Χρόνια ουλοστοματίτιδα της γάτας, συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας

---

Κούκη Μ.Ι. Κτηνίατρος, MSc, PhD, Ελεύθερη Επαγγελματίας

Λέξεις ευρετηρίου:
θεραπεία, στοματική κοιλότητα, στοματίτιδα της γάτας, φλεγμονή

Περίληψη

Η χρόνια ουλοστοματίτιδα της γάτας (ΧΟΓ) αποτελεί μια ιδιαίτερα επώδυνη πάθηση της στοματικής κοιλότητας της γάτας. Οι προσβεβλημένες γάτες είναι δυνατό να παρουσιάζουν διαβρωτικές, ελκωτικές ή και υπερπλαστικές αλλοιώσεις σε οποιαδήποτε περιοχή του βλεννογόνου οι οποίες μπορούν να συνοδεύονται από άλλες οδοντιατρικές παθήσεις. Οι αλλοιώσεις της ουλοστοματίτιδας θα πρέπει να διακρίνονται από άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις του στόματος της γάτας με παρόμοια κλινική εικόνα όπως είναι άλλες μορφές στοματίτιδας ή νεοπλάσματα. Η αιτιολογία παραμένει άγνωστη, όμως σχετίζεται με μη φυσιολογική ανοσολογική απάντηση σε αντιγονικό ερεθισμό που προκαλεί η μικροβιακή πλάκα της στοματικής κοιλότητας. Από τους ιογενείς παράγοντες, ο καλυκοϊός φαίνεται να διαδραματίζει τελικά κάποιο ρόλο. Θεραπευτικά, έχουν εφαρμοστεί πολυάριθμα θεραπευτικά πρωτόκολλα, με ποικίλα αποτελέσματα. Για τη θεραπεία της στοματίτιδας έχουν δοκιμαστεί κλινικά ανοσοκατασταλτικοί, ανοσορυθμιστικοί και αντιφλεγμονώδεις παράγοντες. Ωστόσο, η κλινική εικόνα των γατών με ΧΟΓ φαίνεται να βελτιώνεται εντυπωσιακά ύστερα από εκτεταμένες εξαγωγές. Ταυτόχρονα, κρίνεται απαραίτητη η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα ή ακόμα και εφ’ όρου ζωής σε ορισμένα περιστατικά.

  Η χρόνια ουλοστοματίτιδα της γάτας (ΧΟΓ) είναι μια ιδιαίτερα επώδυνη φλεγμονώδης πάθηση της στοματικής κοιλότητας. Χαρακτηρίζεται από διάχυτη φλεγμονή του στοματικού βλεννογόνου και είναι δυνατό να συνυπάρχει με οποιαδήποτε άλλη πάθηση της στοματικής κοιλότητας και των δοντιών. Η ΧΟΓ έχει αναφερθεί παλιότερα ως πλασμοκυτταρική ουλίτιδα-φαρυγγίτιδα της γάτας, πλασμοκυτταρική στοματίτιδα-φαρυγγίτιδα, λέμφο-πλασμοκυτταρική ουλίτιδα (Williams & Aller 1992), σύμπλεγμα ουλίτιδας-στοματίτιδας-φαρυγγίτιδας, χρόνια ουλίτιδα-στοματίτιδα (Diehl & Rosychuk 1993), αλλά και ως ουλοστοματίτιδα (Lyon 2005). Η πρώτη προσπάθεια εμπεριστατωμένης περιγραφής της νόσου είχε εστιαστεί στη διήθηση των μαλακών ιστών της στοματικής κοιλότητας από λεμφοκύτταρα και πλασμοκύτταρα καθώς και στον εντοπισμό αυξημένων επιπέδων γ-σφαιρινών στον αίμα των προσβεβλημένων ζώων (Johnessee & Huritz 1983). Ο όρος που έχει επικρατήσει στη σύγχρονη βιβλιογραφία είναι αυτός της χρόνιας ουλοστοματίτιδας της γάτας (ΧΟΓ) (Camy et al. 2010). Η ιστοπαθολογική εξέταση αποτελεί χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο για τον κλινικό, όμως, η χαρακτηριστική κλινική εικόνα σε συνδυασμό με το ιστορικό του ζώου, συχνά αρκεί για μια ασφαλή διάγνωση.

Κλινικά συμπτώματα

Η νόσος αφορά ζώα και των δύο φύλων, όλων των φυλών και μεγάλου ηλικιακού εύρους (10 μηνών έως 15 ετών) με μέσο όρο τα 8 έτη ( Healey et al. 2007, Hennet et al. 2011). Στα κλινικά συμπτώματα περιλαμβάνονται ο πόνος της στοματικής κοιλότητας ή πόνος κατά την ψηλάφηση του ρύγχους, η στοματική δυσοσμία, η οδυνοφαγία, η σιελόρροια κάποιες φορές συνοδευόμενη από παρουσία αίματος στη στοματική κοιλότητα, η μειωμένη περιποίηση ή η απουσία περιποίησης του τριχώματος, η μειωμένη όρεξη ή η αναστολή της όρεξης, η απώλεια σωματικού βάρους, η αλλαγή της συμπεριφοράς και η κακή όψη τριχώματος και η μειωμένη κινητικότητα (Winer et al. 2016). Τα ζώα είναι δυνατό να παρουσιάζουν διαβρωτικές, ελκωτικές ή και υπερπλαστικές αλλοιώσεις σε οποιαδήποτε περιοχή του βλεννογόνου, όπως στα ούλα, στο βλεννογόνο των χειλέων/παρειών και της υπερώας, στη γλώσσα, στο σιελογόνο αδένα των γομφίων της κάτω γνάθου, στις γλωσσοϋπερώιες καμάρες και στο φάρυγγα (Bellows 2010, Lommer 2013) (Εικόνες 1-3). Η χρόνια ουλοστοματίτιδα με βάση την τοπογραφική εντόπιση των αλλοιώσεων περιλαμβάνει τη (Camy et al. 2010): ΧΟΓ τύπου 1, όπου η φλεγμονή εντοπίζεται κυρίως στο βλεννογόνο των ούλων και των χειλέων/ παρειών και τη ΧΟΓ τύπου 2, όπου η φλεγμονή εντοπίζεται κυρίως στο βλεννογόνο του οπισθίου τμήματος της στοματικής κοιλότητας συνοδευόμενη ή όχι από φλεγμονή των ούλων και των χειλέων/παρειών.

  Οι αλλοιώσεις της ΧΟΓ θα πρέπει να διακρίνονται από άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις του στόματος της γάτας με παρόμοια κλινική εικόνα όπως άλλες μορφές στοματίτιδας, η περιοδοντίτιδα των νεαρών γατών, το εωσινοφιλικό κοκκίωμα, διάφορες μεταβολικές παθήσεις αλλά και νεοπλάσματα αφού η θεραπεία και η πρόγνωση διαφέρουν σημαντικά ανά περίπτωση. Υπολογίζεται δε, ότι έως και το 30% των γατών που πάσχουν από ΧΟΓ, τελικά, δεν ανταποκρίνονται σε καμία θεραπεία (Jennings et al. 2013). Επιπλέον, έχει αναφερθεί ότι η συντριπτική πλειοψηφία των γατών που πάσχουν από ΧΟΓ, αναπτύσσουν και οισοφαγίτιδα η οποία ωστόσο δεν συνοδεύεται από κλινικά σημεία, ίσως λόγω της κάλυψης των συμπτωμάτων του οισοφάγου από τη βαρύτητα της κλινικής εικόνας της στοματικής κοιλότητας (Kouki et al. 2017). Στην ίδια έρευνα, διαπιστώθηκε επίσης η ύπαρξη μεταπλασίας σε 5 δείγματα οισοφαγικού βλεννογόνου, ενώ μετά από επαναληπτική ενδοσκόπηση σε δύο ζώα που θεραπεύτηκαν από τη ΧΟΓ, διαπιστώθηκε ότι η οισοφαγίτιδα είχε, επίσης, ιαθεί μακροσκοπικά.

Αιτιολογία της ΧΟΓ

Η αιτιολογία της ΧΟΓ παραμένει εν πολλοίς άγνωστη, ωστόσο είναι γενικώς αποδεκτό ότι εμπλέκονται ποικίλοι παράγοντες, κάποιοι από τους οποίους πιθανώς αποτελούν το έναυσμα για την εκδήλωση της νόσου. Τελικά, όμως, φαίνεται η ΧΟΓ να σχετίζεται με μη φυσιολογική ανοσολογική απάντηση σε αντιγονικό ερεθισμό της στοματικής κοιλότητας (Lommer & Verstraete 2003, Lommer 2013, Farcas 2014).

  Κατά καιρούς, συστηματικά παθογόνα όπως οι FIV, FeLV, Bartonella και FCV έχουν κατηγορηθεί ως αίτια πρόκλησης της νόσου, ενώ έχει αναφερθεί η σχέση οδοντικών παθήσεων (απορροφήσεις δοντιών, περιοδοντική νόσος) με την παθογένειά της, αλλά και αντιδράσεις υπερευαισθησίας στη μικροβιακή πλάκα των δοντιών, τροφική αλλεργία κ. ά. (Tenorio et al. 1991, Pedersen1992, Reubel et al. 1992, White et al. 1992, Diehl & Rosychul 1993, Waters et al. 1993, Reubel et al. 1994, Lommer &Verstraete 2003, Lyon 2005, Quimby et al. 2007, Lee 2010, Lommer 2013). Σε μελέτη των Krumbeck et al. (2011) διατυπώθηκε η υπόθεση πως ορισμένοι μύκητες ενδέχεται να συμμετέχουν στην αιτιοπαθογένεια της νόσου. Από τη μελέτη του ιικού προφίλ των ζώων που νοσούν, ο καλυκοϊός έχει μελετηθεί περισσότερο για την πιθανή, εμπλοκή του στην παθογένεια της νόσου, χωρίς ωστόσο να έχει αποδειχθεί ποιος είναι ο ακριβής ρόλος του στην παθογένεια της νόσου και με τα αποτελέσματα των σχετικών ερευνών να είναι αντικρουόμενα (Nakanishi et al. 2019, Fried et al. 2021, Fontes et al. 2022). Το ρόλο λοιμογόνου παράγοντα υποστηρίζει και μια ακόμη πρόσφατη μελέτη η οποία καταδεικνύει πως γάτες που ζουν σε σπίτια με άλλες γάτες, είναι πιθανότερο να πάσχουν από στοματίτιδα (Peralta & Carney 2019). Συμπερασματικά, ο μόνος ιικός λοιμογόνος παράγοντας ο οποίος φαίνεται να διαδραματίζει κάποιο ρόλο στην αιτιοπαθογένεια της ΧΟΓ είναι ο καλυκοϊός, χωρίς να είναι διασαφηνισμένος ο ρόλος του.

  Η ποικιλότητα των μικροοργανισμών της στοματικής κοιλότητας των γατών με ΧΟΓ έχει μελετηθεί με μεθόδους εξαρτώμενες και μη εξαρτώμενες από καλλιέργεια. Διαπιστώθηκε ότι η ποικιλότητα των μικροοργανισμών στην ομάδα των ζώων που νοσούσαν από ΧΟΓ ήταν σημαντικά μικρότερη συγκριτικά με τις υγιείς γάτες, με την Pasteurella multocida subsp. multocida να κυριαρχεί, ενώ 4,7% από τα είδη βακτηρίων που ταυτοποιήθηκαν κατηγοριοποιήθηκαν ως νέα (Dolieslager et al. 2011). Επιπλέον, σύμφωνα με τους Dolieslager και συν. (2013), φαίνεται ότι η Tanerella forsythia προκαλεί εκτεταμένη ανοσολογική απάντηση από πλευράς ξενιστή. Άλλωστε, έχει αποδειχθεί η συνεργική δράση των 2 μικροοργανισμών (Sharma 2010). Αντίστοιχα, στην ομάδα των υγιών γατών, κυρίαρχο είδος αποτελούσε το βακτήριο Capnocytophaga canimorsus και σε ποσοστό 43,7% ανιχνεύθηκαν πιθανώς και νέα είδη (Dolieslager et al. 2011, Dolieslager et al. 2013). Είναι πιθανό η εκτεταμένη μικροσκοπική διήθηση των ούλων από σιτευτικά κύτταρα να οφείλεται στη μεταβολή της μικροβιακής χλωρίδας του στόματος των γατών με ΧΟΓ (Arzi et al. 2010). Ωστόσο, οι Rodrigues και συν., (2019) διαπίστωσαν μεγαλύτερη μικροβιακή ποικιλότητα στις γάτες που έπασχαν από περιοδοντίτιδα ή ΧΟΓ με το φύλο Bacteroidetes να επικρατεί κυρίως στις γάτες με ΧΟΓ, προτείνοντας ένα πιθανό ρόλο του βακτηριακού βιοφιλμ στην αιτιοπαθογένεια της νόσου. Παρόλα αυτά, οι ερευνητές συμφωνούν ότι η μικροβιακή χλωρίδα του στόματος των γατών με ΧΟΓ αποτελείται κυρίως από gram-αρνητικούς και αναερόβιους μικροοργανισμούς (Rodrigues et al. 2019). Η καταλυτική συμβολή της μικροβιακής πλάκας των δοντιών στην αιτιοπαθογένεια της νόσου καταδεικνύεται και από τις μελέτες των Hennet (1995) και Bellei και συν. (2008).

  Σύμφωνα με τις παραπάνω μελέτες, η κλινική εικόνα των γατών με ΧΟΓ βελτιώνεται εντυπωσιακά ύστερα από εκτεταμένες εξαγωγές, αφού με αυτόν τον τρόπο αποτρέπεται σε σημαντικό βαθμό η συσσώρευση των μικροοργανισμών που σχηματίζουν τη μικροβιακή πλάκα. Τέλος, ως προς την επιδείνωση των συμπτωμάτων της νόσου έχουν ενοχοποιηθεί παράγοντες όπως το στρες και τα αλλεργιογόνα των τροφών (Williams & Aller 1991, Diehl & Rosychuk 1993, Lommer 2013).

  Σχετικά με το ανοσολογικό υπόβαθρο της ΧΟΓ έχει αναφερθεί ότι οι ασθενείς γάτες εμφάνισαν αυξημένη συγκέντρωση σφαιρινών στον ορό του αίματος και πολυκλωνική γ -σφαιρινοπάθεια (Johnessee & Hurvitz 1983, White et al. 1992). Οι Zetner και συν. (1989), διαπίστωσαν, σε γάτες με χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις της στοματικής κοιλότητας, αυξημένη συγκέντρωση ανοσοσφαιρινών G, M και Α (IgG, IgM, IgA) στον ορό του αίματος. Σε άλλη μελέτη διαπιστώθηκε ότι οι γάτες με ΧΟΓ παρουσίαζαν σημαντικά αυξημένες συγκεντρώσεις IgG, IgM και ΙgA στον ορό του αίματος και αυξημένες συγκεντρώσεις IgG, IgM και λευκωματινών στο σάλιο, αλλά σημαντικά χαμηλή IgA στο σάλιο σε σχέση με τις υγιείς (Harley et al. 2003). Περαιτέρω ενδείξεις σχετικά με το ανοσολογικό υπόβαθρο της νόσου παρέχονται και από τη μελέτη της ιστοπαθολογικής εικόνας των προκαλούμενων αλλοιώσεων, αλλά και από τη μελέτη του φαινότυπου του αίματος των προσβεβλημένων ζώων. Σε παλιότερη ανοσοϊστοχημική μελέτη σε δείγματα προσβεβλημένου στοματικού βλεννογόνου, διαπιστώθηκε η αυξημένη συγκέντρωση Τ λεμφοκυττάρων (συμπεριλαμβανομένων των CD4 και CD8), Β λεμφοκυττάρων και μαστοκυττάρων στο χόριο/υποβλεννογόνια στιβάδα με κυρίαρχο πληθυσμό τα CD8+ σε σχέση με τα CD4+ λεμφοκύτταρα (Harley et al. 2011). Σε δείγματα του στοματικού βλεννογόνου έχουν επίσης ανευρεθεί αυξημένα επίπεδα mRNA υποδοχέων toll-like και προφλεγμονωδών γονιδίων που κωδικοποιούν TNF-α, IFN-γ, IL-1β, και την IL-6 (Dolieslager et al. 2013). Επιπλέον, σε πρόσφατη μελέτη των (Vapniarsky et al. 2020) διαπιστώθηκε διήθηση του στοματικού βλεννογόνου των γατών με ΧΟΓ από Β και Τ κύτταρα, συμπεριλαμβανομένων των CD4+, CD8+ λεμφοκυττάρων καθώς και από CD25 και FOXP3, όπως και ένας αυξημένος μεικτός πληθυσμών γονιδίων που σχετίζονται με την έκφραση άλλων παραγόντων φλεγμονής. Αντίστοιχα, στο αίμα γατών που πάσχουν από ΧΟΓ έχει διαπιστωθεί αύξηση των CD8+ T λεμφοκυττάρων και άλλων προφλεγμονωδών κυτταροκινών (Arzi et al. 2016, Arzi et al. 2017, Arzi et al. 2020).

  Συμπερασματικά, η αιτιολογία της ΧΟΓ παραμένει αδιευκρίνιστη, όμως χαρακτηρίζεται από μη φυσιολογική ανοσολογική απάντηση σε υποκείμενα αντιγονικά ερεθίσματα, όπως τα βακτήρια της μικροβιακής πλάκας και ορισμένοι ιοί.

Θεραπεία της στοματίτιδας

Θεραπευτικά, έχουν προταθεί δύο προσεγγίσεις: η χειρουργική και η φαρμακευτική. Ωστόσο, η φαρμακευτική προσέγγιση έχει μόνο βραχυπρόθεσμα οφέλη καθιστώντας τη χειρουργική παρέμβαση με ή χωρίς επικουρική φαρμακευτική θεραπεία, το χρυσό κανόνα για την αντιμετώπιση της ΧΟΓ (Lee et al. 2020). Σε κάθε περίπτωση, η αντιμετώπιση του πόνου αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο σε οποιοδήποτε θεραπευτικό πλάνο επιλεγεί (Lee et al. 2020). Νεότερες μελέτες καταδεικνύουν τη μακροχρόνια χορήγηση οπιοειδών όπως η βουπρενορφίνη ασφαλή και αποτελεσματική (Stathopoulou et al.), ενώ παράλληλα αναδεικνύονται νέοι «θεραπευτικοί στόχοι» για τη θεραπεία της ΧΟΓ, όπως το ενδοκανναβινοειδές σύστημα (Polidoro et al. 2020). Σε γενικές γραμμές πάντως, οι φαρμακευτικές θεραπείες που έχουν δοκιμαστεί μέχρι σήμερα φαίνεται να παρουσιάζουν ποικίλη ανταπόκριση, λόγω της πολυπαραγοντικής φύσης του νοσήματος.

  H διάγνωση και η θεραπεία της ΧΟΓ μπορεί να προβληματίσει και να φέρει τον κτηνίατρο σε θεραπευτικό αδιέξοδο. Επιπλέον, θα πρέπει ο ιδιοκτήτης του ζώου να ενημερώνεται ότι, τελικά, σκοπός της θεραπείας σε αρκετές περιπτώσεις είναι ο επαρκής έλεγχος των υποτροπών και η διασφάλιση ικανοποιητικού επιπέδου διαβίωσης για την ασθενή γάτα, παρά η πλήρης ίαση του ζώου. Παρακάτω αναφέρονται μόνο οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες θεραπείες σήμερα.

Χειρουργική θεραπεία

Τέσσερεις δημοσιευμένες μελέτες ερευνούν την αποτελεσματικότητα της εξαγωγής δοντιών στις γάτες με ΧΟΓ (Hennet 1997, Bellei et al. 2008, Jennings et al. 2015, Druet & Hennet 2017). Στις δύο από αυτές (Hennet 1997, Bellei et al. 2008), αναφέρεται ότι περίπου το 80% των γατών παρουσίασαν σημαντική βελτίωση ή ίαση των αλλοιώσεων της ΧΟΓ μετά την εξαγωγή δοντιών, ενώ οι υπόλοιπες 20% είχαν μικρή ή καμία βελτίωση. Οι Jennings και συν. (2015) αναφέρουν ότι το 28,4% των γατών ιάθηκε πλήρως, το 39% είχε σημαντική βελτίωση, το 26,3% είχε μικρή βελτίωση και το 6,3% δεν ωφελήθηκε καθόλου από τις εξαγωγές. Τέλος, στη μελέτη των Druet και Hennet (2017) το 51,8% των γατών παρουσίασαν κλινική ίαση ή σημαντική βελτίωση εντός 38 ημερών.

  Σήμερα, η βάση της χειρουργικής αντιμετώπισης στηρίζεται στην εξαγωγή των οπισθίων δοντιών και ταυτόχρονα στην εξαγωγή άλλων δοντιών που ενδεχομένως να έχουν συγκεκριμένη ένδειξη εξαγωγής (περιοδοντίτιδα, κάταγμα δοντιού, απορρόφηση δοντιού, παραμονή ριζών). Σε περίπτωση που δεν υπάρχει μεταβολή της κλινικής εικόνας εντός 1-4 μηνών, θα πρέπει να γίνεται εξαγωγή όλων των δοντιών (Lee et al. 2020). Τέλος, αναφορικά με τη χειρουργική θεραπεία της ΧΟΓ, ευεργετικά αποτελέσματα φαίνεται να έχει ο καυτηριασμός των αλλοιώσεων με laser CO₂ (Lewis et al. 2007) (Εικόνα 4).

Φαρμακευτική θεραπεία

Στα περισσότερα περιστατικά ΧΟΓ, εκτός της εξαγωγής δοντιών, απαιτείται επικουρική φαρμακευτική θεραπεία η οποία σε ορισμένα περιστατικά ενδέχεται να χορηγείται δια βίου. Όπως ήδη αναφέρθηκε, η ΧΟΓ είναι φλεγμονώδης νόσος με ανοσολογικό υπόβαθρο, συνεπώς η βάση της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η καταπολέμηση των αναερόβιων βακτηρίων και η ανοσοκαταστολή (Winer et al. 2016). Από τα φαρμακευτικά σκευάσματα που έχουν μελετηθεί περισσότερο, αναφέρονται τα αντιμικροβιακά, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τα κορτικοστεροειδή, η ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη Ω, η κυκλοσπορίνη και προσφάτως η χορήγηση των μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων.

  Η χορήγηση αντιμικροβιακών φαρμάκων περιλαμβάνεται στην πλειοψηφία των θεραπευτικών σχημάτων που έχουν δοκιμαστεί, χωρίς να απαιτείται προηγούμενη λήψη δείγματος από τη στοματική κοιλότητα και διενέργεια καλλιέργειας και αντιβιογράμματος (Krumbeck et al. 2021). Τα αντιμικροβιακά που συνήθως χορηγούνται ύστερα από τη χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν την κλινδαμυκίνη, την αμοξυκιλλίνη, την αμοξυκιλλίνη με κλαβουλανικό οξύ, τη μετρονιδαζόλη και τη δοξυκυκλίνη (Frost & Williams, 1986, Harvey 1991, Harvey 1994, Lyon 2005, Wiggs 2007). Επιπλέον, η Dolislager (2012) προτείνει τη χορήγηση κεφοβεκίνης βασιζόμενη στα αποτελέσματα της δικής της μελέτης.

  Σχετικά με τη διαχείριση του χρόνιου αλλά και του άμεσου μετεγχειρητικού πόνου, τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) αποτελούν τον πυλώνα για τη διαχείρισή του (Epstein et al. 2015). Στη βιβλιογραφία δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι κάποιο από τα ΜΣΑΦ με εγκεκριμένη χρήση για τους σκύλους και τις γάτες, σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο για ανεπιθύμητες ενέργειες (Kukanish et al. 2012). Η χρήση της μελοξικάμης δε, είναι εγκεκριμένη για μακροχρόνια χορήγηση σε χαμηλή δόση σε πολλές χώρες του κόσμου. Τα κορτικοστεροειδή έχουν παραδοσιακά αποτελέσει το χρυσό κανόνα στη θεραπεία των νοσημάτων που έχουν ανοσολογικό υπόβαθρο. Εμπειρικά έχουν χρησιμοποιηθεί και χρησιμοποιούνται ευρέως στην φαρμακευτική θεραπεία της ΧΟΓ. Ωστόσο, το κλινικό αποτέλεσμα τους και ακόμα περισσότερο, η διάρκεια της ευεργετικής επίδρασής τους, έχει ελάχιστα μελετηθεί βιβλιογραφικά. Σε μία έρευνα που αφορούσε γάτες θετικές στον καλυκοϊό και με μη ανταποκρινόμενη στις εξαγωγές ΧΟΓ, η πρεδνιζολόνη χρησιμοποιήθηκε ως φάρμακο ελέγχου σε σχέση με την ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη Ω (Ueda et al. 1993). Στη μελέτη αυτή, οι 3 από τις 11 γάτες στις οποίες χορηγήθηκε η πρεδνιζολόνη (23%) παρουσίασαν σημαντική βελτίωση των κλινικών συμπτωμάτων (Ueda et al. 1993). Ωστόσο, παρόλο που επικρατεί η αντίληψη ότι οι γάτες είναι ανθεκτικές στη χορήγηση των κορτικοστεροειδών, η χορήγησή τους θα πρέπει να γίνεται σε σύνεση καθώς οι επιπλοκές που έχουν διαπιστωθεί μετά από μακροχρόνια χορήγησή τους, είναι σημαντικές (Smith et al. 2004, Lowe et al. 2006, Campbell & esGraves 2008, Nerhagen 2021). Η χρήση κορτικοστεροειδών από το στόμα ή παρεντερικά είναι προτιμότερη σε σχέση με εκείνων βραδείας αποδέσμευσης αφού καταστέλλουν λιγότερο τον άξονα υποθαλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια, ελέγχεται ακριβέστερα η δοσολογία και έχουν λιγότερες παρενέργειες (Feldman & Nelson 2004). Στην περίπτωση που η χρήση κορτικοστεροειδών κρίνεται απολύτως απαραίτητη, η χρήση εκείνων βραδείας αποδέσμευσης θα πρέπει να περιορίζεται στα περιστατικά όπου είναι αδύνατη η χορήγηση από το στόμα λόγω κολλήματος του ιδιοκτήτη είτε του ζώου (Lowe et al. 2008).

  Η ανασυνδυασμένη ιντερφερόνη-ω της γάτας (rFeIFN-ω) έχει επίσης μελετηθεί ως προς την αποτελεσματικότητά της στη θεραπεία της ΧΟΓ. Η rFeIFN-ω έχει χρησιμοποιηθεί για την αντιϊκή δράση της (Ueda et al. 1993) και πιστεύεται ότι η στοματοβλεννογόνια απορρόφησή της διεγείρει την ανοσορρύθμιση μέσω των λεμφοειδών ιστών (Schellekens et al. 2001, Cummins et al. 2005). Ύστερα από χορήγηση της rFeIFN-ω δια του στοματικού βλεννογόνου για 3 μήνες σε 19 γάτες, παρατηρήθηκε βελτίωση στο 45%, 10% από τις οποίες παρουσίασαν κλινική ίαση (Ueda et al.1993). Ωστόσο, όπως καταλήγει συμπερασματικά η μελέτη, τα αποτελέσματά της χρήσης της ιντερφερόνης, δεν υπερτερούν σε σχέση με εκείνα της βραχυχρόνιας χορήγησης πρεδνιζολόνης. Τέλος, οι Matsumoto και συν. (2018), μελέτησαν την υποδόρια χορήγηση της rFeIFN-ω σε γάτες με ΧΟΓ υποστηρίζοντας ότι η χρήση της ενδέχεται να έχει ευεργετική επίδραση στις γάτες που είναι ταυτόχρονα μολυσμένες από καλυκοϊό.

  Ακόμα μια φαρμακευτική ουσία με ανοσοκατασταλτική δράση η οποία έχει χρησιμοποιηθεί στη θεραπεία της ΧΟΓ είναι η κυκλοσπορίνη A (CsA). H CsA εμπλέκεται κυρίως στην κυτταρική, παρά στη χυμική ανοσία. Ελάχιστες μελέτες έχουν επικεντρωθεί στην δράση της CsA στη γάτα. Παρόλα αυτά, φαίνεται ότι in vitro καταστέλλει το μετασχηματισμό των λεμφοβλαστών και στο περιφερικό αίμα καταστέλλει την έκφραση του mRNAs για τις IL-2, IL-4, IL-10, GM-CSF, IFN-γ, τον TNF-α, και ένα αριθμό λεμφοκυττάρων που εκλύουν IL-2 με δοσοεξαρτώμενο τρόπο (Colombo & Sartori 2018). Ενδέχεται, επίσης, να έχει ανασταλτική δράση στην αναπαραγωγή των Β κυττάρων (Winslow et al. 2006). Την αποτελεσματικότητα της CsA στη ΧΟΓ πραγματεύονται δύο δημοσιευμένες μελέτες. Στη μελέτη των Vercelli και συν. (2006), συμπεριλήφθηκαν 8 γάτες στις οποίες δεν είχε προηγηθεί εξαγωγή δοντιών και οι μισές από αυτές φάνηκε να θεραπεύτηκαν. Στην δεύτερη μακροχρόνια μελέτη, η οποία περιελάβανε 9 γάτες με ΧΟΓ στις οποίες είχε προηγηθεί εξαγωγή των οπισθίων ή όλων των δοντιών, το ποσοστό κλινικής ίασης ήταν σημαντικά μεγαλύτερο (77,8%). Ύστερα από παρατήρηση 6 εβδομάδων, υπήρχε στατιστικώς σημαντική διαφορά ανάμεσα στις γάτες με επίπεδα συγκέντρωσης κυκλοσπορίνης στο αίμα > 300 ng/ml (72,3% βελτίωση) σε σχέση με εκείνες που είχαν < 300 ng/ ml (28,2% βελτίωση) (Lommer 2013).

  Στα πλαίσια της προσπάθειας ανοσορρύθμισης των ασθενών γατών με με μη ανταποκρινόμενη ΧΟΓ, μελετάται και η χρήση των πολυδύναμων μεσεγχυματικών βλαστικών κυττάρων (βλαστοκυττάρων). Τα μεσεγχυματικά κύτταρα παίζουν σημαντικό ρόλο στην ρύθμιση του ανοσοποιητικού συστήματος. Παράγουν μεγάλη ποικιλία αντιφλεγμονωδών και προφλεγμονωδών παραγόντων, όπως οι κυτταροκίνες, οι χημειοκίνες και οι προσταγλαδίνες. Θεωρούνται ασφαλή με ελάχιστη ή καμία τερατογόνο δράση και μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αναζωογόνηση και την επιδιόρθωση των ιστών (Dias et al. 2019). Στις γάτες, οι ανοσορρυθμιστικές ιδιότητές τους έχουν μελετηθεί σε φλεγμονώδεις και ανοσολογικής φύσεως παθολογικές καταστάσεις όπως η ΧΟΓ, η οξεία και η χρόνια νεφρική νόσος, οι εντεροπάθειες και το άσθμα (Quimby & Borjesson 2018). Η αποτελεσματικότητά των αυτόλογων και αλλογενών μεσεγχυματικών βλαστικών κυττάρων, προερχόμενων από το λιπώδη συνδετικό ιστό, έχει μελετηθεί μετά από ενδοφλεβια έγχυση σε γάτες με μη ανταποκρινόμενη στοματίτιδα (Arzi et al. 2016, Arzi et al. 2017). Οι 7 γάτες στις οποίες χορηγήθηκαν αυτόλογα μεσεγχυματικά κύτταρα, φαίνεται να είχαν καλύτερη ανταπόκριση (42,8% παρουσίασαν ίαση και το 28,6% σημαντική βελτίωση) (Arzi et al. 2016), σε σχέση με 7 γάτες στις οποίες χορηγήθηκαν αλλογενή μεσεγχυματικά κύτταρα (28,6% παρουσίασαν ίαση και το 28,6% σημαντική βελτίωση) (Arzi et al. 2017). Και στις δύο δημοσιεύσεις, σε όλες τις γάτες είχε προηγηθεί ολική εξαγωγή των δοντιών, ενώ η χορήγηση των βλαστοκυττάρων σε γάτες με ΧΟΓ χωρίς να έχει προηγηθεί εξαγωγή δοντιών δεν είχε θετικά αποτελέσματα.

Συμπέρασμα

Η ΧΟΓ αποτελεί ένα ιδιαίτερα επώδυνο και πολυπαραγοντικό νόσημα, με ανοσολογικό υπόβραθρο που πιθανώς πυροδοτείται από ιογενείς παράγοντες. Το χρυσό κανόνα για τη θεραπεία της ΧΟΓ αποτελεί η εξαγωγή δοντιών με ή χωρίς ταυτόχρονη επικουρική χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής. Είναι επιβεβλημένη η προσπάθεια ανεύρεσης νέων, αποτελεσματικών θεραπειών με σκοπό τον έλεγχο της φλεγμονής, του πόνου και την αντικατάσταση των σημερινών θεραπευτικών προσεγγίσεων με την - συχνά δια βίου - απαιτούμενη φαρμακευτική αγωγή.

Σύγκρουση συμφερόντων
Οι συγγραφείς δηλώνουν ότι δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων.

Βιβλιογραφία

• Arzi B, Clark KC, Sundaram A, Spriet M, Verstraete FJM, Walker NJ, Loscar MR, Fazel N, Murphy WJ, Vapniarsky N, Borjesson DL (2017) Therapeutic efficacy of fresh, allogeneic mesenchymal stem cells for severe refractory feline chronic gingivostomatitis. Stem Cells Transl Med 6, 1710–22.
• Arzi B, Mills-Ko E, Verstraete FJ, Kol A, Walker NJ, Badgley MR, Fazel N, Murphy WJ, Vapniarsky N, Borjesson DL (2016) Therapeutic efficacy of fresh, autologous mesenchymal stem cells for severe refractory gingivostomatitis in cats. Stem Cells Transl Med 5, 75–86.
• Arzi B, Peralta S, Fiani N, Vapniarsky N, Taechangam N, Delatorre U, Clark KC, Walker NJ, Loscar MR, Lommer MJ, Fulton A, Battig J, Borjesson DL (2020) A multicenter experience using adipose-derived mesenchymal stem cell therapy for cats with chronic, non-responsive gingivostomatitis. Stem Cell Res Ther 11, 115.
• Arzi Β, Murphy B, Cox DP, Vapniarsky N, Kass PH, Verstraete FMJ (2010) Presence and quantification of mast cells in the gingiva of cats with tooth resorption, periodontitis and chronic stomatitis. Arch Oral Biol 55, 148-154.
• Belgard S, Truyen U, Thibault JC, Sauter-Louis C, Hartmann K (2010) Relevance of feline calicivirus, feline immunodeficiency virus, feline leukemia virus, feline herpesvirus and Bartonella henselae in cats with chronic gingivostomatitis. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 123, 369–76.
• Bellei E, Dalla F, Masetti L, Pisoni L, Joechler M (2008) Surgical therapy in chronic feline gingivostomatitis (FCGS). Vet Res Commun 32, S231–4.
• Bellows J (2010) Oral pathology. In: J Bellows ed. Feline dentistry: oral assessment, treatment, and preventative care. 1st ed. Blackwell Iowa, pp.101-148.
• Camy G, Fahrenkrug P, Gracis M, Hennet P, Johnston N, Mihaljevic S, Schreyer J (2010) Proposed guidelines on the management of Feline Chronic Gingivostomatitis (FCGS) syndrome: a consensus statement. Consultation version, September 2010, Nice France. Colombo S, Sartori R (2018) Ciclosporin and the cat: Current understanding and review of clinical use. J Feline Med Surg 20,244-255.
• Cummins JM, Krakowka GS, Thompson CG (2005) Systemic effects of interferons after oral administration in animals and humans.Am J Vet Res 66, 164–76.
• Dias IE, Pinto PO, Barros LC, Viegas CA, Dias IR, Carvalho PP (2019) Mesenchymal stem cells therapy in companion animals: useful for immune-mediated diseases? BMC Vet Res 15, 358.
• Diehl K, Rosychuk RA (1993) Feline gingivitis-stomatitis-pharyngitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 23, 139–53.
• Dolieslager SM, Lappin DF, Bennett D, Graham L, Johnston N, Riggio MP (2013) The influence of oral bacteria on tissue levels of Toll-like receptor and cytokinemRNAs in feline chronic gingivostomatitis and oral health. Vet ImmunolImmunopathol 151, 263–74.
• Dolieslager SMJ, Bennett D, Johnston N, Riggio MP (2013) Novel bacterial phylotypes associated with the healthy feline oral cavity and feline chronic gingivostomatitis. Res Vet Sci 94, 428-432.
• Dolieslager SMJ, Lappin DF, Bennett D, Graham L, Johnston N, Riggio MP (2013) The influence of oral bacteria on tissue levels of Toll-like receptor and cytokine mRNAs in feline chronic gingivostomatitis and oral health. Vet Immunol Immunopathol 151, 263-274.
• Dolieslager SMJ, Riggio MP, Lennon A, Lappin DF, Johnston N, Taylor D, Bennett D (2011) Identification of bacteria associated with feline chronic gingivostomatitis using culture dependent and culture-independent methods. Vet Microbiol 148, 93-98.
• Dolislager SMJ (2012) Studies on the aetiopathogenesis of feline chronic gingivostomatitis college of medicine.Veterinary and Life Sciences University of Glasgow. Dowers KL, Hawley JR, Brewer MM, Morris AK, Radecki SV, Lappin MR (2010) Association of Bartonella species, feline calicivirus, and feline herpesvirus 1 infection with gingivostomatitis in cats.J Feline Med Surg 12, 314–21.
• Druet I, Hennet P. Relationship between feline calicivirus load, oral lesions, and outcome in feline chronic gingivostomatitis (caudal stomatitis): retrospective study in 104 cats. Front Vet Sci 2017, 209. Epstein ME, Rodanm I, Griffenhagen G, Kadrlik J, Petty MC, Robertson SA, Simpson W; AHAA; AAFP (2015) AAHA/AAFP pain management guidelines for dogs and cats. J Feline Med Surg 17, 251-72.
• Farcas N, Lommer MJ, Kass PH, Verstraete FJM (2014) Dental radiographic findings in cats with chronic gingivostomatitis (2002-2012). J Am Vet Med Assoc 244, 339-45.
• Feldman EC, Nelson RW (2004) Glucocorticoid therapy. In: Feldman EC, Nelson RW, eds. Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 3rd ed. W.B. Saunders St. Louis pp. 464-83.
• Fontes C, Vieira MC, Oliveiray M, Lourenco L, Requicha J, Viegas C, FaÍsca P, Seixas F, Pires MA (2022) Calicivirus and NK cells in chronic feline gingivostomatitis. What else? Comparative Pathology 191, 27.
• Fried WA, Soltero-Rivera M, Ramesh A, Lommer MJ, Arzi B, DeRisi JL, Horst JA (2021) Use of unbiased metagenomic and transcriptomic analyses to investigate the association between feline calicivirus and feline chronic gingivostomatitis in domestic cats. Am J Vet Res 82, 381-394.
• Frost P, Williams CA (1986) Feline dental disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 16, 851-873.
• Harley R, Gruffydd-Jones TJ, Day MJ (2003) Salivary and serum immunoglobulin levels in cats with chronic gingivostomatitis. Vet Rec 152, 125-129.
• Harley R, Gruffydd-Jones TJ, Day MJ (2011) Immunohistochemical characterization of oral mucosal lesions in cats with chronic gingivostomatitis. J Comp Path 144, 239-250.
• Harvey CE (1991) Oral inflammatory diseases in cats. Journal of the American Animal Hospital Association 27, 585-591.
• Harvey CE (1994) Oral and Dental Diseases. In: G Sherding, ed. The Cat: Diseases and clinical management. W.B. Saunders Philadelphia, p. 1117-1151
• Healey KA, Dawson S, Burrow R, Cripps P, Gaskell CJ, Hart CA, Pinchbeck GL, Radford AD, Gaskell RM (2007) Prevalence of feline chronic gingivostomatitis in first opinion veterinary practice. J Feline Med Surg 9, 373-381.
• Hennet P (1997) Chronic gingivo-stomatitis in cats: long-term follow-up of 30 cases treated by dental extractions. J Vet Dent 14, 15–2.
• Hennet PR, Camy GA, McGahie DM, Albouy MV (2011) Comparative efficacy of a recombinant feline interferon omega in refractory cases of calicivirus-positive cats with caudal stomatitis: a randomised, multi-centre, controlled, double-blind study in 39 cats. J Feline Med Surg 13, 577-587.
• Jennings MW, Lewis JR, Soltero-Rivera MM, Brown DC, Reiter AM (2015) Effect of tooth extraction on stomatitis in cats: 95 cases (2000-2013). J Am Vet Med Assoc 246, 654-60.
• Jennings MW, Lewis JR, Soltero-Rivera MM, Brown DC, Reiter AM (2015) Effect of tooth extraction on stomatitis in cats: 95 cases (2000-2013). J Am Vet Med Assoc 246, 654-60.
• Johnessee J, Huritz A (1983) Feline plasma cell gingivitis-pharyngitis. J Am Anim Hosp Assoc 19, 179-181.
• Kouki MI, Papadimitriou SA, Psalla D, Kolokotronis A, Rallis TS (2017) Chronic gingivostomatitis with esophagitis in cats. J Vet Intern Med 31, 1673–9.
• Krumbeck JA, Reiter AM, Pohl JC, Tang S, Kim YJ, Linde A, Prem A, Melgarejo T (2021) Characterization of Oral Microbiota in Cats: Novel Insights on the Potential Role of Fungi in Feline Chronic Gingivostomatitis. Pathogens 10, 904.
• KuKanich B, Bidgood T, Knesl O (2012) Clinical pharmacology of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in dogs. Vet Anaesth Analg 39, 69–90.
• Lee DB, Verstraete FJM, Arzi B (2020) An Update on Feline Chronic Gingivostomatitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 50, 973-982.
• Lee M, Bosward KL, Norris JM (2010) Immunohistological evaluation of feline herpesvirus-1 infection in feline eosinophilic dermatoses or stomatitis.J Feline Med Surg 12, 72–9.
• Lewis JR, Tsugawa AJ, Reiter AM (2007) Use of CO2 laser as an adjunctive treatment for caudal stomatitis in a cat. J Vet Dent 24, 240-9.
• Lien YH, Huang HP, Chang PH. Iatrogenic hyperadrenocorticism in 12 cats (2006) J Am Anim Hosp Assoc 42, 414-23.
• Lommer MJ (2013) Efficacy of cyclosporine for chronic, refractory stomatitis in cats: a randomized, placebo-controlled, double-blinded clinical study. J Vet Dent 30, 8–17.
• Lommer MJ (2013) Oral inflammation in small animals. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 43, 555-571.
• Lommer MJ, Verstraete FJM (2003) Concurrent oral shedding of feline calicivirus and feline herpesvirus 1 in cats with chronic gingivostomatitis Oral Microbiol Immunol 18, 131–4.
• Lowe AD, Campbell KL, Graves T (2008) Glucocorticoids in the cat. Vet Dermatol 19, 340-7.
• Lyon KF (2005) Gingivostomatitis. Vet Clin North Am Small Anim Pract 35, 891–911.
• Matsumoto H, Teshima T, Iizuka Y, Sakusabe A, Takahashi D, Amimoto A, Koyama H (2018) Evaluation of the efficacy of the subcutaneous low recombinant feline interferon-omega administration protocol for feline chronic gingivitis-stomatitis in feline calicivirus-positive cats. Res Vet Sci 121, 53–8.
• Nakanishi H, Furuya M, Soma T, Hayashiuchi Y, Yoshiuchi R, Matsubayashi M, Tani H, Sasai K (2019) Prevalence of microorganisms associated with feline gingivostomatitis. J Feline Med Surg 21, 103-108.
• Nerhagen S, Moberg HL, Boge GS, Glanemann B (2021) Prednisolone-induced diabetes mellitus in the cat: a historical cohort. J Feline Med Surg Feb 23, 175-180.
• Pedersen NC (1992) Inflammatory oral cavity diseases of the cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract 22, 1323–45.
• Peralta S, Carney PC (2019) Feline chronic gingivostomatitis is more prevalent in shared households and its risk correlates with the number of cohabiting cats. J Feline Med Surg 21, 1165–71.
• Polidoro G, Galiazzo G, Giancola F, Papadimitriou S, Kouki M, Sabattini S, Rigillo A, Chiocchetti R (2021) Expression of cannabinoid and cannabinoid-related receptors in the oral mucosa of healthy cats and cats with chronic gingivostomatitis. J Feline Med Surg 23, 679-691.
• Quimby JM, Borjesson DL (2018) Mesenchymal stem cell therapy in cats: Current knowledge and future potential. J Feline Med Surg 20, 208-216.
• Quimby JM, Elston T, Hawley J, Brewer M, Miller A, Lappin MR (2007) Evaluation of the association of Bartonella species, feline herpesvirus 1, feline calicivirus, feline leukemia virus and feline immunodeficiency virus with chronic feline gingivostomatitis. J Feline Med Surg 10, 66–72.
• Reubel GH, George JW, Higgins J, Pedersen NC (1994) Effect of chronic feline immunodeficiency virus infection on experimental feline calicivirus-induced disease. Vet Microbiol 39, 335–51.
• Reubel GH, Hoffmann DE, Pedersen NC (1992) Acute and chronic faucitis of domestic cats. A feline calicivirus-induced disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract 22, 1347–60.
• Rodrigues MX, Bicalho RC, Fiani N, Lima SF, Peralta S (2019) The subgingival microbial community of feline periodontitis and gingivostomatitis: characterization and comparison between diseased and healthy cats. Sci Rep 9, 12340.
• Schellekens H, Geelen G, Meritet JF, Maury C, Tovey MG (2001) Oromucosal interferon therapy: relationship between antiviral activity and viral load. J Interferon Cytokine Res 21, 575–581
• Sharma A (2010) Virulence mechanisms of Tannerella forsythia. Periodontol 2000, 54, 106-116.
• Smith SA, Tobias AH, Fine DM, Jacob KA, Ployngam T (2004) Corticosteroid-Associated Congestive Heart Failure in 12 Cats. Intern J Appl Res Vet Med 2, 159-170.
• Stathopoulou TR, Kouki MI, Pypendop BH, Johnston A, Papadimitriou SA, Pelligand L (2018) “Evaluation of analgesic effect and absorption of buprenorphine after buccal administration in cats with oral disease”. J Fel Med Surg 20, 704-710.
• Tenorio AP, Franti CE, Madewell BR, Pedersen NC (1991) Chronic oral infections of cats and their relationship to persistent oral carriage of feline calici-, immunodeficiency, or leukemia viruses. Vet Immunol Immunopathol 29, 1–14.
• Ueda Y, Sakurai T, Kasama K, Satoh Y, Atsumi K, Hanawa S, Uchino T, Yanai A (1993) Pharmacokinetic properties of recombinant feline interferon and its stimulatory effect on 2’,5’-oligoadenylate synthetase activity in the cat. J Vet Med Sci 55, 1–6.
• Vapniarsky N, Simpson DL, Arzi B, Taechangam N, Walker NJ, Garrity C, Bulkeley E, Borjesson DL (2020) Histological, Immunological, and Genetic Analysis of Feline Chronic Gingivostomatitis. Front Vet Sci 7, 310.
• Vercelli A, Raviri G, Cornegliani L (2006) The use of oral cyclosporin to treat feline dermatoses: a retrospective analysis of 23 cases. Vet Dermatol 17, 201–6.
• Waters L, Hopper CD, Gruffydd-Jones TJ, Harbour DA (1993) Chronic gingivitis in a colony of cats infected with feline immunodeficiency virus and feline calicivirus Vet Rec 132, 340–2.
• White S, Rosychuk RAW, Janik TA, Denerolle P, Schultheiss P (1992) Plasma cell stomatitis gingivitis in cats: 40 cases (1973-1991). J Am Vet Med Assoc 200, 1377-1380.
• White SD, Rosychuk RA, Janik TA, Denerolle P, Schultheiss P (1992) Plasma cell stomatitis-pharyngitis in cats: 40 cases (1973-1991). J Am Vet Med Assoc 9, 1377–80.
• Wiggs RB (2007) Lymphocytic plasmactic stomatitis. In: GD Norsworthy, ed. The Feline Patient.3rd ed. Blackwell Iowa. Winer JN, Arzi B, Verstraete FJM (2016) Therapeutic management of feline chronic gingivostomatitis: a systematic review of the literature. Front Vet Sci 3, 54.
• Winslow MM, Gallo EM, Neilson JR, Crabtree GR (2006) The calcineurin phosphatase complex modulates immunogenic B cell responses. Immunity 24, 141–52.
• Zetner K, Kampfer P, Lutz H, Harvey C (1989) Comparative immunological and virological studies of chronic oral diseases in cats. Wien Tierarztl Monat 76, 303-308.

Υπεύθυνη αλληλογραφίας:
Μαρία Κούκη
e-mail: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.