Επεμβατικές τεχνικές με στόχο τη θεραπεία των συγγενών καρδιοπαθειών των ζώων συντροφιάς

---

Mαυροπούλου A. Κτηνίατρος, κάτοχος μεταπτυχιακού διπλώματος, διδάκτορας, MRCVS, Διπλωματούχος του Ευρωπαϊκού Κολλεγίου της Εσωτερικής Παθολογίας (Ειδικευθείσα στην Καρδιολογία), με αναγνωρισμένη εξειδίκευση στην Καρδιολογία από το Βασιλικό Κολλέγιο Κτηνιάτρων του Ηνωμένου Βασιλείου (Royal College of Veterinary Surgeons, RCVS) ,Κτηνιατρική Κλινική Πλακεντία

Λέξεις ευρετηρίου: Παραμένων αρτηριακός πόρος, σκύλος, στένωση πνευμονικής αρτηρίας

Περίληψη

Οι διαδερμικές καρδιολογικές επεμβάσεις ξεκίνησαν στην κτηνιατρική επιστήμη το 1970 και από τότε και στη συνέχεια το πεδίο αυτό εμφάνισε αξιόλογη εξέλιξη. Στις μέρες μας είναι εφικτό ένα μεγάλο εύρος από επεμβάσεις, οι οποίες περιλαμβάνουν τη διαστολή με μπαλονάκι και την τοποθέτηση μεταλλικού αγγειονάρθηκα (stent) σε περιπτώσεις στένωσης των βαλβίδων ή των μεγάλων αγγείων, τη σύγκλειση συγγενών αγγειακών ανωμαλιών με ειδικές συσκευές ή ελάσματα, τη σύγκλειση παραμένοντος μεσοκοιλιακού ή μεσοκολπικού τρήματος με ειδική συσκευή, την τοποθέτηση ενδοκαρδιακού βηματοδότη σε περιπτώσεις συμπτωματικής βραδυαρρυθμίας, τη διενέργεια βιοψίας ενδοκαρδιακών μαζών και τη χειρουργική απομάκρυνση παρασίτων. To παρόν άρθρο αποτελεί μια ανασκόπηση των πιο συχνών επεμβατικών τεχνικών που πραγματοποιούνται με στόχο τη θεραπεία των συγγενών καρδιοπαθειών.

Εισαγωγή

H επεμβατική καρδιολογία αποτελεί ένα εξελιγμένο πεδίο της καρδιολογίας το οποίο χρησιμοποιεί ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές μέσω διαδερμικού καθετηριασμού των μεγάλων αγγείων για τη διάγνωση και τη θεραπεία αρκετών δομικών καρδιοπαθειών. Κατά τη διάρκεια των επεμβατικών τεχνικών, διενεργείται συνεχής απεικόνιση του πεδίου με διαγνωστικά μέσα (συνήθως ακτινοσκόπηση με ή χωρίς ταυτόχρονο υπερηχοκαρδιογράφημα), παρέχοντας καθοδήγηση και επιτρέποντας την διακαθετηριακή προσπέλαση της καρδιάς μέσω περιφερικών αγγείων, τόσο για τη διενέργεια διαγνωστικών τεχνικών (π.χ. αγγειογραφία) όσο και για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των νοσημάτων.

  Οι διαδερμικές καρδιολογικές επεμβάσεις ξεκίνησαν στη δεκαετία του 1960 στην ιατρική του ανθρώπου (Faxon και Williams 2016) και έχουν αναφερθεί από τη δεκαετία του 1970 στην κτηνιατρική επιστήμη (Musselman και συν 1976, Bright και συν 1987). Από τις πρώτες βιβλιογραφικές αναφορές το πεδίο αυτό της κτηνιατρικής καρδιολογίας έχει επεκταθεί και στις μέρες μας περιλαμβάνει ένα μεγάλο εύρος επεμβάσεων όπως την αγγειοπλαστική με μπαλονάκι και την τοποθέτηση μεταλλικού αγγειονάρθηκα (stent) σε περιπτώσεις στενώσεων σε βαλβίδες ή αγγεία (Scansen 2015, Kleman 2015), την επιδιόρθωση συγγενών αγγειακών ανωμαλιων με συσκευές ή ελάσματα (Gordon και Miller 2005, Gordon και συν 2010, Leach και συν 2010), την σύγκλειση μεσοκολπικής ή μεσοκοιλιακής επικοινωνίας με ειδικές συσκευές (Bussadori και συν 2007, Gordon και συν 2009, Saunders και συν 2013), την τοποθέτηση βηματοδότη σε περιστατικά συμπτωματικής βραδυαρρυθμίας (Oyama και συν 2001, Hildebrandt και συν 2009, Estrada 2015), τη βιοψία των ενδοκαρδιακών μαζών και την αφαίρεση παρασίτων (Saunders 2015). Το παρόν άρθρο εστιάζει στις επεμβάσεις αυτές που εφαρμόζονται για την αντιμετώπιση των συγγενών καρδιοπαθειών.

Στένωση της πνευμονικής αρτηρίας
Η στένωση της πνευμονικής αρτηρίας (ΣΠ) είναι η συχνότερη συγγενής καρδιοπάθεια στο σκύλο (Oliveira και συν 2011, Schrope 2015) και κατηγοριοποιείται ως υπερβαλβιδική, βαλβιδική και υποβαλβιδική. Από τις τρείς αυτές περιπτώσεις, η βαλβιδική στένωση της πνευμονικής αρτηρίας είναι η συχνότερα εμφανιζόμενη στο σκύλο (Schrope 2005). Η βαλβιδική στένωση διαφοροποιείται κυρίως σε δύο τύπους. Ο τύπος Α χαρακτηρίζεται από φυσιολογική διάμετρο του ινώδους δακτυλίου, σύντηξη των γλωχίνων της βαλβίδας με ήπια πάχυνση και από μεταστενωτική διάταση της πνευμονικής αρτηρίας. Η τύπου B στένωση χαρακτηρίζεται από υποπλασία του ινώδους δακτυλίου και της κύριας πνευμονικής αρτηρίας και διαφόρου βαθμού πάχυνση των γλωχίνων/ακινησία με ελάχιστη συνένωση μεταξύ τους (Bussadori και συν 2000). Υπάρχουν επίσης περιστατικά με μικτά ευρήματα μεταξύ των δύο τύπων (mixed form).

  Όταν σκεφτόμαστε αν ενδείκνυται η αγγειοπλαστική με μπαλονάκι (ΑΜΜ) σε έναν ασθενή σκύλο, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ο βαθμός και ο τύπος της στένωσης, η παρουσία συμπτωμάτων, και οι συνυπάρχουσες συγγενείς καρδιοπάθειες ή τα συνυπάρχοντα συστηματικά νοσήματα. Ο βαθμός της στένωσης μπορεί να προσδιοριστεί με διάφορες μεθόδους ωστόσο η πιο συχνή από αυτές είναι έμμεση με τη μέτρηση μέσω Doppler συνεχούς κύματος κατά το υπερηχοκαρδιογράφημα. Mετρώντας την μέγιστη ταχύτητα ροής του αίματος στην πνευμονική αρτηρία, μπορεί να υπολογιστεί η διαφορά ή η διαβάθμιση πίεσης μέσω της στένωσης: η ήπια στένωση ορίζεται ως διαβάθμιση πίεσης 10-50 mmHg, η μέτρια στένωση υπάρχει όταν η διαβάθμιση πίεσης ισούται με 50- 80 mmHg και η σοβαρή στένωση όταν η διαβάθμιση πίεσης είναι >80 mmHg (Kittleson 1998, Martin και Dukes-Mc Ewan 2010).

  Γενικά, οι σκύλοι με ήπια ΣΠ έχουν φυσιολογικό προσδόκιμο ζωής και παραμένουν ασυμπτωματικοί κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Η ΑΜΜ δε συστήνεται σε αυτά τα περιστατικά. Οι σκύλοι με σοβαρού βαθμού ΣΠ έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης επιδεινούμενων συμπτωμάτων, συμπεριλαμβανομένων των λιποθυμικών κρίσεων, της αδυναμίας κατά την άσκηση, της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και του αιφνίδιου θανάτου (Francis και συν 2011). Η AMM συστήνεται ιδιαίτερα σε αυτά τα περιστατικά καθώς μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι οι σκύλοι ζουν για περισσότερο χρόνο μετά την επέμβαση (Johnson και συν 2004, Ewey και συν 1988). Σε ασθενείς σκύλους με μέτρια στένωση, δεν υπάρχουν ξεκάθαρες οδηγίες. Ωστόσο μια μελέτη προτείνει ότι οι σκύλοι με κλίση πίεσης πάνω από 60 mmHg και ανεπάρκεια της τριγλώχινης βαλβίδας έχουν αυξημένα ποσοστά καρδιογενούς θνησιμότητας οπότε η AMM θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και σε αυτά τα ζώα (Francis και συν 2011).

  Ο τύπος της στένωσης μπορεί να επηρεάσει την επιτυχία της AMM και θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη όταν συζητούνται τα ποσοστά επιτυχίας της με τους κηδεμόνες των ασθενών. Σκύλοι με στένωση τύπου Α εμφανίζουν μεγαλύτερη βελτίωση στο βαθμό της ΣΠ συγκριτικά με την τύπου B στένωση (Bussadori και συν 2001). Οι σύγχρονες οδηγίες, ωστόσο, συστήνουν να διενεργείται AMM σε όλους τους ασθενείς με σοβαρού βαθμού έμφραξη ασχέτως του τύπου της στένωσης (Schrope 2005).

Η επέμβαση
Δύο προσπελάσεις είναι εφικτές για τη διενέργεια AMM, μέσω της σφαγίτιδα φλέβας ή της μηριαίας φλέβας, όπου η πρόσβαση στο αγγείο μπορεί να γίνει μέσω χειρουργικής τομής πάνω από αυτό (η οποία καθιστά ορατό το αγγείο) ή διαδερμικά (τεχνική Seldinger).

  Ασχέτως της προσπέλασης και του αγγείου μέσω του οποίου γίνεται, με τον ασθενή σκύλο υπό γενική αναισθησία, τοποθετείται κεντρικός αγγειακός καθετήρας ώστε να υπάρχει πρόσβαση στο αγγείο για τους καθετήρες και τα οδηγά σύρματα που θα χρησιμοποιηθούν κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

  Υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση, ο πρώτος καθετήρας εισάγεται στην καρδιά και στην πνευμονική αρτηρία όπου μετρούνται και καταγράφονται οι πιέσεις μέσα στην πνευμονική αρτηρία, τη δεξιά κοιλία και το δεξιό κόλπο. Στη συνέχεια ο καθετήρας αυτός αντικαθίσταται από καθετήρα αγγειογραφίας, συνήθως τύπου pigtail, το οποίο τοποθετείται στη δεξιά κοιλία. Ακολουθεί αγγειογραφία και ακριβής εντόπιση/ καταμέτρηση του δακτυλίου της πνευμονικής βαλβίδας. Με βάση τις μετρήσεις, επιλέγεται η διάμετρος που θα έχει το μπαλονάκι. Στη συνέχεια αντικαθίσταται ο καθετήρας αγγειογραφίας από ένα κατευθυντήριο (οδηγό) σύρμα με τη βοήθεια ενός καθετήρα που τοποθετείται εντός της πνευμονικής αρτηρίας. Ο καθετήρας με μπαλονάκι που έχει επιλεχθεί, προωθείται προς την πνευμονική αρτηρία μέσω του οδηγού σύρματος, τοποθετείται διαμέσω της στένωσης και διαστέλλεται. Η διαστολή συνήθως επα- ναλαμβάνεται τουλάχιστον δύο φορές. Η συμπίεση που παρατηρείται στο μπαλονάκι από την ίδια τη στένωση της βαλβίδας (το “waist”) είναι αρχικά ορατή και κατόπιν διαστολής του μειώνεται, και αυτό αποτελεί ένδειξη ότι ήταν επιτυχής η επέμβαση. Αν επιμείνει να εμφανίζεται τότε διαστέλλεται ξανά το μπαλονάκι ή αντικαθίσταται από άλλο μεγαλύτερης διαμέτρου. Κατόπιν αφαιρείται ο καθετήρας με το μπαλονάκι και επανεκτιμούνται οι πιέσεις (Schrope 2005). Αφού αφαιρεθούν όλοι οι καθετήρες από την καρδιά, αφαιρείται και ο κεντρικός καθετήρας, και, στην περίπτωση της διαδερμικής προσπέλασης, εφαρμόζεται πίεση για 15 λεπτά. Κατά τη χειρουργική προσέγγιση, απολινώνεται η φλέβα και η σύγκλειση του δέρματος γίνεται κατά τα γνωστά.

  Η επέμβαση θεωρείται επιτυχής αν μειωθεί η διαφορά πίεσης κατά μήκος της στένωσης τουλάχιστον κατά 50% κατόπιν της βαλβιδοπλαστικής με μπαλονάκι (Thomas 1995). Επαναληπτικό υπερηχοκαρδιογράφημα για λόγους παρακολούθησης των περιστατικών συνήθως γίνεται στις 24 ώρες, τους 3 μήνες, τους 6 και 12 μήνες μετά την επέμβαση, ενώ πέρα από αυτό το σημείο οι επανεξετάσεις θα εξαρτηθούν από το βαθμό της στένωσης που παραμένει. Σε σπάνιες περιπτώσεις, έχει αναφερθεί η επαναστένωση της βαλβίδας μετά από κάποιο χρονικό διάστημα (Schrope 2005, Bussadori και συν 2001).

  Νεότερες θεραπευτικές επιλογές έχουν εξελιχθεί για να αντιμετωπίσουν τα ποικίλα αποτελέσματα της αγγειοπλαστικής με μπαλονάκι σε περιστατικά με υποπλασία του δακτυλίου ή/και μεγάλου βαθμού πάχυνση (δυσπλασία) της βαλβίδας. Οι νεότερες τεχνικές περιλαμβάνουν τη βαλβιδοπλαστική με μπαλονάκι υψηλής πίεσης (στην οποία χρησιμοποιούνται καθετήρες με μπαλονάκι με ψηλότερες πιέσεις κατά τη διαστολή από τους τυπικούς καθετήρες για καλύτερα αποτελέσματα) (Belanger και συν 2018), την αγγειοπλαστική με μπαλονάκι αγγειοπλαστικής με ειδικές λεπίδες (το μπαλονάκι έχει μικρολεπίδες στην εξωτερική του επιφάνεια οι οποίες προκαλούν ελεγχόμενες ρήξεις στην επιφάνεια της βαλβίδας, η οποία στη συνέχεια διανοίγεται πιο αποτελεσματικά με μπαλονάκι υψηλής πίεσης) (Goya και συν 2018, Markovic και Scansen 2019) και την ενδοαγγειακή τοποθέτηση μεταλλικού αγγειονάρθηκα (stent) στο χώρο εξώθησης της δεξιάς κοιλίας (Scansen 2017, Scansen 2018, Markovic και συν 2020, Borgeat και συν 2021). Τα αποτελέσματα των δύο τεχνικών που αναφέρθηκαν τελευταίες ποικίλουν και δεν επιλέγονται ως επεμβάσεις ρουτίνας.

Παραμένων αρτηριακός πόρος (ΠΑΠ)
Ο ΠΑΠ έχει αναγνωριστεί ότι είναι από τις συχνότερες συγγενείς καρδιοπάθειες στους σκύλους με συχνότητα εμφάνισης μεταξύ 17% και 26% (Oliveira και συν 2011, Schrope 2015, Brambilla και συν 2020). Συχνότερα εμφανίζεται σε θηλυκούς σκύλους και σκύλους νανόσωμων φυλών (Maltese, Pomeranian, Poodle, Yorkshire Terrier). Τίθεται υποψία για τη νόσο με βάση τα κλινικά ευρήματα και το χαρακτηριστικό φύσημα και η παρουσία της επιβεβαιώνεται με υπερηχοκαρδιογράφημα. Στο τυπικό περιστατικό με ΠΑΠ, με διαφυγή από αριστερά προς τα δεξιά, το αίμα ρέει από την αορτή προς την πνευμονική αρτηρία μέσω του πόρου. Η αυξημένη ροή του αίματος οδηγεί σε συμφόρηση πνευμόνων, υπερφόρτωση όγκου του αριστερού κόλπου και της αριστερής κοιλίας και οδηγεί σε αριστερή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ). Ορισμένοι σκύλοι μπορεί να γεννηθούν με πνευμονική υπέρταση ή να την αναπτύξουν λόγω της χρόνιας υπερφόρτωσης με όγκο αίματος και μπορεί να καταλήξουν με αντιστροφή της ροής του αίματος μέσω του ΠΑΠ (από την πνευμονική αρτηρία προς την αορτή) (από δεξιά προς τα αριστερά ή ανάστροφο ΠΑΠ ή δεξιά-αριστερή διαφυγή) (Kittleson και Kienle 1998, Buchanan 2001).

  Αν δεν διενεργηθεί απολίνωση ή σύγκλειση του πόρου, οι περισσότεροι σκύλοι με τυπικό ΠΑΠ θα εμφανίσουν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ) μέσα στον πρώτο χρόνο ζωής και, για αυτό το λόγο, συστήνεται η σύγκλεισή του (Kittleson και Kienle 1998, Buchanan 2001). Από την άλλη, η σύγκλειση αντενδείκνυται σε σκύλους με ανάστροφη ροή του αίματος από δεξιά προς τα αριστερά (δεξιο-αριστερή διαφυγή) εξαιτίας σοβαρής νόσου των πνευμονικών αγγείων ή σε σκύλους με συνυπάρχοντα καρδιολογικά νοσήματα που βασίζονται στον ΠΑΠ για την επιβίωσή τους (π.χ. τετραλογία του Fallot) (Kittleson και Kienle 1998, Buchanan 2001).

  Διάφορες τεχνικές έχουν περιγραφεί για την σύγκλειση του ΠΑΠ και περιλαμβάνουν την χειρουργική απολίνωση του ΠΑΠ και τη διακαθετηριακή σύγκλειση υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση. Η επιλογή της μεθόδου σύγκλεισης εξαρτάται από το μέγεθος του ασθενή, το μέγεθος του ΠΑΠ και τη μορφολογία του καθώς και το κόστος της επέμβασης.

  Η πρώτη αναφορά χειρουργικής σύγκλεισης σε περιστατικό ΠΑΠ σε σκύλο αναφέρθηκε το 1952, ενώ από το 1994, όταν έγινε η πρώτη διακαθετηριακή σύγκλειση ΠΑΠ, και έπειτα διενεργούνται στο σκύλο ελάχιστα επεμβατικές διαδερμικές τεχνικές και έχουν γίνει η θεραπεία εκλογής για τους περισσότερους καρδιολόγους (Stokhof και συν 2000, Glaus και συν 2002, Sisson 2003, Gordon και Miller 2005, Campbell και συν 2006, Hogan και συν 2006, Nguyenba και Tobias 2007, Smith και Martin 2007, Nguyenba και Tobias 2008, Achen και συν 2008, Henrich και συν 2010, Hildebrandt και συν 2010, Blossom και συν 2010, Gordon και συν 2010, Singh και συν 2012). Έχει χρησιμοποιηθεί στο σκύλο ένα εύρος συσκευών σύγκλεισης που προορίζονταν για ανθρώπινη χρήση, όπως τα θρομβογόνα ή ελάσματα εμβολής (Stokhof και συν 2000, Gordon και Miller 2005, Campbell και συν 2006, Schneider και συν 2007, Henrich και συν 2010, Hildebrandt και συν 2010, Blossom και συν 2010, Gordon και συν 2010), η αγγειακή συσκευή σύγκλεισης Amplatzer (Smith και Martin 2007, Achen και συν 2008), ή η συσκευή σύγκλεισης αρτηριακού πόρου Amplatzer (Glaus και συν 2002, Sisson 2003), και διαφορετικές μέθοδοι προσπέλασης, διαφλεβική ή διαρτηριακή (Stokhof και συν 2000, Schneider και συν 2001, Sisson 2003, Hogan και συν 2006, Achen και συν 2008, Henrich και συν 2010, Hildebrandt και συν 2010, Blossom και συν 2010, Stauthammer 2015). Πιο πρόσφατα, η συσκευή σύγκλεισης αρτηριακού πόρου Αmplatzer (Amplatzer Canine Duct Occluder, ACDO), που εξελίχθηκε αποκλειστικά για να ταιριάξει στο σχήμα του ΠΑΠ του σκύλου, έχει αντικαταστήσει τις συσκευές που τοποθετούνταν στο παρελθόν, για την ευχρηστία του, για το βαθμό σύγκλεισης που επιτυγχάνεται και για το χαμηλό ποσοστό επιπλοκών (Nguyenba και Tobias 2007, Nguyenba και Tobias 2008, Gordon και συν 2010, Singh και συν 2012) και είναι πλέον η σύγχρονη συσκευή εκλογής για την πλειονότητα των επεμβάσεων σε περιστατικά με ΠΑΠ.

Η επέμβαση
Η συσκευή ACDO είναι μια αυτόματα διαστελλόμενη συσκευή, φτιαγμένη από 2-3 στρώσεις πλέγματος νιτινόλης, με δύο χωριστούς δίσκους: έναν μικρότερο άπω δίσκο που είναι σχεδιασμένος να διαστέλλεται εντός της πνευμονικής αρτηρίας και ένα μεγαλύτερο εγγύς δίσκο που διαστέλλεται μέσα στον παραμένοντα πόρο. Οι δύο δίσκοι διαχωρίζονται από έναν μικρό στενότερο δακτύλιο που κλείνει τον ΠΑΠ (Nguyenba και Tobias 2007).

  Με τον ασθενή σκύλο υπό γενική αναισθησία και σε πλάγια κατάκλιση η μηριαία αρτηρία παρασκευάζεται χειρουργικά και καθετηριάζεται με κεντρικό αρτηριακό καθετήρα. Υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση ένας καθετήρας αγγειογραφίας τύπου pigtail εισάγεται στην αορτή για την εκτίμηση του μεγέθους του ΠΑΠ και προωθείται στο σημείο που ο ΠΑΠ εκφύεται από την αορτή. Ο καθετήρας αυτός έχει ακτινοσκιερά σημεία αναφοράς κοντά στο άκρο του και επιτρέπει τις ακριβείς μετρήσεις της ελάχιστης διαμέτρου του πόρου για την επιλογή του ACDO. Διενεργείται αγγειογραφία με την έγχυση ιωδιούχου σκιαγραφικού διαλύματος μέσω καθετήρα αγγειογραφίας και επιτρέπει την επισκόπηση της μορφολογίας του πόρου καθώς και ακριβείς μετρήσεις. Αν το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα είναι διαθέσιμο, είναι εφικτή η εκτίμηση του μεγέθους του ΠΑΠ καθώς και η διεγχειρητική παρακολούθηση της επέμβασης, χωρίς να χρειάζεται αγγειογραφία, περιορίζοντας (Silva και συν 2013) ή εξαλείφοντας (Porciello και συν 2014) την έκθεση στο ακτινοσκόπιο.

  Κατόπιν της επιλογής του ACDO, με τη βοήθεια σύρματος οδηγού, τοποθετείται καθετήρας μέσα στην κύρια πνευμονική αρτηρία διαμέσω του ΠΑΠ. Το σύρμα αφαιρείται και η συσκευή ACDO που έχει επιλεχθεί προωθείται μέσω του οδηγού καθετήρα μέχρι ο πρώτος δίσκος να διανοιχθεί εντός του κύριου κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας. Το ACDO, που είναι μερικώς ανοιχτό, και ο καθετήρας στη συνέχεια έλκονται προς τα πίσω και ο δεύτερος δίσκος διαστέλλεται μέσα στον πόρο. Η σωστή τοποθέτηση και σταθερότητα του ACDO επιβεβαιώνονται και το ACDO αποδεσμεύεται στον αρτηριακό πόρο. Ο καθετήρας και ο κεντρικός αγγειακός καθετήρας αφαιρούνται και η μηριαία αρτηρία συρράφεται (Nguyenba και Tobias 2007). Ακολουθεί η σύγκλειση της τομής κατά τα γνωστά.

Υποβαλβιδική αορτική στένωση (ΥΑΣ)
Η αορτική στένωση είναι μια από τις συχνότερες συγγενείς καρδιοπάθειες στους σκύλους και στις γάτες (Oliveira και συν 2011, Schrope 2015). Η υποβαλβιδική στένωση είναι η πιο συχνή μορφή της νόσου ενώ η βαλβιδική στένωση ανευρίσκεται πιο σπάνια. Σε σκύλους μεγαλόσωμων φυλών και ιδιαίτερα σε ορισμένες φυλές (Boxer, Bull Terrier, Bullmastiff, Γερμανικοί Ποιμενικοί, Dogues de Bordeaux, Golden Retriever, Newfoundland και Rottweiler) είναι συχνότερη η εμφάνιση της νόσου (Ontiveros και Stern 2021). Η υποβαλβιδική στένωση χαρακτηρίζεται από την παρουσία ινομυωδών οζιδίων, ή από ένα έπαρμα ή δακτύλιο ινώδους ιστού που εντοπίζεται κάτω από την αορτική βαλβίδα και παρεμποδίζει το χώρο εξώθησης της αριστερής κοιλίας. Οι σκύλοι με βαριά νόσο έχουν αυξημένο κίνδυνο για αιφνίδιο θάνατο που επέρχεται σχετικά νωρίς (μέσα στα 3 πρώτα χρόνια ζωής) (Kienle και συν 1994).

  Οι θεραπευτικές επιλογές περιλάμβανουν: τη φαρμακευτική θεραπεία (χορήγηση βήτα αδρενεργικών αποκλειστών (π.χ. ατενολόλη), τη διακαθετηριακή βαλβιδοπλαστική με μπαλονάκι και την χειρουργική επέμβαση ανοιχτής καρδιάς με εκτομή του ινώδους ιστού ή δακτυλίου. Ωστόσο, οι απόψεις όσον αφορά τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές συνεχίζουν να διίστανται: οι χειρουργικές και οι επεμβατικές τεχνικές δεν έχουν προσφέρει πλεονεκτήματα ως προς την επιβίωση συγκριτικά με τη θεραπεία με ατενολόλη (Orton και συν 2000, Meurs και συν 2005) και, ομοίως, η θεραπεία με ατενολόλη σε σκύλους με σοβαρού βαθμού στένωση δεν μεταβάλλει το χρόνο επιβίωσης συγκριτικά με σκύλους με σοβαρή στένωση που δεν λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή (Eason και συν 2014). Η χρήση καθετήρα με μπαλονάκι αγγειοπλαστικής με ειδικές λεπίδες (το μπαλονάκι έχει 3-4 μικρολεπίδες στην εξωτερική του επιφάνεια) σε συνδυασμό με μεταδιάνοιξη με βαλβιδοπλαστική υψηλής πίεσης (μπαλονάκι που διαστέλλεται με υψηλές πιέσεις) έχει αναφερθεί στο σκύλο (Kleman και συν 2012) και τα αποτελέσματα δείχνουν ότι η επέμβαση αυτή είναι μια πιθανή επιλογή για τους συμπτωματικούς σκύλους με σοβαρού βαθμού νόσο (Schmidt και συν 2010, Kleman και συν 2013, Sykes και συν 2020). Η λογική πίσω από αυτή την επέμβαση βασίζεται στο ότι οι μικρολεπίδες πάνω στο μπαλονάκι προκαλούν ελεγχόμενες ρήξεις στο σημείο έμφραξης ή τη βαλβίδα και επιτρέπουν στο υψηλής πίεσης μπαλονάκι να διασταλεί και να διανοίξει πιο αποτελεσματικά την περιοχή. Προηγούμενα δημοσιευμένα περιστατικά δείχνουν ότι η μείωση του βαθμού στένωσης είναι πιθανή σε ορισμένους σκύλους με σοβαρή νοσο και οι ιδιοκτήτες αναφέρουν βελτίωση των συμπτωμάτων. Ωστόσο προς το παρόν δεν υπάρχουν δεδομένα που να συγκρίνουν τα οφέλη αυτής της επέμβασης με τη φαρμακευτική θεραπεία ή με την απουσία θεραπείας.

Η επέμβαση
Με τον ασθενή σκύλο σε γενική αναισθησία και σε πλάγια κατάκλιση, διενεργείται προσπέλαση και καθετηριασμός της δεξιάς καρωτίδας αρτηρίας με κεντρικό αγγειακό καθετήρα. Υπό ακτινοσκόπηση, ένας καθετήρας τύπου pigtail προωθείται μέσω της αορτικής βαλβίδας μέσα στην αριστερή κοιλία και στο αορτικό τόξο για να καταμετρηθούν οι πιέσεις και να γίνει αγγειογραφία. Γίνεται μέτρηση της διαμέτρου της υποβαλβιδικής στένωσης και του ινώδους δακτυλίου της αορτής και επιλέγεται η κατάλληλη διάμετρος για το μπαλονάκι αγγειοπλαστικής με λεπίδες και το μπαλονάκι διαστολής με υψηλή πίεση. Ένα λεπτό οδηγό σύρμα προωθείται μέσω του καθετήρα pigtail μέσα στην αριστερή κοιλία και στη συνέχεια ο καθετήρας αφαιρείται. Το μπαλονάκι με τις μικρολεπίδες προωθείται στη συνέχεια πάνω από το οδηγό σύρμα και διαστέλλεται γρήγορα 2-3 φορές στο επίπεδο της υπαορτικής στένωσης. Το μπαλονάκι αγγειοπλαστικής και το οδηγό σύρμα αφαιρούνται. Ο καθετήρας τύπου pigtail επαναπροωθείται στην αριστερή κοιλία και ένα άκαμπτο οδηγό σύρμα τοποθετείται στην αριστερή κοιλία μέσω του καθετήρα pigtail. Ο καθετήρας pigtail στη συνέχεια αφαιρείται και το μπαλονάκι υψηλής πίεσης προωθείται δια μέσω του σύρματος ώστε να διαπερνά το κέντρο της ΥΑΣ. Tο μπαλονάκι διαστέλλεται 2-3 φορές και τόσο ο καθετήρας διαστολής όσο και το οδηγό σύρμα αφαιρούνται. Γίνονται μετρήσεις στην αριστερή κοιλία, μετράται η πίεση μέσω της αορτής και επαναλαμβάνεται η αγγειογραφία (για να αξιολογηθεί ο βαθμός της αορτικής αναγωγής αίματος). Τέλος, ο κεντρικός αγγειακός καθετήρας αφαιρείται και γίνεται συρραφή της καρωτίδας αρτηρίας. Ακολουθεί η σύγκλειση και συρραφή της τομής κατά τα γνωστά (Kleman και συν 2012).

Άλλοι τύποι ελειμμάτων στις συγγενείς καρδιοπάθειες

Μεσοκολπική ή μεσοκοιλιακή επικοινωνία
Η διαδερμική σύγκλειση μέσω καθετήρα μεσοκολπικής ή μεσοκοιλιακής επικοινωνίας έχει αναφερθεί στο σκύλο (Sanders και συν 2005, Bussadori και συν 2007, Margiocco και συν 2008, Gordon και συν 2009, Gordon 2015, Durham και συν 2015).

  Τα μεσοκολπικά τρήματα (ΜΚοΤ) είναι σχετικά σπάνια συγγενή ελείμματα στους σκύλους και στις γάτες και η μακροπρόθεσμη πρόγνωση είναι συνήθως καλή για τα μικρού μεγέθους, απομονωμένα ΜΚοΤ (Margiocco και συν 2008). Ευμεγέθη ΜΚοΤ (> 12 mm) με ταυτόχρονη παρουσία συγγενούς ή επίκτητης καρδιοπάθειας μπορεί να επιδεινώσουν την πρόγνωση και σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται η χειρουργική προσέγγιση (Gordon και συν 2009).

  Τα μεσοκοιλιακά τρήματα (ΜΚοιλΤ) είναι συχνά στους σκύλους και στις γάτες και συνήθως εντοπίζονται στο περιμεμβρανώδες τμήμα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος ψηλά στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα κάτω από την βαλβίδα της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας. Τα περισσότερα ζώα με απομονωμένα, μικρά, «περιοριστικά» ΜΚοιλΤ έχουν πολύ καλή πρόγνωση και φυσιολογική διάρκεια ζωής (Bomassi και συν 2015).

  Η σύγκλειση με συσκευή συστήνεται συνήθως όταν υπάρχει αιμοδυναμικά σημαντικό τρήμα προκαλώντας μέτριου ως σοβαρού βαθμού καρδιακή αναδιαμόρφωση και εφόσον η ανατομία του ελλείμματος επιτρέπει τη σύγκλειση (επαρκής ιστός περιμετρικά του ελλείματος). Οι συσκευές που έχουν χρησιμοποιηθεί για το σκοπό αυτό περιλαμβάνουν διάφορους τύπους Amplatzer (Amplatzer Σύγκλεισης Μεσοκολπικού Τρήματος, Amplatzer Σύγκλεισης Ανοιχτού Ωοειδούς Τρήματος, Amplatzer για τη Σύγκλειση Διάτρητου Ελλείμματος, Amplatzer για τη Σύγκλειση μυϊκού Παραμένοντος Μεσοκοιλιακού Τρήματος) και αποσπώμενα ελάσματα (coils) (Gordon και συν 2009, Gordon 2015). Οι υβριδικές τεχνικές έχουν επίσης αναφερθεί, στις οποίες η χειρουργική προσέγγιση (συνήθως μέσω άμεσης πρόσβασης στον αριστερό κόλπο) συνδυάζεται με τις διακαθετηριακές τεχνι- κές (Gordon και συν 2009, Saunders και συν 2013, Gordon 2015).

  Η καρδιακή προσπέλαση επιτυγχάνεται μέσω καθετηριασμού της μηριαίας αρτηρίας ή της σφαγίτιδας φλέβας και γίνεται ακτινοσκόπηση ή διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα για την επιλογή της συσκευής, για την τοποθέτηση των οδηγών συρμάτων και την εναλλαγή των καθετήρων, καθώς και την ασφαλή τοποθέτηση και διάνοιξη της συσκευής.

Στένωση της τριγλωχινής βαλβίδας
Η στένωση της τριγλώχινης βαλβίδας είναι μια σπάνια συγγενής καρδιοπάθεια στους σκύλους και στις γάτες (Oliveira και συν 2011, Schrope 2015). Συχνότερα εκδηλώνεται στα Labrador Retrievers, στα Dogue de Bordeaux, στους Γερμανικούς Ποιμενικούς, στα Iρλανδικά Setters και στους Μεγάλους Δανούς. Τα βαριά περιστατικά εμφανίζουν δεξιά συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ) και λιποθυμικές κρίσεις/επεισοδιακή μυϊκή αδυναμία που επηρεάζει την ποιότητα ζωής και το χρόνο επιβίωσης (Kittleson 1998, Navarro-Cubas και συν 2017). Υπάρχουν περιορισμένες αναφορές σε βαλβιδοπλαστική με μπαλονάκι σε σκύλους με στένωση της τριγλώχινης βαλβίδας (Brown και Thomas 1995, Kunze και συν 2002, Navarro-Cubas και συν 2017, Lake-Bakaar και συν 2017) στις οποίες υπήρξε βελτίωση ή υποχώρηση των συμπτωμάτων μετά την επέμβαση. Ωστόσο, η επανεμφάνιση των συμπτωμάτων, ειδικά του ασκίτη, μπορεί να προκύψει σε αυτούς τους σκύλους, και η επέμβαση αυτή αντενδείκνυται σε ασθενείς σκύλους που έχουν ήδη μέτρια προς σοβαρού βαθμού ανεπάρκεια της τριγλώχινης βαλβίδας (ΑΤ), εξαιτίας του κινδύνου επιδείνωσης της ΑΤ και της ανάπτυξης σοβαρής ΣΚΑ μετά την βαλβιδοπλαστική (LakeBakaar και συν 2017).

Διαιρεμένος δεξιός κόλπος (ΔΔΚ, COR triatriatum dexter)
Ο ΔΔΚ είναι μια σπάνια συγγενής δυσπλασία που σχετίζεται με την μη εξάλειψη της βαλβίδας του δεξιού φλεβώδους κόλπου κατά την εμβρυογένεση, οδηγώντας στην εμφάνιση μιας ενδοκολπικής μεμβράνης στο δεξιό κόλπο. Η μεμβράνη αυτή μπορεί να είναι μη διάτρητη ή διάτρητη σε διάφορους βαθμούς και παρεμποδίζει την κυκλοφορία του αίματος μέσω της οπίσθιας κοίλης φλέβας προς το δεξιό κόλπο. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν την ηπατική συμφόρηση και τον ασκίτη ή την κυάνωση εξαιτίας ροής από δεξιά προς τα αριστερά μέσω ανοιχτού ωοειδούς τρήματος (Kittleson και Kienle 1998, Moral και συν 2016).

  Διάφορες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές έχουν περιγραφεί για την θεραπεία του ΔΔΚ και περιλαμβάνουν την τυπική διαστολή με μπαλονάκι, τη διαστολή με μπαλονάκι αγγειοπλαστικής με ειδικές λεπίδες και την τοποθέτηση μεταλλικού αγγειονάρθηκα (“stent”) (Adin και Thomas 1999, Atkins και DeFrancesco 2000, Leblanc και συν 2012, Barncord και συν 2016). Η υβριδική διαστολή με μπαλονάκι έχει επίσης αναφερθεί (Uemura και συν 2019).

Δίχωρη δεξιά κοιλία
Η δίχωρη δεξιά κοιλία (ΔΔΚ) είναι μια σπάνια συγγενής καρδιοπάθεια που προκύπτει από δυσπλαστικούς μυς ή ινομυώδεις ταινίες που διαχωρίζουν τη δεξιά κοιλία σε δύο εσωτερικά διαμερίσματα: ένα εγγύς, υψηλής πίεσης διαμέρισμα και ένα άπω, χαμηλής πίεσης διαμέρισμα κοντά στην πνευμονική αρτηρία (Winter και συν 2021, Schober και συν 2017). Εξαιτίας της έμφραξης το εγγύς διαμέρισμα οδηγείται στην υπερτροφία και καθώς επιδεινώνεται η νόσος εμφανίζονται κλινικά συμπτώματα όπως μειωμένη αντοχή στην άσκηση, λιποθυμικές κρίσεις, δεξιά ΣΚΑ και αιφνίδιος θάνατος. Για την πρόληψη και την υποχώρηση των κλινικών συμπτωμάτων ενδείκνυται η πρώιμη αντιμετώπιση. Τεχνικές όπως η διαστολή με μπαλονάκι, ή με μπαλονάκι αγγειοπλαστικής με ειδικές λεπίδες και στη συνέχεια η μεταδιάταση με μπαλονάκι σε υψηλές πιέσεις, οι υβριδικές χειρουργικές και διαδερμικές επεμβάσεις και οι επεμβάσεις ανοιχτής καρδιάς έχουν αναφερθεί στο παρελθόν. Οι περισσότερες από τις διαδερμικές επεμβατικές τεχνικές που αναφέρονται στην κτηνιατρική βιβλιογραφία παρέχουν προσωρινή αλλά όχι μακροπρόθεσμη υποχώρηση των κλινικών συμπτωμάτων και η χειρουργική αντιμετώπιση φαίνεται να είναι η προτιμώμενη θεραπεία για τους ασθενείς με ΔΔΚ (Winter και συν 2021, Schober και συν 2017).

Συμπέρασμα

Στην παρούσα ανασκόπηση αναφέρονται οι σύγχρονες τεχνικές που πραγματοποιούνται συχνότερα με στόχο τη θεραπευτική αντιμετώπιση των συγγενών καρδιοπαθειών στα ζώα συντροφιάς. Η επεμβατική καρδιολογία συνεχίζει να εξελίσσεται στην κτηνιατρική επιστήμη, και περισσότερες τεχνικές που χρησιμοποιούνται τυπικά στην ιατρική του ανθρώπου, αρχίζουν να γίνονται διαθέσιμες και για τη θεραπεία των κατοικίδιων ζώων καθώς εξελίσσονται τόσο ο εξοπλισμός όσο και η εκπαίδευση των κτηνιάτρων.

Σύγκρουση συμφερόντων
Η συγγραφέας δηλώνει ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

Υπεύθυνη αλληλογραφίας:
Τόνια Μαυροπούλου
Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

 

Βιβλιογραφία

• Achen SE, Miller MW, Gordon SG, Saunders AB, Roland RM, Drourr LT (2008) Transarterial ductal occlusion with the Amplatzer vascular plug in 31 dogs. J Vet Intern Med 22, 1348–1352.
• Adin DB, Thomas WP (1999) Balloon dilation of cor triatriatum dexter in a dog. J Vet Intern Med 13, 617–9.
• Atkins C, DeFrancesco T (2000) Balloon dilation of cor triatriatum dexter in a dog. J Vet Intern Med 14, 471–2.
• Barncord K, Stauthammer C, Moen SL, Hanson M, Guenstein DH (2016) Stent placement for palliation of cor triatriatum dexter in a dog with suspected patent foramen ovale. J Vet Cardiol 18, 79–87.
• Belanger C, Gunther- Harrington GT, Nishimura S, Oldach MS, Fousse SL, Visser LC, Stern JA (2018) High-pressure balloon valvuloplasty for severe pulmonary valve stenosis: a prospective observational pilot study in 25 dogs. J Vet Cardiol 20, 115-122.
• Blossom JE, Bright JM, Griffiths LG (2010) Transvenous occlusion of patent ductus arteriosus in 56 consecutive dogs. J Vet Cardiol 12, 75–84.
• Bomassi E, Misbach C, Tissier R, Gouni V, Trehiou-Sechi E, Petit AM, Desmyter A, Damoiseaux C, Pouchelon JL, Chetboul V (2015) Signalment, clinical features, echocardiographic findings and outcome of dogs and cats with ventricular septal defects: 109 cases (1992-2013). J Am Vet Med Assoc 247, 166-175.
• Borgeat K, Kilkenny E, Chanoit G, Hezzell MJ, Payne JR (2021) Transvalvular pulmonic stent angioplasty: procedural outcomes and complications in 15 dogs with pulmonic stenosis. J Vet Cardiol 38, 1-11.
• Brambilla PG, Polli M, Pradelli D, Papa M, Rizzi R, Bagardi M, Bussadori C (2020) Epidemiological study of congenital heart diseases in dogs: Prevalence, popularity, and volatility throughout twenty years of clinical practice PLoS ONE 15, e0230160.
• Bright JM, Jennings J, Toal R, Hood ME (1987) Percutaneous balloon valvuloplasty for treatment of pulmonic stenosis in a dog. J Am Vet Med Assoc 191, 995–6.
• Brown WA, Thomas WP (1995) Balloon valvuloplasty of tricuspid stenosis in a Labrador retriever. J Vet Intern Med 9, 419–424.
• Buchanan JW (2001) Patent ductus arteriosus: morphology, pathogenesis, types and treatment. J Vet Cardiol 3, 7-16.
• Bussadori C, Amberger C, Le Bobinnec G, Lombard CW (2000) Guidelines for the echocardiographic studies of suspected subaortic and pulmonic stenosis. J Vet Cardiol 2, 15-22.
• Bussadori C, Carminati M, Domenech O (2007) Transcatheter Closure of a Perimembranous Ventricular Septal Defect in a Dog. J Vet Intern Med 21, 1396-1400.
• Bussadori C, Carminati M, Domenech O (2007) Transcatheter closure of a perimembranous ventricular septal defect in a dog. J Vet Intern Med 21, 1396–400.
• Bussadori C, DeMadron E, Santilli RA, Borgarelli M (2001) Balloon valvuloplasty in 30 dogs with pulmonic stenosis: Effect of valvemorphology and annular size on initial and 1-year outcome. J Vet Intern Med 15, 553-558.
• Campbell FE, Thomas WP, Miller SJ, Berger D, Kittleson MD (2006) Immediate and late outcomes of transarterial coil occlusion of patent ductus arteriosus in dogs. J Vet Intern Med 20, 83–96.
• Durham JA, Scansen BA, Bonagura JD, Schober KE, Cheatham SL, Sheatham JP (2015) Iatrogenic embolization and trans-catheter retrieval of a ventricular septal defect occluder in a dog. J Vet Cardiol 17, 304–313.
• Eason BD, Fine DM, Leeder D, Stauthammer C, Lamb K, Tobias AH (2014) Influence of beta blockers on survival in dogs with severe subaortic stenosis. J Vet Intern Med 28, 857–862
• Estrada AH (2015) Cardiac pacing. In: Veterinary image-guided interventions. Weisse C, Berent C, ed. John Wiley & Sons LtD, Ames (IA), pp. 518–30.
• Ewey PD, Pion PD, Hird DW (1988) Survival in treated and untreated dogs with pulmonic stenosis. J Vet Int Med 6, 114, (abstr).
• Faxon DP Williams DO (2016) Interventional cardiology. Current status and future directions in coronary disease and valvular heart disease. Circulation 133, 2697-2711.
• Francis A J, Johnson MJ, Culshaw GC, Corcoran BM, Martin MWS, French AT (2011) Outcome in 55 dogs with pulmonic stenosis that did not undergo balloon valvuloplasty or surgery. J Small Anim Pract 52, 282–288.
• Glaus TM, Berger F, Ammann FW, Klowski W, Ohlert S, Boller M, Kastner S, Reusch CE, Sisson D (2002) Closure of large patent ductus arteriosus with a self-expanding duct occluder in two dogs. J Small Anim Pract 43, 547–550.
• Gordon SG, Miller MW, Roland RM, Saunders AB, Achen SE, Drourr LT, Nelson DA (2009) Transcatheter atrial septal defect closure with the Amplatzer atrial septal occluder in 13 dogs: Short- and mid- term outcome. J Vet Intern Med 23, 995-1002.
• Gordon SG, Miller MW, Roland RM, Saunders AB, Achen SE, Drourr LT, Nelson DA (2009) Transcatheter atrial septal defect closure with the Amplatzer atrial septal occluder in 13 dogs: short- and mid-term outcome. J Vet Intern Med 23, 995–1002.
• Gordon SG, Miller MW (2005) Transarterial coil embolization for canine patent ductus arteriosus occlusion. Clin Tech Small Anim Pract 20, 196–202.
• Gordon SG, Saunders AB, Achen SE, Roland RM, Drourr LT, Hariu C, Miller MW (2010) Transarterial ductal occlusion using the Amplatz Canine Duct Occluder in 40 dogs. J Vet Cardiol 12, 85–92.
• Gordon SG (2015) Septal defects. In: Veterinary image-guided interventions. Weisse C, Berent A, editors. John Wiley & Sons Inc, Ames (IA), p. 610–20.
• Goya S, Wada T, Shimada K, Uemura A, Tanaka R (2018) Combined cutting balloon and conventional balloon angioplasty in a dog with supravalvular pulmonary stenosis. J Vet Med Sci 80, 1754-1757.
• Henrich E, Hildebrandt N, Schneider C, Hassdenteufel E, Schneider M (2010) Trans- venous coil embolization of patent ductus arteriosus in small (</=3.0 kg) dogs. J Vet Intern Med 25, 65–70.
• Hildebrandt N, Schneider C, Schweigl T, Schneider M (2010) Long- term follow-up after transvenous single coil embolization of patent ductus arteriosus in dogs. J Vet Intern Med 24, 1400–1406.
• Hildebrandt N, Stertmann WA, Wehner M, Schneider I, Neu H, Schneider M (2009) Dual chamber pacemaker implantation in dogs with atrioventricular block. J Vet Intern Med 23, 31–8.
• Hogan DF, Green HW, Sanders RA (2006) Transcatheter closure of patent ductus arteriosus in a dog with a peripheral vascular occlusion device. J Vet Cardiol 8, 139–143.
• Johnson MS, Martin M, Edwards D, French A, Henley W (2004) Pulmonic stenosis in dogs: balloon dilation improves clinical outcome. J Vet Intern Med 18, 656–662.
• Kienle RD, Thomas WP, Pion PD (1994) The natural history of canine congenital subaortic stenosis. J Vet Intern Med 8, 423-431.
• Kittleson MD, Kienle RD (1998) Pulmonic Stenosis. In: Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby St. Louis, MO, USA, pp. 603.
• Kittleson MD, Kienle RD (1998) Other congenital cardiovascular abnormalities. In: Small animal cardiovascular medicine. Kittleson MD, Kienle RD, editors. Mosby. St. Louis, MO, USA, pp. 282–296.
• Kittleson MD, Kienle RD (1998) Patent Ductus Arteriosus In: Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby. St. Louis, MO, USA, pp. 218-230.
• Kittleson MD (1998) Congenital abnormalities of the atrioventricular valves. In: Small Animal Cardiovascular Medicine. Mosby. St. Louis, MO, USA, pp 360.
• Kleman ME, Estrada AH, Maisenbacher HW III, Prosek R, Pogue B, Shih A, Paolillo JA (2012) How to perform combined cutting balloon and high pressure balloon valvuloplasty for dogs with subaortic stenosis. J Vet Cardiol 14, 351–361.
• Kleman ME, Estrada AH, Tschosik ML (2013) An update on combined cutting balloon and high pressure balloon valvuloplasty for dogs with severe subaortic stenosis. J Vet Intern Med 27, 632–3.
• Kleman ME (2015) Aortic valve stenosis. In: Veterinary image-guided interventions. Weisse C, Berent A, editors. John Wiley & Sons, Ltd, Ames (IA), pp. 588–94.
• Kunze SP, Abbott JA, Hamilton SM, Pyle RL (2002) Balloon valvuloplasty for palliative treatment of tricuspid stenosis with right-to-left atrial-level shunting in a dog. J Am Vet Med Assoc 220, 491–496.
• Lake- Bakaar GA, Griffiths LG, Kittleson MD (2017) Balloon Valvuloplasty of tricuspid stenosis: A retrospective study of 5 Labrador Retriever dogs. J Vet Intern Med 31, 311-315.
• Leach SB, Fine DM, Schutrumpf RJ, Britt LB, Durham HE, Christiansen K (2010) Coil embolization of an aorticopulmonary fistula in a dog. J Vet Cardiol 12, 211-216.
• Leblanc N, Defrancesco TC, Adams AK, Atkins CE, Tou SP, CurtFudge J, Keene BW (2012) Cutting balloon catheterization for interventional treatment of cor triatriatum dexter: 2 cases. J Vet Cardiol 14, 525–530.
• Margiocco ML, Bulmer BJ, Sisson DD (2008) Percutaneous occlusion of a muscular ventricular septal defect with an Amplatzer muscular VSD occluder. J Vet Cardiol 10, 61–66.
• Markovic LE, Scansen A (2019) A Pilot Study Evaluating Cutting and High-Pressure Balloon Valvuloplasty for Dysplastic Pulmonary Valve Stenosis in 7 Dogs. J Vet Cardiol 25, 61-73.
• Markovic LE, Whipp C, Morgan K, Almeida D, Hiremath G (2020) Transpulmonary Stent Implantation for Dysplastic Pulmonary Valve Stenosis with a Single Left Coronary Ostium and Anomalous Prepulmonary Right Coronary Artery in an English Bulldog. CASE (Phila) 4, 540-545.
• Martin M, Dukes-Mc Ewan. Congenital heart disease In: BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine 2nd edn. Luis Fuentes V, Dennis S, Johnson LR, eds. BSAVA, Gloucester, UK, pp. 237-253.
• Meurs KM, Lehmkuhl LB, Bonagura JD (2005) Survival times in dogs with severe subvalvular aortic stenosis treated with balloon valvuloplasty or atenolol. J Am Vet Med Assoc 227, 420–424.
• Moral S, Ballesteros E, Huguet M, Panaro A, Palet J, Evangelista A (2016) Differential diagnosis and clinical implications of remnants of the right valve of the sinus venosus. J Am Soc Echocardiogr 29, 183–194.
• Musselman EE, Rouse GP, Parker A J (1976) Permanent pacemaker implantation with transvenous electrode placement in a dog with complete atrioventricular heart block, congestive heart failure and Stokes-Adams syndrome. J Small Anim Pract 17, 149–62.
• Navarro-Cubas X, Palermo V, French A, Sanchis-Mora S, Culshaw G (2017) Tricuspid valve dysplasia: A retrospective study of clinical features and outcome in dogs in the UK. Open Vet J 7, 349-359.
• Nguyenba TP, Tobias AH (2007) The Amplatz canine duct occluder: A novel device for patent ductus arteriosus occlusion. J Vet Cardiol 9, 109–117.
• Nguyenba TP, Tobias AH (2008) Minimally invasive per-catheter patent ductus arteriosus occlusion in dogs using a prototype duct occluder. J Vet Intern Med 22, 129–134.
• Oliveira P, Domenech O, Silva J, Vannini S, Bussadori R, Bussadori C (2011) Retrospective review of congenital heart disease in 976 dogs. J Vet Intern Med 25, 477–83.
• Ontiveros ES, Stern JA. Genetics of canine subvalvular aortic stenosis (SAS) (2021) Canine Med Genet 8, 4.
• Orton EC, Herndon GD, Boon JA, Gaynor JS, Hackett TB, Monnet E (2000) Influence of open surgical correction on intermediate-term outcome in dogs with subvalvular aortic stenosis: 44 cases (1991-1998). J Am Vet Med Assoc 216, 364–367.
• Oyama MA, Sisson DD, Lehmkuhl LB (2001) Practices and outcome of artificial cardiac pacing in 154 dogs. J Vet Intern Med 15, 229–39.
• Porciello F, Caivano D, Giorgi ME, Knafelz P, Rishniw M, Moise NS, Bufalari A, Fruganti A, Birettoni F (2014) Transesophageal echocardiography as the sole guidance for occlusion of patent ductus arteriosus using a canine ductal occlude in dogs. J Vet Intern Med 28, 1504-1512.
• Sanders RA, Hogan DE, Green HW 3rd, Hoyer MH, Puppel DA (2005) Transcatheter closure of an atrial septal defect in a dog. J Am Vet Med Assoc 227, 430–434.
• Saunders AB, Achen SE, Gordon SG, Miller MW (2010) Utility of transesophageal echocardiography for transcatheter occlusion of patent ductus arteriosus in dogs: influence on the decision-making process. J Vet Intern Med 24, 1407-1413.
• Saunders AB, Carlson JA, Nelson DA, Gordon SG, Miller MW (2013) Hybrid technique for ventricular septal defect closure in a dog using an Amplatzer® Duct Occluder II. J Vet Cardiol 15, 217-224.
• Saunders AB (2015) Heartworm extraction. In: Veterinary image-guided interventions. Weisse C, Berent A, editors. John Wiley & Sons, Ltd. Ames (IA), pp. 541–6.
• Scansen BA (2017) Interventional cardiology. What’s new? Vet Clin North aM Small Anim Pract 47, 1021-1040.
• Scansen BA (2018) Cardiac interventions in small animals. Areas of uncertainty. Vet Clin North Am Small Anim Pract 48, 797-815.
• Scansen BA (2015) Pulmonary valve stenosis. In: Veterinary image-guided interventions. Weisse C, Berent A, editors. John Wiley & Sons, Ltd. Ames (IA), pp. 575–87.
• Schmidt M, Estrada A, Maisenbacher HW III (2010) Combined cutting balloon and high pressure balloon angioplasty in dogs with severe subaortic stenosis is effective at mid-term follow-up. Catheter Cardiovasc Interv 76, 1.
• Schneider M, Hildebrandt N, Schweigl T, Wehner M (2007) Transthoracic echocardiographic measurement of patent ductus arteriosus in dogs. J Vet Intern Med 21, 251–257.
• Schneider M, Hildebrandt N, Schweigl T, Schneider I, Hagel KH, Neu H (2001) Transvenous embolization of small patent ductus arteriosus with single detachable coils in dogs. J Vet Intern Med 15, 222–228.
• Schober KE, Rhinehart J, Kohnken R, Bonagura JD (2017) Cutting balloon and high-pressure balloon dilation for palliative treatment of congenital double-chambered right ventricle and primary infundibular stenosis in a Golden retriever dog. J Vet Cardiol 19, 538-546.
• Schrope DP (2005) Balloon valvuloplasty of valvular pulmonic stenosis in the dog. Clin Tech Small Anim Pract 20, 182-195.
• Schrope DP (2015) Prevalence of congenital heart disease in 76,301 mixed-breed dogs and 57,025 mixed-breed cats. J Vet Cardiol 17, 192–202.
• Silva J, Domenech O, Mavropoulou A, Oliveira P, Locatelli C, Bussadori C (2013) Transesophageal echocardiography guided patent ductus arteriosus occlusion with a duct occlude. J Vet Intern Med 27, 1463–1470.
• Singh MK, Kittleson MD, Kass PH, Griffiths LG (2012) Occlusion devices and approaches in canine patent ductus arteriosus: comparison of outcomes. J Vet Intern Med 26, 85-92.
• Sisson D (2003) Use of a self-expanding occluding stent for non- surgical closure of patent ductus arteriosus in dogs. J Am Vet Med Assoc 223, 999–1005.
• Smith PJ, Martin MW (2007) Transcatheter embolisation of patent ductus arteriosus using an Amplatzer vascular plug in six dogs. J Small Anim Pract 48, 80–86.
• Stauthammer CD (2015) Patent ductus arteriosus. In: Veterinary image-guided interventions. Weisse C, Berent A, editors. John Wiley & Sons, Ltd. Ames (IA), pp. 564–74.
• Stokhof AA, Sreeram N, Wolvekamp WT (2000) Transcatheter closure of patent ductus arteriosus using occluding spring coils. J Vet Intern Med 14, 452–455.
• Sykes KT, Gordon SG, Saunders AB, Vitt JP, O’Brien MT, Fries RC (2020) Palliative combined cutting and high-pressure balloon valvuloplasty in six dogs with severe, symptomatic subaortic stenosis. J Vet Cardiol 31, 36-50.
• Thomas WP (1995) Therapy of congenital pulmonic stenosis, In: Kirk’s Current Veterinary Therapy XII: Small Animal Practice. Bonagura JD (ed). Saunders. Philadelphia, PA, pp. 827-882.
• Uemura A, Yoshida T, Matsuura K, Yilmaz Z, Tanaka R (2019) Hybrid balloon dilation treatment for cor triatria- tum dexter in a small breed puppy. J Vet Sci 20, e49.
• Winter RL, Clark WA, Kochie SL, Rhinehart JD (2021) Longterm relief of obstruction in a dog with double-chambered right ventricle using combined cutting balloon and high-pressure balloon dilation. J Vet Cardiol 36, 180-185.