριψης. Προδιαθετικοί παράγοντες της απόρριψης είναι η ορώδης συλλογή και το αιμάτωμα που μπορεί να προκαλέσουν αποκόλληση του μοσχεύματος από την λήπτρια χώρα, η μετακίνηση και η μόλυνση του μοσχεύματος. Αντίθετα, η μερική ή ολική νέκρωση της επιδερμίδας δεν θα πρέπει αναγκαστικά να μας ανησυχήσει αφού τις περισσότερες φορές το χόριο προσλαμβάνεται από την κοίτη της λήπτριας χώρας και είναι βιώσιμο.^1-4,6

Η μετακίνηση του δερματικού μοσχεύματος παρεμποδίζεται με σωστά τοποθετημένα ράμματα γύρω από την περιφέρεια του μοσχεύματος, καθώς και πρόσθετα ράμματα σε στρατηγικά σημεία, καθώς και με ακινητοποίηση με επίδεση. Τα βακτήρια μπορούν να προκαλέσουν διάλυση του σχηματιζόμενου ινώδους ιστού ή μπορούν να παράγουν αρκετό έκκριμα ώστε να ανυψωθεί το μόσχευμα από τη κοίτη του τραύματος. Η λοίμωξη συνήθως οφείλεται σε Pseudomonas spp ή Klebsiella spp. Επιβάλλεται, λοιπόν, να τηρούνται αυστηρά οι κανόνες ασηψίας σε όλη την διαδικασία της μεταμόσχευσης τόσο διεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά. Επίσης, η διαβροχή του δερματικού μοσχεύματος με διαλύματα αντιβιοτικών μειώνει την πιθανότητα της μόλυνσης. Η τοπική εφαρμογή αντιβιοτικών με μορφή σπρέι, που δρα ενάντια στα μικρόβια του είδους Pseudomonas και των μικροοργανισμών που παράγουν β-λακταμάση, έχει ικανοποιητικά αποτελέσματα. Αν χρειαστεί γίνεται συστηματική αγωγή αντιβιοτικών, αλλά με προσοχή στην επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού ώστε να μην εμποδίσει την διαδικασία της επιθηλιοποίησης.^1-4,6 Σε περίπτωση απόρριψης επιβάλλεται η αφαίρεση του νεκρωμένου τμήματος.

Στη μεγαλύτερη μέχρι σήμερα αναδρομική μελέτη μεταμόσχευσης δέρματος σε 32 σκύλους και 20 γάτες με διάτρητα ολικού πάχους μοσχεύματα επιβίωσαν το 77% των μοσχευμάτων στις γάτες σε αντίθεση με το 38% στους σκύλους με στατιστικά σημαντική διαφορά.⁷ Σε πειραματική μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε 24 αρσενικούς ακέραιους σκύλους έδειξε ότι μόνο στο 50% των σκύλων το μόσχευμα από το όσχεο επιβίωσε πλήρως.¹⁷ Επιπλέον, η ενσωμάτωσή του μοσχεύματος του όσχεου στη λήπτρια χώρα διήρκεσε πολύ περισσότερο απ’ όσο αναφέρεται στη βιβλιογραφία για τα υπόλοιπα μοσχεύματα δέρματος, ενώ η τριχοφυΐα ήταν ανεπαρκής και υπήρχε διαφορά στον χρωματισμό του δέρματος σε σχέση με την λήπτρια χώρα.¹⁷

 

 

> Βιβλιογραφία