Ποιά είναι η διάγνωση σας ;

Αλλοίωση του κερατοειδούς σε ένα σκύλο.

Ένας αρσενικός σκύλος φυλής Rottweiler ηλικίας δυο ετών προσκομίστηκε επειδή την τελευταία εβδομάδα παρουσίασε βλεφαρόσπασμο και οφθαλμικό έκκριμα. Στο ιστορικό αναφέρθηκε αφαίρεση του αδένα του τρίτου βλεφάρου εξαιτίας προβολής του, στην ηλικία των πέντε μηνών.

1. Πώς θα περιγράφατε τις οφθαλμικές αλλοιώσεις; (Εικόνες.1 και 2).
2. Υπάρχει αιτιολογική συσχέτιση των αλλοιώσεων του κερατοειδούς χιτώνα με την αφαίρεση του αδένα του τρίτου βλεφάρου; Ποια είναι η εξέταση που θα συστήνατε για την διερεύνηση της σχέσης αυτής;
3. Ποια είναι η θεραπεία που θα προτείνατε (φαρμακευτική ή/και χειρουργική);

 

Απαντήσεις

Αλλοίωση του κερατοειδούς σε ένα σκύλο.

1. Πώς θα περιγράφατε τις οφθαλμικές αλλοιώσεις; (Εικόνες 1 και 2).
Τα κύρια ευρήματα της επισκόπησης του οφθαλμού αφορούν στον κερατοειδή χιτώνα στον οποίο εντοπίζεται ένα βαθύ, προδεσκεμετικό, κυκλικού σχήματος και με κάθετα χείλη έλκος, που βρίσκεται σε κεντρική θέση. Παρατηρείστε τη διαφάνεια στον πυθμένα του έλκους, όπου και η στιβάδα του Descemet, σε σχέση με τα τοιχώματά του, αλλά και τον υπόλοιπο κερατοειδή χιτώνα, όπου η διαφάνεια είναι μειωμένη λόγω του οιδήματος του στρώματός του. Στον κερατοειδή επίσης ανιχνεύεται έντονη επιφανειακή νεοαγγείωση (σημείο χρονιότητας). Παρατηρείται ακόμα, πάχυνση και υπεραιμία του επιπεφυκότα και του τρίτου βλεφάρου. Τέλος, υπάρχει βλεννοπυώδες έκκριμα στον επιπεφυκικό σάκο.

2.Υπάρχει αιτιολογική συσχέτιση των αλλοιώσεων του κερατοειδούς χιτώνα με την αφαίρε- ση του αδένα του τρίτου βλεφάρου; Ποια είναι η εξέταση που θα συστήνατε για την διερεύνηση της σχέσης αυτής;
Η αφαίρεση του αδένα του τρίτου βλεφάρου μπορεί να οδηγήσει στην εκδήλωση ξηρής κερατοεπιπεφυκίτιδας (ΞΚΕ)^1,2,3. Αυτή με τη σειρά της, αφενός προδιαθέτει στην δημιουργία ελκών του κερατοειδή χιτώνα, αφετέρου αναστέλλει την επουλωτική του ικανότητα, σε περίπτωση δημιουργίας έλκους οποιασδήποτε αιτιολογίας (π.χ. τραυματικού έλκους) ^2,3. Στο συγκεκριμένο περιστατικό η παρουσία βλεννοπυώδους εκκρίματος -αν και το έλκος είναι «καθαρό» και δεν φαίνεται μολυσματικό, παραπέμπει πιθανώς σε ΞΚΕ. Ο ιδιοκτήτης του ζώου δεν ανέφερε οποιοδήποτε πρόβλημα στον οφθαλμό, παρά μόνον την τελευταία εβδομάδα πριν την προσκόμιση. Η πιθανότερη εκδοχή είναι να προϋπήρχε υποκλινική ΞΚΕ, η οποία προδιέθεσε στην εμφάνιση ή/και συνέτεινε στην επιδείνωση του έλκους, αν και η περίπτωση της εμφάνισης οξείας μορφής ΞΚΕ με σύγχρονη εκδήλωση έλκους δεν μπορεί να αποκλειστεί. Η εξέταση εκλογής για τη διερεύνηση της πιθανής σχέσης μεταξύ του έλκους και της ΞΚΕ είναι η δοκιμή μέτρησης δακρύων –Schirmer tear test I, που αποτελεί μέρος της πλήρους οφθαλμολογικής εξέτασης ³. Στο περιστατικό αυτό η μέτρηση έδωσε 4mm/min (φυσιολογική τιμή: >15mm/min).

3. Ποια είναι η θεραπεία που θα προτείνατε (φαρμακευτική ή/και χειρουργική);
Θα πρέπει να αντιμετωπιστεί τόσο η ΞΚΕ όσο και το έλκος του κερατοειδούς χιτώνα ^3,4. Για την ΞΚΕ χορηγήθηκαν οφθαλμική αλοιφή κυκλοσπορίνης 0.2% (Lacrimmune® ophth. ointm.,Intervet, τοπικά 2 φορές ημερησίως) και οφθαλμική γέλη καρβομέρης -υποκατάστατου δακρύων (Dacrio gel® ophth. gel. Alcon, τοπικά αρχικά κάθε 2 ώρες). Σημειώνεται ότι η χρήση κυκλοσπορίνης δεν αντενδείκνυται σε περιπτώσεις έλκους ⁵. Επιπλέον χορηγήθηκε ένα αντιμικροβιακό κολλύριο για την αποτροπή μόλυνσης του έλκους (τομπραμυκίνη-Tobrex®, ophth.drops,Alcon τοπικά 4 φορές ημερησίως) Το προδεσκεμετικό έλκος πρέπει να αντιμετωπισθεί χειρουργικά με κάποια από τις τεχνικές μεταμόσχευσης για την αποκατάσταση του ιστικού ελλείμματος του κερατοειδούς χιτώνα 4,6. Στην προκειμένη περίπτωση προτιμήθηκε μισχωτό και όχι ελεύθερο μόσχευμα προκειμένου να εξασφαλισθεί η γρήγορη αιμάτωση και επούλωση του έλκους, δεδομένου και του αρνητικού περιβάλλοντος εξαιτίας της ΞΚΕ. Επιπλέον προτιμήθηκε μόσχευμα κερατοειδούς και όχι επιπεφυκότα λόγω της κεντρικής θέσης του έλκους, προκειμένου να αποκατασταθεί η διαφάνεια του κερατοειδούς στον οπτικό άξονα του οφθαλμού. Έτσι, εφαρμόστηκε η τεχνική του διολισθαίνοντα σκληροκερατοειδικού κρημνού ⁷ (Εικόνα 3 ). Ένα μήνα μετεγχειρητικά, όταν και αφαιρέθηκαν τα ράμματα, το μόσχευμα ήταν καλά εμπεδωμένο και πλούσια αιματούμενο (Εικόνα 4). Η δοκιμή Schirmer έδωσε 16mm/min. Η χορήγηση οφθαλμικής αλοιφής κυκλοσπορίνης 0.2% συνεχίσθηκε στην ίδια δοσολογία και στο θεραπευτικό σχήμα προστέθηκε δεξαμεθαζόνη (Maxidex® ophth. drops,Alcon τοπικά 3 φορές ημερησίως για 15 ημέρες) για τον έλεγχο της μετεγχειρητικής κερατίτιδας και την μείωση της αγγείωσης του κερατοειδούς. Τρείς μήνες μετεγχειρητικά ο κερατοειδής είχε αποκατασταθεί σχεδόν πλήρως (Εικόνες 5 και 6). Η δοκιμή Schirmer έδωσε 18mm/min. Συστήθηκε η εφόρου ζωής χορήγηση οφθαλμικής αλοιφής κυκλοσπορίνης 0.2%, 1 φορά ημερησίως.

> Βιβλιογραφία

1. Berger SL,King VL. The fluctuation of tear production in the dog. . J Am Anim Hosp Assoc 1998,34:79-83.

2. Sanchez RF,Innocent G,Mould J,Billson FM. Canine keratoconjunctivitis sicca: disease trends in a review of 229 cases. J Sm An Prac 2007,48:211-217.

3. Giuliano EA. Diseases ant surgery of the lacrimal secretory system. In Veterinary Orhthalmology, .Gelatt KN (ed). 5th edn.Wiley- Blackwell Publishing: Ames Iowa,2013, pp 912- 944.

4. Ledbetter EC,Gilger BC. Diseases ant surgery of the canine cornea and sclera. In Veterinary Orhthalmology, .Gelatt KN (ed). 5th edn.Wiley-Blackwell Publishing: Ames Iowa,2013, pp 976-1049.

5. Bounous DI,Carmichael KP,Kaswan RL,Hirsh S,Stiles J. Effects of ophthalmic cyclosporine on lacrimal gland pathology and function in dogs with keratoconjunctivitis sicca.Vet Comp Ophth 1995,5:5-12.

6. Wilkie DA,Whittaker C. Surgery of the cornea. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997,27:1067-1107

7. Parshall C. Lamellar corneal-scleral transposition. . J Am Anim Hosp Assoc 1973,9:270-277.