Περινεϊκή ουρηθροστομία στον αρσενικό σκύλο: Αναφορά σε 5 (πέντε) περιστατικά (2000-2019)

---

Σπληνάκη Χ. Κτηνίατρος, ΜSc, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής Α.Π.Θ. | Παπαδοπούλου Μ. Κτηνίατρος, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής Α.Π.Θ. | Χατζημήσιος Κ. Κτηνίατρος, MSc, MRCVS, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής Α.Π.Θ. | Αγγέλου Β. Κτηνίατρος, MSc, PhD, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής Α.Π.Θ. | Παπάζογλου Λ. Γ. Κτηνίατρος, PhD, MRCVS, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής Α.Π.Θ.

Λέξεις ευρετηρίου: περινεϊκή ουρηθροστομία, ουρήθρα, σκύλος

Περίληψη

Πέντε αρσενικοί ακέραιοι σκύλοι, τέσσερεις ακαθόριστης φυλής και ένας φυλής French Bulldog, διάμεσης ηλικίας πέντε ετών, υποβλήθηκαν σε περινεϊκή ουρηθροστομία με σκοπό την αντιμετώπιση τραυματικής ρήξης της ουρήθρας ή υποτροπιάζουσας ουρολιθίασης. Η κλινική εικόνα των σκύλων περιλάμβανε συμπτώματα δυσουρίας και ούρησης από το σημείο του τραύματος ή μέσω ουρηθροδερματικού συριγγίου. Το στόμιο της ουρηθροστομίας, μήκους 2-2,5 cm κατέληγε στην περινεϊκή χώρα, στο μέσο περίπου της απόστασης μεταξύ πρωκτού και οσχέου. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές που παρατηρήθηκαν ήταν η εμφάνιση αιματουρίας, διάμεσης διάρκειας έξι ημερών σε όλα τα ζώα, ενώ μακροχρόνια παρατηρήθηκε ουρολοίμωξη σε ένα σκύλο. Μετά από παρακολούθηση διάμεσης διάρκειας τριών ετών, ένας σκύλος απεβίωσε από άσχετη αιτία ενώ οι υπόλοιποι είναι σε καλή κατάσταση και ελεύθεροι συμπτωμάτων από το ουροποιητικό σύστημα.

Εισαγωγή

Η ουρηθροστομία είναι μία χειρουργική τεχνική η οποία εφαρμόζεται σε περίπτωση μόνιμης ή υποτροπιάζουσας βλάβης στο περιφερικό τμήμα της ουρήθρας, που οδηγεί σε παρεμπόδιση της ούρησης. Συνίσταται στη δημιουργία νέας στομίας του βλεννογόνου της ουρήθρας, κεντρικά του έξω στομίου της ουρήθρας, που καθηλώνεται στο δέρμα, με σκοπό τη μόνιμη εκτροπή της φυσιολογικής πορείας των ούρων (Brown 1975, Smeak 2000, Cuddy & McAlinden 2018). Κατά την περινεϊκή ουρηθροστομία (PU) του αρσενικού σκύλου, η στομία της ουρήθρας, μήκους 2-2,5 cm, απολήγει στην περινεϊκή χώρα, στο μέσον περίπου της απόστασης μεταξύ του πρωκτού και του οσχέου (Smeak 2000). Πρόκειται για μία χειρουργική επέμβαση που εφαρμόζεται συχνότερα στο γάτο και είναι τεχνικά πιο απαιτητική σε σχέση με τις υπόλοιπες ουρηθροστομίες του σκύλου, με αρκετές πιθανές διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές, τόσο άμεσες όσο και πιο μακροχρόνιες, που τελικά περιορίζουν την εφαρμογή της (Brown 1975, Dean et al. 1990, Kyles & Monnet 2013). Η PU εφαρμόζεται σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας αποφρακτικής ουρολιθίασης, σοβαρού τραυματισμού, στένωσης ή νεοπλασματικής διήθησης της ουρήθρας όπου η προοσχεϊκή και η οσχεϊκή ουρηθροστομία δεν αναμένεται να επιλύσουν το πρόβλημα, αντενδείκνυνται ή έχουν αποτύχει (Stockman 1972, Brown 1975, Dean et al. 1990, Smeak 2000, Davis & Holt 2003). Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να εφαρμοστεί σε ζώα τα οποία χρειάζεται να υποβληθούν σε οσχεϊκή ουρηθροστομία αλλά δεν είναι επιθυμητή η ορχεκτομή από τον ιδιοκτήτη ή με σκοπό την ευκολότερη πρόσβαση και διενέργεια επεμβάσεων στην ουροδόχο κύστη, τον προστάτη αδένα και την ενδοπυελική μοίρα της ουρήθρας (Kandel et al. 1992, Taylor & Smeak 2021).

  Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν λίγες αναφορές σε κλινικά περιστατικά με PU στον αρσενικό σκύλο (Stockman 1972, Davis & Holt 2003, Holt 2008), ενώ στο θηλυκό σκύλο η PU περιγράφεται ως τμήμα της επέμβασης εκτομής του αιδοίου και του κόλπου λόγω νεοπλασματικής διήθησης τους (Bilbrey et al. 1989). Πρόσφατα η εγχειρητική τεχνική της PU καθώς και τα βραχυχρόνια και μακροχρόνια αποτελέσματά της περιγράφηκαν σε 8 υγιείς αρσενικούς σκύλους σε πειραματικό επί- πεδο (Taylor & Smeak 2021). Στην παρούσα ανα- δρομική μελέτη συμπεριλήφθηκαν πέντε κλινικά περιστατικά αρσενικών σκύλων που υποβλήθηκαν σε PU λόγω τραυματισμού ή αποφρακτικής λιθίασης της ουρήθρας. Ο στόχος της μελέτης είναι η περιγραφή των συμπτωμάτων, της διαγνωστικής διερεύνησης, της χειρουργικής τεχνικής και η μακροχρόνια μετεγχειρητική παρακολούθηση της πορείας της ουρηθροστομίας.

Περιγραφή των περιστατικών

Τα αρχεία πέντε αρσενικών σκύλων που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της διαβατότητας της ουρήθρας μέσω PU στην Κλινική Ζώων Συντροφιάς από το 2000 έως το 2019, μελετήθηκαν αναδρομικά. Τα δεδομένα που αντλήθηκαν από τα αρχεία περιλάμβαναν το φύλο, τη φυλή, την ηλικία, το σωματικό βάρος, το ιστορικό, τα προεγχειρητικά εργαστηριακά (αιματολογικές, βιοχημικές εξετάσεις, αέρια αίματος, δοκιμή ευαισθησίας ούρων) και απεικονιστικά ευρήματα (απλή ακτινογραφία κοιλίας ή και ακτινογραφία θώρακος σε περίπτωση πολυτραυματία), τη χειρουργική επέμβαση, τις μετεγχειρητικές επιπλοκές και την εξέλιξη του περιστατικού.

  Οι χειρουργικές επεμβάσεις πραγματοποιήθηκαν όλες από τον ίδιο χειρουργό. Σε περίπτωση μετανεφρικής αζωθαιμίας, μεταβολικής οξέωσης ή ηλεκτρολυτικών διαταραχών λόγω αποφρακτικής ουροπάθειας, προηγήθηκε προεγχειρητικά αιμοδυναμική σταθεροποίηση με χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών. Για την προνάρκωση χορηγήθηκε στα ζώα ενδομυϊκά συνδυασμός μιδαζολάμης (Dormicum 5mg/ml, Roche Pharma AG, Germany) σε δόση 0,3mg/kg και μορφίνης (Morphine Sulfate 10mg/ml, Hameln Pharma, Germany) σε δόση 0,1mg/kg. Η εγκατάσταση της αναισθησίας έγινε με προποφόλη (Propofol 10mg/ml, Fresenius Kabi AG, Germany) ενδοφλέβια σε μικρές δόσεις (1mg/kg), ως την επίτευξη ικανοποιητικού για τη διασωλήνωση αναιθησιολογικού βάθους. Η διατήρηση της αναισθησίας έγινε με μίγμα ισοφλουρανίου σε οξυγόνο. Επιπλέον, πραγματοποιούνταν επισκληρίδια έγχυση μίγματος λιδοκαΐνης (Xylocaine 20mg/ml, AstraZeneca, U.K.) σε δόση 2mg/kg και ροπιβακαΐνης (Ropivacaine 10mg/ ml, Fresenius Kabi AG, Germany) σε δόση 0,4mg/ kg, για καλύτερο αναλγητικό αποτέλεσμα. Αρχικά πραγματοποιήθηκε καθετηριασμός της ουρήθρας από το έξω στόμιο της στο πέος (ένας σκύλος) ή διαμέσου του σημείου της ρήξης ή του συριγγίου (τέσσερεις σκύλοι). Μετά από προετοιμασία της περινεϊκής χώρας, τμήματος της ουράς και του ανώτερου τμήματος των οπισθίων άκρων, οι σκύλοι τοποθετούνταν σε πρηνή κατάκλιση με την πύελο ελαφρώς ανυψωμένη και τα οπίσθια άκρα να κρέμονται εκτός του χειρουργικού τραπεζιού. Η ουρά ανυψωνόταν και καθηλωνόταν προσθίως με τη βοήθεια αυτοκόλλητης επιδεσμικής ταινίας. Γύρω από τον πρωκτό τοποθετούνταν ραφή «δίκην βαλαντίου» με ράμμα polyamide 2/0 (Εικόνα 1). Η τομή του δέρματος γινόταν με λεπίδα Νο. 10 στη μέση γραμμή, μήκους τουλάχιστον 3-5cm, στο μέσον περίπου της απόστασης μεταξύ του πρωκτού και του οσχέου. Ακολουθούσε διαχωρισμός των υποδόριων ιστών με ψαλίδι ενώ οι μικροαιμορραγίες ελέγχονταν με τη βοήθεια διαθερμίας. Στη συνέχεια, γινόταν εύρεση και έλξη πλαγίως, με τη χρήση διαστολέα Gelpi, του επισπαστήρα μυ του πέους με στόχο την αποκάλυψη της ουρήθρας μετά από το διαχωρισμό των βολβοσηραγγωδών μυών στη μέση γραμμή και την τοποθέτηση, στο σημείο αυτό, ενός δεύτερου διαστολέα. Μετά από ψηλάφηση για τον εντοπισμό του ουροκαθετήρα, ακολουθούσε επιμήκης μέση τομή μήκους 2-2,5 cm στο σηραγγώδες σώμα και στο τοίχωμα της ουρήθρας (Εικόνες 2, 3). Λόγω της διατομής του σηραγγώδους σώματος παρατηρούνταν σημαντική αιμορραγία, που ελεγχόταν με πωματισμό. Για την καθήλωση της ουρήθρας στο δέρμα, μετά από την αφαίρεση του ουροκαθετήρα, γινόταν συρραφή με απλές χωριστές ραφές και μονόκλωνο, μη απορροφήσιμο ράμμα Polyamide 3/0 σε απόσταση περίπου 2-3mm (Εικόνα 4). Σε κάθε πέρασμα συμπεριλαμβανόταν 2-3mm ουρήθρας, μέρος του υποκείμενου σηραγγώδους ιστού και 3mm δέρματος. Επίσης, γινόταν συρραφή του υπόλοιπου δέρματος με εξωτερικές χωριστές ραφές, με τον ίδιο τύπο και μέγεθος ράμματος. Τέλος αφαιρούνταν η ραφή «δίκην βαλαντίου» από τον πρωκτό.

  Μετά το πέρας της επέμβασης, σε τέσσερεις σκύλους τοποθετήθηκε καθετήρας Foley μέσω της στομίας, συνδεδεμένος με κλειστό σύστημα συλλογής ούρου για τις τρεις-έξι πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, ως την υποχώρηση του οιδήματος και τον περιορισμό της μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Η νοσηλεία των σκύλων στην κλινική διήρκησε από δύο-επτά ημέρες ενώ δόθηκε εξιτήριο όταν ήταν βέβαιο ότι ουρούσαν πλέον φυσιολογικά μέσω της στομίας. Σε όλους τους σκύλους τοποθετήθηκε κολάρο Ελισάβετ ως την αφαίρεση των ραμμάτων 1014 ημέρες μετά από την επέμβαση. Κατά την εγκατάσταση της αναισθησίας χορηγήθηκε κεφαζολίνη (Vifazolin, Vianex, Greece), σε δόση 20mg/kg ενδοφλεβίως και η χορήγηση συνεχίστηκε ανά 12ωρο. Μετά την καλλιέργεια ούρων και με βάση το αποτέλεσμα της δοκιμής ευαισθησίας, χορηγήθηκε το κατάλληλο αντιμικροβιακό φάρμακο. Καθημερινά γίνονταν θερμά επιθέματα και καθαρισμός της περιοχής γύρω από τη στομία για απομάκρυνση των πηγμάτων αίματος και επάλειψη της περιοχής ανά 12ωρο με υδατοδιαλυτή γέλη (K-Y gel, J&J, USA). Πληροφορίες για την μετεγχειρητική παρακολούθηση και την έκβαση του κάθε περιστατικού αντλήθηκαν κατά την προσκόμιση των σκύλων για επανεξέταση ή κατόπιν τηλεφωνικής επικοινωνίας με τους ιδιοκτήτες ή τους παραπέμποντες κτηνιάτρους. Τα στοιχεία που καταγράφονταν περιλάμβαναν τη γενική κατάσταση των σκύλων, το βαθμό ελέγχου της ούρησης, την επανεμφάνιση συμπτωμάτων δυσουρίας, τη συχνότητα ουρολοιμώξεων και την παρουσία δερματικών αλλοιώσεων περιφερικά της στομίας.

  Τα αποτελέσματα της μελέτης παρουσιάζονται στον Πίνακα 1. Και οι πέντε σκύλοι που προσκομίστηκαν στην Κλινική Ζώων Συντροφιάς ήταν αρσενικοί ακέραιοι. Ο ένας σκύλος ήταν φυλής French Bulldog και οι υπόλοιποι τέσσερεις ακαθόριστης φυλής. Η διάμεση ηλικία των ζώων κατά την ημέρα προσκόμισης υπολογίστηκε στα πέντε έτη και το διάμεσο σωματικό βάρος στα 23kg.

Πίνακας 1. Κλινικά δεδομένα πέντε σκύλων με περινεϊκή ουρηθροστομία.

  Τα αίτια προσκόμισης ήταν οι υποτροπιάζουσες εμφράξεις της ουρήθρας από ουρόλιθους κυστίνης σε ένα σκύλο, του οποίου ο ιδιοκτήτης δεν επιθυμούσε να γίνει ορχεκτομή, τραυματική ρήξη στην οσχεϊκή μοίρα της ουρήθρας σε ένα σκύλο, και δημιουργία ουρηθροδερματικού συριγγίου κατόπιν τραυματικής ρήξης της ουρήθρας σε τρεις σκύλους. Στην τελευταία περίπτωση η ρήξη της ουρήθρας είχε προοσχεϊκή εντόπιση και συνοδευόταν από ρήξη πέους, πνευμοθώρακα, και δερματικό έλλειμμα στη βουβωνική χώρα στον ένα σκύλο, ενώ τους άλλους δύο εντοπιζόταν στην περινεϊκή χώρα ραχιαία του οσχέου. Στο σκύλο με την υποτροπιάζουσα ουρολιθίαση, η συμπτωματολογία κατά την προσκόμιση περιλάμβανε ενδείξεις δυσουρίας όπως στραγγουρία και αιματουρία τις τελευταίες ημέρες. Επίσης, στο ιστορικό του συγκεκριμένου ζώου αναφερόταν ότι είχε υποβληθεί σε προοσχεϊκή ουρηθροτομή 26 μήνες πριν, καθώς και κυστεοτομή έξι μήνες πριν. Στα υπόλοιπα ζώα η ρήξη της ουρήθρας είχε προκληθεί κατόπιν συμπλοκής με αγριογούρουνο. Ένας σκύλος προσκομίστηκε με τραύμα στην οσχεϊκή χώρα την ίδια ημέρα. Οι υπόλοιποι σκύλοι προσκομίστηκαν μερικές ημέρες (δυο σκύλοι) έως και δύο μήνες (ένας σκύλος) μετά από τον τραυματισμό, ενώ ουρούσαν από το σημείο της ρήξης ή μέσω ουρηθροδερματικού συριγγίου (Εικόνες 5, 6).

  Κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο, ο σκύλος με την υποτροπιάζουσα ουρολιθίαση παρουσίαζε μετανεφρική αζωθαιμία (BUN= 162mg/dL [Φ.Τ.: 10-38mg/dL], Crea= 1.01mg/dL [Φ.Τ.: 0,7-1,3mg/ dL]). Επίσης, ο σκύλος με τη ρήξη στην προοσχεϊκή χώρα εμφάνιζε αναιμία (PCV= 30.9% [Φ.Τ.: 37,155,0%]). Τρεις από τους πέντε σκύλους εμφάνιζαν λευκοκυττάρωση (εύρος WBC= 21.900-25.900/μl [Φ.Τ.: 6,000-17,000/μL]). Και στους δύο σκύλους από τους οποίους λήφθηκαν δείγματα ούρων για καλλιέργεια και δοκιμή ευαισθησίας, αυτά ήταν θετικά και απομονώθηκε από τον ένα σκύλο Staphylococcus spp., ευαίσθητος στην αμπικιλλίνη/ κλαβουλανικό οξύ, και από τον άλλο Escherichia coli, ευαίσθητο στην κεφαζολίνη. Επιπροσθέτως, σε δύο από τους πέντε σκύλους από τους οποίους λήφθηκε δείγμα με αποστειρωμένο βαμβακοφόρο στυλεό από το σημείο του τραύματος απομονώθηκε Escherichia coli, ευαίσθητο στην κεφαζολίνη. Ωστόσο, από το δείγμα του σκύλου με τη ρήξη στην προοσχεϊκή χώρα απομονώθηκε και Enterococcus gallinarum, ευαίσθητος στο ίδιο αντιβιοτικό.

  Όλα τα περιστατικά αντιμετωπίστηκαν με PU. Σε όλα τα ζώα προηγήθηκε καθετηριασμός της ουρήθρας είτε μέσω του έξω στομίου της (ένας σκύλος), είτε από το σημείο της ρήξης ή του συριγγίου (τέσσερεις σκύλοι). Σε δύο σκύλους έγινε οσχεκτομή και ορχεκτομή, ενώ σε έναν έγινε και ακρωτηριασμός πέους, όπως επίσης και κρημνός των επιγονάτιων πτυχών αμφοτερόπλευρα για την κάλυψη ελλείμματος που υπήρχε στη βουβωνική χώρα. Ο διάμεσος χρόνος νοσηλείας των ζώων ήταν 4 ημέρες. Σε τέσσερεις σκύλους τοποθετήθηκε καθετήρας Foley μέσω της στομίας μετεγχειρητικά για τρεις έως έξι ημέρες. Αντιβιοθεραπεία χορηγήθηκε μετεγχειρητικά σε τέσσερεις σκύλους, που είχαν προσκομιστεί με τραυματική ρήξη ουρήθρας λόγω συμπλοκής με αγριογούρουνο. Αρχικά χορηγήθηκε ευρέος φάσματος αντιβίωση και στη συνέχεια σύμφωνα με το αποτέλεσμα της δοκιμής ευαισθησίας για τουλάχιστον επτά ημέρες. Σε δύο σκύλους γινόταν έκπλυση του σημείου της ρήξης κατά τη διάρκεια της νοσηλείας. Σε όλα τα ζώα συστήθηκε μετεγχειρητικά συχνή επάλειψη της ουρηθροστομίας με υδατοδιαλυτή γέλη για την αποφυγή ερεθιστικής δερματίτιδας.

  Η διάμεση διάρκεια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης των σκύλων ήταν τα 3 έτη. Οι μετεγχειρητικές επιπλοκές στην παρούσα μελέτη διακρίθηκαν σε άμεσες, που παρατηρήθηκαν δηλαδή κατά τις πρώτες 15 μετεγχειρητικές ημέρες, και μακροχρόνιες, που παρατηρήθηκαν έπειτα από την πάροδο των δύο πρώτων εβδομάδων από την επέμβαση. Η συχνότερη άμεση μετεγχειρητική επιπλοκή που παρατηρήθηκε σε όλους τους σκύλους ήταν η αιμορραγία, τόσο κατά την διάρκεια της ούρησης ή ανεξάρτητα από αυτήν, διάμεσης διάρκειας έξι ημερών, η οποία σε όλα τα περιστατικά αντιμετωπίστηκε με ψυχρά επιθέματα ή υποχώρησε αυτόματα. Όσον αφορά τις μακροχρόνιες επιπλοκές, σε ένα σκύλο έγινε διάγνωση ουρολοίμωξης τρεις μήνες μετά από τη χειρουργική επέμβαση, η οποία αντιμετωπίστηκε με χορήγηση διά του στόματος αμοξυκιλλίνης-κλαβουλανικού οξέος (Synulox 500mg, Pfizer, Italy) για δύο εβδομάδες, κατόπιν του αποτελέσματος της δοκιμής ευαισθησίας. Τέλος, σχετικά με την τελική έκβαση των περιστατικών, σε τέσσερεις από τους πέντε σκύλους ήταν καλή ενώ ένας σκύλος κατέληξε μετά από πέντε έτη, λόγω άσχετης με την επέμβαση αιτίας.

Συζήτηση

Στην παρούσα αναδρομική εργασία πέντε αρσενικοί σκύλοι υποβλήθηκαν σε PU με σκοπό την αποκατάσταση της ροής των ούρων που διακόπηκε μετά από τραυματισμό ή αποφρακτική λιθίαση της ουρήθρας. Μετεγχειρητικά όλα τα ζώα εμφάνισαν αιμορραγία που υποχώρησε αυτόματα και ένα σκύλος εμφάνισε ουρολοίμωξη που αντιμετωπίστηκε με την χορήγηση του κατάλληλου αντιβιοτικού. Μετά από διάμεση παρακολούθηση τριών ετών οι τέσσερεις σκύλοι ήταν υγιείς και ελεύθεροι συμπτωμάτων από το ουροποιητικό σύστημα ενώ ο ένας απεβίωσε από άσχετη αιτία. Στην παρούσα μελέτη περιγράφονται για πρώτη φορά στη διεθνή βιβλιογραφία τραυματικές ρήξεις της ουρήθρας που υποβλήθηκαν σε PU.

  Στην μελέτη μας όλοι οι σκύλοι που υποβλήθηκαν σε PU ήταν αρσενικού φύλου και ακέραιοι. Αυτό μπορεί να ερμηνευτεί με βάση τα συχνότερα αίτια που οδηγούν στην ανάγκη διενέργειας της συγκεκριμένης επέμβασης, καθώς οι αρσενικοί σκύλοι, λόγω ιδιοσυγκρασίας, είναι πιο επιρρεπείς στην τραυματική ρήξη της ουρήθρας κατόπιν συμπλοκής με άλλα ζώα (Selcer 1982, Cuddy & McAlinden 2018). Επίσης, έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες εμφάνισης αποφρακτικής ουρολιθίασης λόγω της ανατομίας της ουρήθρας, η οποία είναι συγκριτικά μακρύτερη και μικρότερης διαμέτρου από αυτή των θηλυκών ζώων (Brown 1975, Boothe 2000). Τα 4/5 ζώα της μελέτης μας ήταν κυνηγετικοί σκύλοι, ακαθόριστης φυλής, στους οποίους η ρήξη της ουρήθρας ήταν τραυματική κατόπιν συμπλοκής με αγριογούρουνο. Το συγκεκριμένο εύρημα πιθανόν αντανακλά τον πληθυσμό των συγκεκριμένων σκύλων στη χώρα μας αλλά και την προτίμηση στο συγκεκριμένο είδος κυνηγιού στη Βόρεια Ελλάδα. Ο σκύλος φυλής French Bulldog και ηλικίας 5 ετών, προσκομίστηκε με υποτροπιάζουσα αποφρακτική ουρολιθίαση από ουρόλιθους κυστίνης. Σύμφωνα με προηγούμενη μελέτη, οι σκύλοι της φυλής αυτής έχουν αυξημένη προδιάθεση εμφάνισης απόφραξης από τον συγκεκριμένο τύπο λίθου, ειδικά τα ακέραια αρσενικά ζώα ηλικίας μικρότερης των 7 ετών (Kopecny et al. 2021).

  Η αρχική διαχείριση περιλάμβανε την σταθεροποίηση της γενικής κατάστασης των σκύλων και την εξασφάλιση ανοιχτής ουροφόρου οδού. Το τελευταίο επιτεύχθηκε με καθετηριασμό της ουρήθρας, είτε από το έξω στόμιό της σε ένα σκύλο, είτε από το σημείο της ρήξης ή μέσω του συριγγίου σε τέσσερεις σκύλους. Σε περίπτωση ουρολιθίασης, θα πρέπει να γίνεται προσπάθεια προώθησης των λίθων προς την ουροδόχο κύστη με τη βοήθεια φυσιολογικού ορού που προωθείται μέσω του κατάλληλου ουροκαθετήρα (Smeak 2000), όπως έγινε προεγχειρητικά και στο σκύλο της δικής μας μελέτης. Ο καθετηριασμός της ουρήθρας διευκολύνει και τον εντοπισμό της διεγχειρητικά, ενώ συμβάλλει και στην αποφυγή ερεθιστικής από το ούρο δερματίτιδας ή στην εξυγίανση των παρακείμενων ιστών σε περίπτωση τραυματικής ρήξης (Stockman 1972, Dean et al. 1990).

  H παλίνδρομη ουρηθρογραφία αποτελεί την απεικονιστική τεχνική εκλογής για τη διάγνωση της ρήξης της ουρήθρας (Pechman 1982). Ωστόσο, η διενέργεια παλίνδρομης ουρηθρογραφίας δεν κρίθηκε απαραίτητη στους σκύλους της συγκεκριμένης μελέτης λόγω της δυνατότητας διέλευσης του ουροκαθετήρα κεντρικά του σημείου της ρήξης ή της έμφραξης της ουρήθρας.

  Η καθήλωση της ουρήθρας στο δέρμα της περινεϊκής χώρας, σε όλους τους σκύλους της μελέτης μας έγινε με απλές χωριστές ραφές με μονόκλωνο, μη-απορροφήσιμο ράμμα Polyamide 3-0. Αντιθέτως, σε πρόσφατη, πειραματική μελέτη σκύλων που υποβλήθηκαν σε PU, προτιμήθηκε η χρήση συνθετικού, απορροφήσιμου ράμματος Glycomer 631 (Taylor & Smeak 2021). Η χρήση απορροφήσιμου ράμματος ενδείκνυται για την αποφυγή τραυματισμού της ουρήθρας κατά το χρόνο αφαίρεσης των ραμμάτων σε περίπτωση χρήσης μη απορροφήσιμου ράμματος.

  Η PU θεωρείται από πολλούς ότι εμφανίζει σοβαρές διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η ουρήθρα εντοπίζεται βαθύτερα στην περινεϊκή χώρα σε σύγκριση με την προοσχεϊκή ή την οσχεϊκή χώρα, γεγονός που δυσκολεύει την προσπέλαση και έχει ως αποτέλεσμα την ύπαρξη μεγαλύτερης τάσης κατά τη συρραφή αλλά και την αυξημένη πιθανότητα διάσπασης των ραμμάτων μετεγχειρητικά (Dean et al. 1990, Smeak 2000, Cuddy & McAlinden 2018). Επίσης, ο σηραγγώδης ιστός γύρω από την ουρήθρα είναι παχύτερος στο ύψος της περινεϊκής χώρας με συνέπεια την εμφάνιση μεγαλύτερης διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αιμορραγίας (Dean et al. 1990, Smeak 2000). Ορισμένοι συγγραφείς θεωρούν ότι σε περίπτωση αυξημένης τάσης κατά την αναστόμωση της ουρήθρας στο δέρμα, πρέπει να πραγματοποιείται αρχικά συρραφή του ινώδη χιτώνα και του υποδόριου ιστού με απλή συνεχή ραφή και μονόκλωνο απορροφήσιμο ράμμα για τη μείωσή της (Smeak 2000). Κάτι τέτοιο δεν κρίθηκε απαραίτητο σε κανένα από τα περιστατικά της δικής μας μελέτης. Η καθήλωση της ουρήθρας στο δέρμα κατά την PU του σκύλου στη δική μας μελέτη αλλά και στη μελέτη των Taylor & Smeak (2021), έγινε με απλές χωριστές ραφές. Στη εργασία δε των Taylor & Smeak (2021) προηγήθηκε η τοποθέτηση των ραφών και ακολούθησε το δέσιμο των κόμπων. Ωστόσο, στην PU της γάτας καθώς και στην οσχεϊκή ουρηθροστομία σκύλου η συρραφή με απλή συνεχή ραφή φαίνεται να έχει καλά αποτελέσματα καθώς μειώνει τον εγχειρητικό χρόνο και την μετεγχειρητική αιμορραγία (Newton & Smeak 1996, Agrodnia et al. 2004). H χρήση συνεχόμενης ραφής κατά την αναστόμωση της ουρήθρας στο δέρμα δεν προτιμήθηκε στην παρούσα μελέτη παρά την απουσία τάσης. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν ότι η χρήση χωριστών ραφών γίνεται για λόγους ασφαλείας (Taylor & Smeak 2021) αφού η συνεχόμενη ραφή θα μπορούσε να αυξήσει την πιθανότητα διάσπασης της αναστόμωσης.

  Σε τέσσερεις σκύλους της μελέτης μας τοποθετήθηκε μετεγχειρητικά καθετήρας Foley μέσω της στομίας, που παρέμεινε κατά τις 3-6 πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες. Η αναγκαιότητα μετεγχειρητικής τοποθέτησης καθετήρα Foley αμφισβητείται καθώς έχει συσχετιστεί με στένωση της ουρήθρας και εμφάνιση ουρολοιμώξεων. Παρόλα αυτά φαίνεται να είναι αποδεκτή κατά τις 2-4 πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, καθώς ωφελεί στην αποτελεσματική παροχέτευση του ούρου και στην επιτάχυνση της επούλωσης των ιστών της στομίας (Dean et al. 1990, Taylor & Smeak 2021). Στη δική μας μελέτη, η διατήρηση του καθετήρα για 6 ημέρες στην περίπτωση του σκύλου με τους κρημνούς επιγονάτιων πτυχών αποσκοπούσε στην αποφυγή των επιπλοκών που θα μπορούσε να επιφέρει η διαβροχή τους με ούρα.

  Στις μετεγχειρητικές επιπλοκές της PU στο σκύλο αναφέρονται η αιμορραγία, η διάσπαση της αναστόμωσης, η ερεθιστική από ούρα περιστοματική δερματίτιδα και η ανιούσα ουρολοίμωξη/ βακτηριακή κυστίτιδα, (Stockman 1972, Dean et al. 1990, Smeak 2000, Holt 2008, Kyles & Monnet 2013, Taylor & Smeak 2021). Αυτές διακρίνονται σε άμεσες μετεγχειρητικές, οι οποίες εμφανίζονται κατά τις πρώτες 14 μετεγχειρητικές ημέρες, και μακροχρόνιες, οι οποίες εμφανίζονται ή συνεχίζουν μετά από την πάροδο του διαστήματος αυ- τού (Taylor & Smeak 2021). Στη δική μας μελέτη, η παρακολούθηση της μετεγχειρητικής πορείας των σκύλων διήρκησε 1-5 έτη. Η μοναδική άμεση επιπλοκή που καταγράφηκε σε όλα τα ζώα ήταν η μετεγχειρητική αιμορραγία διάρκειας 4-15 ημερών κατά τη διάρκεια ή ανεξάρτητα της ούρησης, η οποία αντιμετωπίστηκε συντηρητικά με ψυχρά επιθέματα και κολάρο Ελισάβετ ως τον αυτοπεριορισμό της. Φαίνεται ότι πρόκειται για μία αναμενόμενη επιπλοκή της συγκεκριμένης χειρουργικής επέμβασης καθώς και σε προηγούμενη μελέτη παρατηρήθηκε στο 87,5% των σκύλων που χειρουργήθηκαν (Taylor & Smeak 2021). Διάσπαση στην αναστόμωση της ουρήθρας δεν παρατηρήθηκε σε κανένα σκύλο της δικής μας μελέτης ,σε αντίθεση με αυτήν των Taylor & Smeak 2021 όπου το 37,5% των σκύλων εμφάνισε μικρή διάσπαση που επουλώθηκε κατά δεύτερο σκοπό.

 Όσον αφορά τις μακροχρόνιες μετεγχειρητικές επιπλοκές, ένας σκύλος της μελέτης μας εμφάνισε ουρολοίμωξη 3 μήνες μετά από την επέμβαση, η οποία αντιμετωπίστηκε με χορήγηση του αντιβιοτικού εκλογής με βάση τη δοκιμή ευαισθησίας. Στην πειραματική μελέτη των Taylor & Smeak (2021), σε υποψία ουρολοίμωξης κατά την μακροσκοπική αξιολόγηση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης διαμέσου κυστεοσκόπησης ή σε εμφάνιση αιματουρίας χορηγούνταν εμπειρικά αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ διά του στόματος για 1-2 εβδομάδες. Σε ζώα που υποβάλλονται σε PU, η πιθανότητα εμφάνισης ανιούσας ουρολοίμωξης μετεγχειρητικά παραμένει αυξημένη εφόρου ζωής και θα πρέπει πάντα να αντιμετωπίζεται με βάση τη δοκιμή ευαισθησίας, για την αποφυγή δημιουργίας ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών (Brown 1975). Τέλος, λόγω θέσης της PU, ο ερεθισμός του δέρματος μετεγχειρητικά, εξαιτίας της εκροής ούρων, αποτελεί συχνή επιπλοκή με εντόπιση στην περινεϊκή χώρα, το όσχεο και στην έσω επιφάνεια των μηρών (Stockman 1972, Dean et al. 1990, Holt 2008, Kyles & Monnet 2013). Ερεθιστική δερματίτιδα δεν παρατηρήθηκε σε κανένα σκύλο της δικής μας ή άλλης μελέτης (Taylor & Smeak 2021), πιθανώς λόγω της χρήσης του καθετήρα και της επάλειψης της περιοχής με γέλη.

  Συμπερασματικά, η PU εφαρμόζεται σε περιπτώσεις τραυματικής ρήξης της ουρήθρας ή υποτροπιάζουσας αποφρακτικής ουρολιθίασης. Η PU είναι μία αποτελεσματική χειρουργική τεχνική που μπορεί να διενεργηθεί με ασφάλεια στο σκύλο, χωρίς σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές.

Σύγκρουση συμφερόντων
Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

Υπεύθυνος αλληλογραφίας:
Λυσίμαχος Γ. Παπάζογλου
Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.

 

Βιβλιογραφία

• Agrodnia MD, Hauptman JG, Stanley BJ, Walshaw R (2004) A Simple Continuous Pattern Using Absorbable Suture for Perineal Urethrostomy in the Cat: 18 Cases (20002002). J Am Anim Hosp Assoc 40, 479-483.
• Bilbrey SA, Withrow SJ, Klein MK, Bennet RA, Norris AM, Gofton N, DeHoff W (1989) Vulvovaginectomy and perineal urethrostomy for neoplasms of the vulva and vagina. Vet Surg 18, 450-453.
• Boothe HW (2000) Managing traumatic urethral injuries Clin Tech Small Anim Pract 15, 35-39.
• Brown S G (1975) Surgery of the canine urethra, Vet Clin North Am 5, 457-470.
• Cuddy LC, McAlinden AB (2018) Urethra. in Veterinary Surgery Small Animal. jonhston SA. Tobias KM ed. Elsevier, St Louis, pp. 2234-2253.
• Davis GJ, Holt D (2003) Two chondrosarcomas in the urethra of German Shepherd Dog. J Small Anim Pract 44, 169-171.
• Dean PW, Hedlund CS, Lewis DD, Lewis DD, Bojrab MJ (1990) Canine urethrotomy and urethrostomy. Compend Small Anim 12, 1541-1553.
• Holt PE (2008) Urinary tract trauma. in Urological Disorders of the Dog and Cat. Holt PE ed. Manson Publishing, London, pp. 106-122.
• Kandel LB, Harrison LH, McCullough DL, Woodruff RD, Dyer RB (1992) Transurethral laser prostatectomy in the canine model. Lasers Surg Med 12, 33-42.
• Kopecny L, Palm CA, Segev G, Westropp JL (2021) Urolithiasis in dogs: evaluation of trends in urolith composition and risk factors (2006-2018). J Vet Intern Med 35, 14061415.
• Kyles A, Monnet E (2013) Urolithiasis of the lower urinary tract. in Small Animal Soft Tissue Surgery. Monnet E ed. Wiley-Blackwell, Ames, pp. 528-537.
• Newton JD, Smeak DD (1996) Simple continuous closure of canine scrotal urethrostomy: results in 20 cases. J Am Anim Hosp Assoc 32, 531-534.
• Pechman RD (1982) Urinary trauma in dogs and cats: a review. J Am Anim Hosp Assoc18, 33-39.
• Selcer BA (1982) Urinary tract trauma associated with pelvic trauma J Am Anim Hosp Assoc 18, 785-793.
• Smeak DD (2000) Urethrotomy and urethrostomy in the dog Clin Tech Small Anim Pract 15, 25-34.
• Stockman V (1972) Surgery of urolithiasis in the male dog. J Small Anim Pract 13, 635-639.
• Taylor CJ, Smeak DD (2021) Perineal urethrostomy in male dogs-Technique description, short and long-term results. Can Vet J 62, 1315-1322.