Αναισθητική διαχείριση ηπατοπαθών σκύλων και γατών

 

---

Τ. Αναγνώστου¹, Π. Καραμιχάλη²

¹Κτηνίατρος, PhD, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Α.Π.Θ.
²Κτηνίατρος, MSc, Κλινική Ζώων Συντροφιάς, Τμήμα Κτηνιατρικής, Σχολή Επιστημών Υγείας, Α.Π.Θ.

Λέξεις - κλειδιά:
αναισθησία, γάτα, ηπατοπάθειες, σκύλος

Περίληψη

Στην κλινική πράξη, ο κτηνίατρος μπορεί να κληθεί να αντιμετωπίσει περιστατικά ηπατοπαθών σκύλων ή γατών στα οποία απαιτείται χορήγηση αναισθησίας για τη διενέργεια επέμβασης που δεν έχει σχέση με το ηπατικό τους νόσημα ή επέμβασης που κρίνεται απαραίτητη για τη διάγνωση (π.χ. βιοψία ήπατος) ή τη θεραπεία (π.χ. μερική ηπατεκτομή, απολίνωση αναστόμωσης της πυλαίας φλέβας) του ηπατικού τους νοσήματος.

  Αφού αποφασιστεί η εκτέλεση επέμβασης σε ηπατοπαθή σκύλο ή γάτα, πρέπει προαναισθητικά να καταβληθεί κάθε προσπάθεια να αντιμετωπιστούν οποιεσδήποτε παθολογικές καταστάσεις προέρχονται από το ηπατικό νόσημα του ζώου, οι οποίες θα μπορούσαν να επηρεάσουν αρνητικά την έκβαση της χορήγησης της αναισθησίας και της χειρουργικής επέμβασης.

  Σε ό,τι αφορά το προαναισθητικό και αναισθητικό πρωτόκολλο, είναι καλύτερο να αποφευχθεί η χρήση φαρμάκων των οποίων ο μεταβολισμός και η απέκκριση βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στην ηπατική λειτουργία. Επίσης, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι όλα τα κατασταλτικά του κεντρικού νευρικού συστήματος (Κ.Ν.Σ.) φάρμακα έχουν αυξημένη δράση, όταν χορηγούνται σε ζώα με ηπατική δυσλειτουργία.

  Όλα σχεδόν τα ενέσιμα αναισθητικά υφίστανται ηπατικό μεταβολισμό ή/και απέκκριση, ενώ τα νεότερα εισπνευστικά αναισθητικά δεν μεταβολίζονται σε σημαντικό βαθμό στο ήπαρ. Στις περιπτώσεις ηπατοπαθών ζώων υψηλού κινδύνου, στόχος είναι η ελαχιστοποίηση της χρήσης ενέσιμων αναισθητικών φαρμάκων και η χορήγηση εισπνευστικών αναισθητικών για την εγκατάσταση και τη διατήρηση της αναισθησίας.

  Η εξασφάλιση περιεγχειρητικής αναλγησίας σε ηπατοπαθή ζώα μπορεί να γίνει με χορήγηση οπιοειδών (στάγδην χορήγηση ρεμιφεντανίλης) ή με επισκληρίδια χορήγηση τοπικών αναισθητικών ή/και μορφίνης (χωρίς έκδοχασυντηρητικά). Επισκληρίδια έγχυση πρέπει να επιχειρείται μόνο αν οι ενδεχόμενες διαταραχές του μηχανισμού πήξης έχουν αποκλειστεί ή διορθωθεί.

  Στην καθημερινή πράξη, συχνά ο κτηνίατρος καλείται να αντιμετωπίσει περιστατικά σκύλων και γατών με επιβαρυμένη ηπατική λειτουργία. Στα ζώα αυτά μπορεί να απαιτείται χορήγηση αναισθησίας για τη διενέργεια επέμβασης που δεν έχει σχέση με το ηπατικό τους νόσημα ή επέμβασης που κρίνεται απαραίτητη για τη διάγνωση (π.χ. βιοψία ήπατος) ή τη θεραπεία (π.χ. μερική ηπατεκτομή, απολίνωση αναστόμωσης της πυλαίας φλέβας) του ηπατικού τους νοσήματος.

  Η ορθή αναισθητική αντιμετώπιση των περιστατικών αυτών απαιτεί, κατ’ αρχήν, κατανόηση των φυσιολογικών λειτουργιών του ήπατος. Ο ρόλος του ήπατος είναι σημαντικός στον σχηματισμό (γλυκονεογένεση), την αποθήκευση (γλυκογονογένεση) και την ελευθέρωση (γλυκογονόλυση) της γλυκόζης. Το ήπαρ είναι το βασικό όργανο στο οποίο συντίθενται οι πρωτεΐνες του πλάσματος, εκτός από τις γ-σφαιρίνες και τον παράγοντα πήξης VIII. Εξάλλου, η μειωμένη συγκέντρωση της αλβουμίνης στο πλάσμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ως αδρός, μη ειδικός δείκτης προχωρημένης ηπατικής δυσλειτουργίας. Η μειωμένη σύνθεση πρωτεϊνών επηρεάζει τη σύνδεση των φαρμάκων με πρωτεΐνες του πλάσματος, το μηχανισμό πήξης του αίματος και την κολλοειδωσμωτική πίεση του πλάσματος, για την οποία υπεύθυνη είναι κυρίως η αλβουμίνη.^3,5,15,28,37

  Το ήπαρ, επίσης, αποτελεί το όργανο στο οποίο πραγμα- τοποιείται ο μεταβολισμός (ή και η απέκκριση) φαρμάκων και ορμονών, αλλά και ο μεταβολισμός και η απέκκριση της χολερυθρίνης (σύνδεση με γλυκουρονικό οξύ). Τα κύτταρα του Kupffer του ήπατος είναι επιφορτισμένα με την απομάκρυνση βακτηρίων και ενδοτοξινών από το αίμα της πυλαίας φλέβας. Τέλος, το ήπαρ παίζει ρόλο στην απορρόφηση λιπών και λιποδιαλυτών βιταμινών, μέσω της έκκρισης στο δωδεκαδάκτυλο χολικών οξέων και φωσφολιπιδίων.^3,5,15,28

  Στα συμπτώματα που μπορεί να εκδηλώνουν τα ζώα με ηπατική δυσλειτουργία περιλαμβάνονται νευρολογικά συμπτώματα λόγω ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, έμετος, διάρροια, ανορεξία, ασκίτης και ίκτερος. Οι σκύλοι με συγγενή πυλαία αναστόμωση είναι πιθανό να παρουσιάζουν μειωμένη πρόσκτηση βάρους για την ηλικία τους. Από τα αποτελέσματα των βιοχημικών εξετάσεων στον ορό του αίματος μπορεί να διαπιστωθούν υποαλβουμιναιμία, υπογλυκαιμία, μειωμένη τιμή αζώτου ουρίας αίματος (BUN), αυξημένη τιμή χολικών οξέων (μέτρηση με το ζώο νηστικό και στη συνέχεια επανάληψη της μέτρησης 2 ώρες μετά από γεύμα), υπεραμμωνιαιμία και υποκαλιαιμία, ενώ οι δραστηριότητες των ηπατικών ενζύμων μπορεί να είναι φυσιολογικές ή αυξημένες. Σε σκυλιά ή γάτες για τα οποία τίθεται υποψία ηπατικού νοσήματος και στα οποία πρέπει να χορηγηθεί αναισθησία και να υποβληθούν σε επέμβαση κρίνεται απαραίτητη η διενέργεια εξετάσεων για την εκτίμηση της επάρκειας και λειτουργικότητας των παραγόντων πήξης (χρόνος προθρομβίνης PT, χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης PTT). Από τη γενική εξέταση αίματος μπορεί να προκύψει αναιμία.²⁸

  Αφού διαπιστωθεί ότι ένα ζώο πάσχει από κάποιου βαθμού ηπατική δυσλειτουργία και πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση, ο κτηνίατρος μπορεί να επιλέξει την ακύρωση της χειρουργικής επέμβασης, την εκτέλεση της επέμβασης με τοπική αναισθησία, την εφαρμογή φαρμακευτικής θεραπείας μέχρι η νόσος να ελεγχθεί ή την εκτέλεση της επέμβασης, με δεδομένη την επιβαρημένη ηπατική λειτουργία. Η επέμβαση μπορεί να ακυρωθεί αν προγραμματίζεται μετά από επιθυμία του ιδιοκτήτη και για λόγους που δε σχετίζονται με την υγεία του ζώου. Η εκτέλεσή της με τοπική αναισθησία είναι ιδιαιτέρως επιθυμητή λύση, όμως, συχνά δεν είναι πρακτική και εφαρμόσιμη επιλογή. Η εφαρμογή φαρμακευτικής θεραπείας μέχρι η νόσος να ελεγχθεί θα πρέπει να είναι η επιλογή του κτηνιάτρου, όταν είναι δυνατό να σταθεροποιηθεί η νόσος και η επέμβαση μπορεί να αναβληθεί, ενώ όταν η νόσος δε μπορεί να αντιμετωπιστεί ή όταν το περιστατικό θεωρείται επείγον και η χειρουργική επέμβαση αναγκαία για την επιβίωση του ζώου, ο κτηνίατρος θα πρέπει να προχωρήσει στην εκτέλεση της επέμβασης με δεδομένη την επιβαρυμένη ηπατική λειτουργία.⁵

  Πριν αποφασιστεί το αναισθητικό πρωτόκολλο που θα χρησιμοποιηθεί, είναι σημαντικό να διευκρινιστεί αν το εν λόγω περιστατικό πρέπει να χαρακτηριστεί ως υψηλού κινδύνου το οποίο χρήζει εφαρμογής κατάλληλα τροποποιημένου αναισθητικού πρωτοκόλλου για σοβαρά ηπατοπαθή ζώα ή αν δεν αποτελεί περιστατικό υψηλού κινδύνου. Σκύλοι και γάτες που προσκομίζονται λόγω τραυματισμού, μπορεί να έχουν αυξημένα ηπατικά ένζυμα λόγω θλάσης του ήπατος, όμως η ηπατική λειτουργία συνήθως είναι φυσιολογική. Αυτή η κατηγορία ζώων δεν θεωρείται υψηλού κινδύνου αναφορικά με την ηπατική λειτουργία, ειδικά αν η αύξηση των ενζύμων δε φτάνει το επταπλάσιο ή δεκαπλάσιο της φυσιολογικής τιμής. Στα υπερήλικα ζώα μπορεί να διαπιστωθεί ήπια αύξηση των ηπατικών ενζύμων χωρίς την εκδήλωση συμπτωμάτων, όμως, ούτε τα περιστατικά αυτά θεωρείται ότι αποτελούν κατηγορία ζώων υψηλού κινδύνου. Υψηλού κινδύνου από αναισθητική άποψη θεωρούνται όποια εκδηλώνουν συμπτώματα και έχουν ενδείξεις ηπατικής δυσλειτουργίας από τις βιοχημικές εξετάσεις στον ορό του αίματος, με την εξέταση των χολικών οξέων να θεωρείται ως πιο ενδεικτική της λειτουργικότητας του ήπατος. Σε περιστατικά που δεν είναι επείγοντα, η χορήγηση γενικής αναισθησίας αναβάλλεται μέχρι να σταθεροποιηθεί η νόσος με φαρμακευτική αγωγή, ενώ σε επείγοντα περιστατικά, το αναισθητικό πρωτόκολλο τροποποιείται κατάλληλα.²⁵

  Σκύλοι και γάτες με νόσους της χοληφόρου οδού θεωρούνται περιστατικά υψηλού κινδύνου. Η εκτέλεση της επέμβασης αναβάλλεται, αν αυτό είναι δυνατό, μέχρι την υποχώρηση της υποκείμενης νόσου. Αν η επέμβαση δεν είναι δυνατό να αναβληθεί, χρησιμοποιείται τροποποιημένο αναισθητικό πρωτόκολλο. Οι αγγειακές ανωμαλίες αντιπροσωπεύονται από τις αναστομώσεις της πυλαίας φλέβας και είναι σαφώς περιπτώσεις υψηλού κινδύνου. Η ηπατική λειτουργία είναι επιβαρυμένη, λόγω ανώμαλου σχηματισμού των αγγείων και υποπλασίας του ήπατος.²⁵

  Στην Ιατρική του ανθρώπου, η παρουσία: 1) υπαλβουμιναιμίας, 2) συμπτωμάτων ηπατικής εγκεφαλοπάθειας, 3) ασκίτη, 4) ίκτερου θεωρούνται επιβαρυντικές παράμετροι που κάνουν το περιστατικό, ένα περιστατικό υψηλού κινδύνου.²⁷ Είναι σαφές ότι η κατάλληλη προετοιμασία πριν την αναισθησία ασθενούς με σοβαρό ηπατικό νόσημα είναι ζωτικής σημασίας. Προαναισθητικά, πρέπει, λοιπόν, να καταβληθεί κάθε προσπάθεια να ελεγχθούν παθολογικές καταστάσεις που πηγάζουν από το ηπατικό νόσημα και οι οποίες θα μπορούσαν να επηρεάσουν αρνητικά την έκβαση της χορήγησης της αναισθησίας και της χειρουργικής επέμβασης.²⁸

  Τέτοιες παθολογικές καταστάσεις είναι:

  Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια (ΗΕ). Είναι συχνή σε σκύλους με αναστομώσεις της πυλαίας φλέβας και η σοβαρότητά της ποικίλλει από ήπια κατάπτωση ως σχεδόν κωματώδη κατάσταση. Στα φυσιολογικά ζώα, η αμμωνία που προέρχεται από τη βακτηριακή διάσπαση των αμινοξέων και οι τοξίνες που απορροφούνται από το έντερο κατακρατούνται στο ήπαρ και έτσι δεν εισέρχονται στη συστηματική κυκλοφορία. Σε ζώα με σοβαρά επιβαρυμένη ηπατική λειτουργία, όμως, το ήπαρ δεν επιτελεί σωστά αυτήν τη λειτουργία του και έτσι ο εγκέφαλος εκτίθεται στις τοξίνες αυτές με αποτέλεσμα την ΗΕ. Στην αιτιοπαθογένεια της HΕ παίζει ρόλο και το γ-αμινοβουτυρικό οξύ (GABA), αλλά και ουσίες με δράση παρόμοια με αυτήν του GABA.^{2,3,5,15,17,24,28} Σε όσα πάσχουν από χρόνιο ηπατικό νόσημα, η δράση των μικρών ποσοτήτων GABA που υπάρχουν φυσιολογικά στον εγκέφαλο ως νευροδιαβιβαστές, ενισχύεται από ουσίες με δράση παρόμοια με αυτήν του GABA, που προέρχονται από το έντερο και το αίμα της πυλαίας φλέβας, με αποτέλεσμα τη διαταραχή της φυσιολογικής ισορροπίας των διεγερτικών και κατασταλτικών νευροδιαβιβαστών. Σε σκύλους και γάτες με ηπατική νόσο, παρατηρείται αύξηση του αριθμού των υποδοχέων του GABA στο κεντρικό νευρικό σύστημα (Κ.Ν.Σ.). Στους GABA-υποδοχείς δρουν και οι βενζοδιαζεπίνες και τα βαρβιτουρικά, γι’ αυτό και ζώα με σοβαρή ηπατική νόσο συχνά εμφανίζουν αυξημένη ευαισθησία σε αυτά τα φάρμακα. Στα ζώα με HΕ πρέπει να αποφεύγεται, αν αυτό είναι δυνατό, η γενική αναισθησία. Όμως, στους σκύλους με αναστόμωση της πυλαίας φλέβας (οι οποίοι συχνά εμφανίζουν συμπτώματα ΗΕ), απαιτείται χορήγηση αναισθησίας και χειρουργική επέμβαση για τη θεραπεία.^{2,3,5,11,15,24,28}

  Ζώα με ΗΕ πρέπει να λαμβάνουν προεγχειρητικά την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή: δίαιτα με χαμηλή περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, λακτουλόζη, κλύσματα και αντιβιοτικά δραστικά εναντίον Gram (–) εντερικών βακτηρίων. Στόχος της θεραπείας είναι ο έλεγχος των συμπτωμάτων μέσω της μείωσης της παραγωγής της αμμωνίας και άλλων τοξινών. Είναι πιθανό να πρέπει να χορηγηθούν και αντι-επιληπτικά φάρμακα, όπως η λεβετιρακετάμη, προκειμένου να ελεγχθεί πιθανή επιληπτική δραστηριότητα τόσο προεχγειρητικά, όσο και μετεγχειρητικά.^3,5,24,28

  Η υπολευκωματιναιμία (μειωμένη παραγωγή από το ήπαρ, απώλεια λόγω αιμορραγικής διάθεσης). Έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των επιπέδων του μη συνδεδεμένου με πρωτεΐνες του πλάσματος (και άρα ενεργού) αναισθητικού φαρμάκου. Κάτι τέτοιο έχει ιδιαίτερη σημασία για φάρμακα με υψηλό ποσοστό σύνδεσης με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, όπως τα βαρβιτουρικά, η διαζεπάμη και τα οπιοειδή και μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών, αν χρησιμοποιηθούν οι δόσεις που χρησιμοποιούνται συνήθως σε μη ηπατοπαθή ζώα. Αν χρησιμοποιηθούν τέτοια φάρμακα, πρέπει να μειωθεί η δόση τους.

  Ενδεχόμενες απώλειες σε υγρά και διαταραχές στη συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών λόγω εμέτων ή/και διάρροιας πρέπει να αντιμετωπίζονται με χορήγηση υγρών προεγχειρητικά. Συχνά μπορεί να απαιτείται η χορήγηση υγρών και για την αύξηση του όγκου του αίματος και διεγχειρητικά. Επειδή τα ηπατοπαθή ζώα είναι συχνά υπαλβουμιναιμικά, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στη χορήγηση κρυσταλλοειδών διαλυμάτων, γιατί χορήγησή τους σε μεγάλους όγκους μπορεί να επιδεινώσει την υπολευκωματιναιμία. Όταν η συγκέντρωση των λευκωματινών είναι κάτω από 1,5 g dl^-1, η κολλοειδωσμωτική πίεση του πλάσματος θεωρείται μειωμένη. Η χορήγηση κολλοειδών (αίμα, πλάσμα, διαλύματα αμύλου, ζελατίνης ή δεξτράνες) (5 ml kg^-1 h^-1) σε συνδυασμό με κρυσταλλοειδή μπορεί να αποτελεί την ενδεδειγμένη λύση σε τέτοιες περιπτώσεις. Ανησυχίες που έχουν εκφραστεί στο παρελθόν σε σχέση με την πιθανή συσσώρευση γαλακτικών μετά από χορήγηση ορού Lactated Ringer’s λόγω αδυναμίας μεταβολισμού τους σε διττανθρακικά στα ηπατοπαθή ζώα φαίνεται ότι δεν έχουν κλινική βάση.²⁸ Τα κολλοειδή αυξάνουν τον όγκο του αίματος, υποστηρίζουν την κολλοειδωσμωτική πίεση και αναπληρώνουν ενδεχόμενες ελλείψεις σε παράγοντες πήξης στην περίπτωση που χορηγείται αίμα, φρέσκο πλάσμα ή φρεσκο-κατεψυγμένο πλάσμα. Στην περίπτωση που διενεργηθεί μετάγγιση αίματος (π.χ. λόγω αναιμίας), πρέπει να χορηγηθεί σχετικά φρέσκο αίμα (όχι παλαιότερο της μίας εβδομάδας), γιατί στο συντηρημένο αίμα αυξάνονται οι συγκεντρώσεις αμμωνίας σε συνάρτηση με τον χρόνο αποθήκευσής του.^3,5,11,14

  Ο ασκίτης. Αν διαπιστωθεί μεγάλη ποσότητα ασκιτικού υγρού, θα πρέπει προεγχειρητικά να αφαιρεθεί με παρακέντηση. Η ποσότητα που θα αφαιρεθεί πρέπει να είναι τουλάχιστον τέτοια ώστε να μην παρεμποδίζεται η έκπτυξη των πνευμόνων και η αναπνευστική λειτουργία.^5,11

  Η διαταραχή της συγκέντρωσης των ηλεκτρολυτών. Mπορεί να παρατηρηθεί υποκαλιαιμία (απώλειες με έμετο, διάρροια, διούρηση). Σε τέτοια περίπτωση, πρέπει να χορηγηθεί κάλιο με ρυθμό που δε θα ξεπερνά τα 0,5 mEq kg^-1 h^-1.^5,11

  H διαταραχή του μηχανισμού πήξης του αίματος. Οι παράγοντες πήξης (εκτός από τον VIII) παράγονται στο ήπαρ και, συνεπώς, σε ηπατοπαθή σκύλους και γάτες η σύνθεσή τους πιθανώς να είναι μειωμένη. Επιπλέον, οι παράγοντες πήξης II, VII, ΙΧ, Χ καθίστανται λειτουργικοί ύστερα από ενεργοποίησή τους στο ήπαρ με συμμετοχή της βιταμίνης Κ. Σε περίπτωση χολοστατικού νοσήματος, όμως, η απορρόφηση των λιποδιαλυτών βιταμινών, όπως η βιταμίνη Κ μπορεί να είναι ελλιπής. Για αυτό, πρέπει να ελέγχεται ο χρόνος προθρομβίνης προεγχειρητικά. Κάποιοι κτηνίατροι επιλέγουν τη χορήγηση βιταμίνης Κ παρεντερικά για 24-48 ώρες. Αν η χειρουργική επέμβαση είναι επείγουσα, μπορεί να χορηγηθεί πλάσμα ή φρεσκο-κατεψυγμένο πλάσμα που αναπληρώνει τους περισσότερους παράγοντες πήξης.^3,5,15

  Σε ό,τι αφορά το αναισθητικό πρωτόκολλο που θα χρησιμοποιηθεί σε ένα σκύλο ή γάτα με ηπατική δυσλειτουργία, πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια να αποφεύγονται φάρμακα των οποίων ο μεταβολισμός και η απέκκριση βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στην ηπατική λειτουργία. Αν αυτό δεν είναι εφικτό, η δοσολογία πρέπει να τροποποιείται κατάλληλα, καθώς, τα κατασταλτικά του Κ.Ν.Σ. φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην περι-αναισθητική περίοδο έχουν αυξημένη δράση, όταν χορηγούνται σε ηπατοπαθή ζώα. Αυτό οφείλεται στην υπαλβουμιναιμία, τη μείωση της αιματικής ροής στο ήπαρ και το μειωμένο μεταβολισμό τον φαρμάκων στο ήπαρ, αλλά και στην αύξηση του αριθμού των κεντρικών GABA-υποδοχέων.

  Η υπαλβουμιναιμία επηρεάζει τη σύνδεση των περισσότερων αναισθητικών φαρμάκων με τις πρωτεΐνες του πλάσματος, με συνέπεια να αυξάνεται η ποσότητα του ελεύθερου ή ενεργού φαρμάκου (σχετική υπερδοσία). Η αιματική ροή στο ήπαρ είναι συχνά μειωμένη σε ηπατοπαθή ζώα, λόγω π.χ. πυλαίας υπέρτασης ή αναστόμωσης της πυλαίας φλέβας, και αυτό αναπόφευκτα οδηγεί σε μειωμένη δέσμευση φαρμάκων από το ήπαρ. Όμως, εκτός από τη δέσμευση των φαρμάκων από το ήπαρ που μπορεί να είναι μειωμένη, είναι πιθανώς μειωμένη και η ικανότητα του ήπατος να μεταβολίζει και να απενεργοποιεί τα χορηγούμενα φάρμακα που τελικά φτάνουν σε αυτό. Τέλος, σε ζώα με ηπατικά νοσήματα έχει διαπιστωθεί αύξηση του αριθμού των κεντρικών GABA-υποδοχέων, με αποτέλεσμα την αυξημένη ευαισθησία σε φάρμακα όπως οι βενζοδιαζεπίνες και τα βαρβιτουρικά, τα οποία δρουν στους υποδοχείς αυτούς.^3,5,15

  Η επιλογή των φαρμάκων που θα περιληφθούν στο αναισθητικό πρωτόκολλο πρέπει να είναι προσεκτική και να γίνεται με βάση τις φαρμακολογικές ιδιότητες, τις ανεπιθύμητες ενέργειες και τη φαρμακοκινητική τους. Συγκεκριμένα, προτιμούνται φάρμακα που έχουν σύντομο χρόνο ημίσειας ζωής, των οποίων ο τερματισμός της αναισθητικής δράσης βασίζεται σε μηχανισμό άλλον από εκείνον του ηπατικού μεταβολισμού και τα οποία είναι αναστρέψιμα με χρήση ανταγωνιστών.³⁷

  Πιο συγκεκριμένα, οι φαινοθειαζίνες προκαλούν υπόταση, έχουν μεγάλη διάρκεια δράσης και η δράση τους αναμένεται να είναι ακόμα πιο παρατεταμένη σε ηπατοπαθείς σκύλους και γάτες. Προτείνεται να αποφεύγονται.^28,37 Επίσης, δεν προτείνεται η χρήση α₂-αγωνιστών, λόγω της έντονης καταστολής του κυκλοφορικού συστήματος που προκαλούν και της πιθανής διακύβευσης της αιματικής ροής και της παροχής οξυγόνου σε διάφορα όργανα.³⁷ Αν χρησιμοποιηθούν, πρέπει να χορηγηθούν σε μικρές δόσεις ενώ στην περίπτωση εκδήλωσης σοβαρών παρενεργειών από το κυκλοφορικό, η δράση τους μπορεί να αναστραφεί με τη χορήγηση ατιπαμεζόλης.²⁸ Σε ό,τι αφορά τις βενζοδιαζεπίνες, επειδή έχει φανεί ότι ενδογενείς ουσίες με δράση παρόμοια με αυτή των βενζοδιαζεπινών εμπλέκονται στην αιτιοπαθογένεια της HE, οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν ότι η χρήση τους μπορεί να επιδεινώσει την ΗΕ και δε συνιστούν τη χορήγησή τους.^2,3,15,28,37

  Τα οπιοειδή, παρά το ότι μεταβολίζονται στο ήπαρ, θεωρούνται καλή επιλογή για ασθενείς με ηπατικό νόσημα, καθώς φαίνεται να έχουν ελάχιστες ή καθόλου ανεπιθύμητες ενέργειες σε σχέση με το ήπαρ. Η δράση τους μπορεί να είναι αυξημένη και παρατεταμένη σε ηπατοπαθή ζώα, όμως, αποτελεί πλεονέκτημα η δυνατότητα αναστροφής της δράσης τους με χρήση ναλοξόνης (0,04 mg kg^-1) αν αυτό κρίνεται σκόπιμο. Οι επιπτώσεις τους στο κυκλοφορικό σύστημα είναι ελάχιστες και η βραδυκαρδία που μπορεί να παρατηρηθεί αντιμετωπίζεται εύκολα με τη χορήγηση αντιχολινεργικών. Οι αγωνιστές/ ανταγωνιστές, όπως η βουτορφανόλη (0,2 mg kg^-1) φαίνεται να προκαλούν μικρότερου βαθμού καταστολή του αναπνευστικού, σε σχέση με τους αμιγείς μ-αγωνιστές. Καλές επιλογές, πάντως, αποτελούν και η μορφίνη (0,1-0,2 mg kg^-1), αλλά και η πεθιδίνη (3-4 mg kg^-1). Η ασφάλεια που παρέχουν τα φάρμακα αυτά, η δυνατότητα χορήγησης ανταγωνιστών, η ήπια ηρέμηση και η ισχυρή αναλγησία που προκαλούν τα καθιστούν πολύ χρήσιμα σε ζώα με ηπατική νόσο.^{3,5,11,15,28,37}

  Ιδιαίτερα πρέπει να σημειωθεί η επιλογή της ρεμιφαιντανίλης για διεγχειρητική (και μετεγχειρητική) συνεχή στάγδην χορήγηση.²⁸ Πρόκειται για ένα πολύ σύντομης διάρκειας δράσης ισχυρό οπιοειδές, του οποίου ο τερματισμός δράσης δεν εξαρτάται καθόλου από την ηπατική λειτουργία, αλλά επέρχεται λόγω μεταβολισμού από εστεράσες του αίματος και των ιστών.¹⁹ Το φάρμακο μπορεί να χορηγηθεί σε βαριά ηπατοπαθείς ανθρώπους (π.χ. για μεταμόσχευση ήπατος)²³ και έχει χρησιμοποιηθεί χωρίς προβλήματα και σε ηπατοπαθείς σκύλους.¹

  Η χρήση θειοβαρβιτουρικών για την αναισθησία ζώων με ηπατικά νοσήματα θα πρέπει να αποφεύγεται. Παρόλα αυτά, η χορήγηση μίας μόνο δόσης θειοπεντόνης για την επίτευξη διασωλήνωσης δεν αντενδείκνυται απόλυτα, γιατί η ανακατανομή του φαρμάκου από τον εγκέφαλο στους ιστούς με μικρότερη αιμάτωση τερματίζει την αναισθητική δράση της. Σε καμία περίπτωση, όμως, δε θα πρέπει να επιχειρηθεί διατήρηση της αναισθησίας με επαναλαμβανόμενες δόσεις θειοβαρβιτουρικών, καθώς η ηπατική νόσος επηρεάζει το βάθος και τη διάρκεια της αναισθησίας με θειοβαρβιτουρικά, λόγω της αυξημένης ευαισθησίας του Κ.Ν.Σ. και της μειωμένης σύνδεσης του φαρμάκου με τις πρωτεΐνες του πλάσματος (υπολευκωματιναιμία).^3,5,11,15,37 Η χορήγηση θειοπεντόνης ακόμα και για εγκατάσταση και μόνο της αναισθησίας μπορεί να αποφευχθεί σήμερα, καθώς υπάρχουν στα χέρια του κτηνιάτρου πιο ασφαλείς επιλογές για την εγκατάσταση της αναισθησίας σε ηπατοπαθής ασθενείς, όπως η προποφόλη και το ισοφλουράνιο.

  Βασικό πλεονέκτημα της προποφόλης είναι ο ταχύτατος μεταβολισμός της στο ήπαρ, ο οποίος βασίζεται στη σύνδεσή της με γλυκουρονικό (βιομετασχηματισμός). Αυτός ο μηχανισμός φαίνεται πως δεν επηρεάζεται σημαντικά (συγκριτικά με άλλες μεταβολικές διαδικασίες) σε ηπατοπαθής σκύλους και παραμένει λειτουργικός μέχρι τα τελευταία στάδια της ηπατικής νόσου. Έτσι, φάρμακα όπως η προποφόλη των οποίων ο μεταβολισμός βασίζεται σε αυτή τη μεταβολική διαδικασία, πιθανώς είναι πιο ασφαλή.¹⁵ Επίσης, υποστηρίζεται ότι μπορεί να υπάρχουν και εξωηπατικές θέσεις μεταβολισμού της προποφόλης (πνεύμονες, νεφροί),^10,28 καθώς έχει δειχθεί ότι η κάθαρση της από το πλάσμα είναι μεγαλύτερη της αιματικής ροής στο ήπαρ. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε ηπατοπαθείς γάτες, όμως, καθώς ο μηχανισμός απομάκρυνσης της προποφόλης είναι πιο αργός λόγω έλλειψης ενζύμων που είναι υπεύθυνα για τη γλυκουρονιδίωση της προποφόλης στη γάτα. Αν κριθεί ότι είναι αναγκαία η χορήγηση ενέσιμων αναισθητικών για την εγκατάσταση της αναισθησίας, η προποφόλη είναι μια λογική επιλογή.^3,5,11,15

  Η χρήση ετομιδάτης για εγκατάσταση της αναισθησίας εξασφαλίζει αξιοσημείωτη σταθερότητα των αιμοδυναμικών παραμέτρων με βάση τις οποίες συνήθως εκτιμάται η λειτουργία του κυκλοφορικού, με συνέπεια να μην προκαλείται μείωση της αιμάτωσης του ήπατος. Οι παρενέργειες που μπορεί να προκληθούν από τη χορήγησή της (καταστολή της έκκρισης κορτικοστεροειδών, αιμόλυση λόγω του εκδόχου προπυλενική γλυκόλη), δε φαίνεται να έχουν κλινική σημασία όταν αυτή χρησιμοποιείται μόνο για εγκατάσταση της αναισθησίας. Η ετομιδάτη προτείνεται ως μια επιλογή για την εγκατάσταση της αναισθησίας σε ζώα με ηπατική νόσο.^3,5,11,15,37

  Η χορήγηση κεταμίνης πρέπει να αποφεύγεται, γιατί, ειδικά σε ασθενείς με HE, μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων. Συχνά συνδυάζεται με βενζοδιαζεπίνες, ώστε να αποφευχθούν πιθανές παρενέργειες, όμως και η χρήση αυτών των φαρμάκων σε ηπατοπαθείς γάτες μπορεί να εγκυμονεί κινδύνους. Η κεταμίνη, όπως και όλα τα άλλα ενέσιμα αναισθητικά, μεταβολίζεται στο ήπαρ και έτσι δε θα πρέπει να χρησιμοποιείται για διατήρηση της αναισθησίας. Αν χορηγηθεί για εγκατάσταση της αναισθησίας, προτιμάται η ενδοφλέβια οδός, έτσι ώστε να χορηγηθεί η ελάχιστη δυνατή δόση.^3,5,11,15

  Μια άλλη επιλογή για την εγκατάσταση της αναισθησίας αποτελεί και η αλφαξαλόνη. Η χρήση προποφόλης, όμως, φαίνεται να αποτελεί καλύτερη εναλλακτική, λόγω του πλεονεκτήματος που προσφέρει η γλυκουρονιδίωση ως μεταβολική οδός βιομετασχηματισμού της προποφόλης, αλλά και λόγω του πιθανού εξωηπατικού μεταβολισμού της.²⁸

  Σε ό,τι αφορά την επίδραση των εισπνευστικών αναισθητικών στην ηπατική λειτουργία, πρέπει να αναφερθεί ότι η αιματική ροή προς το ήπαρ προέρχεται από την ηπατική αρτηρία και την πυλαία φλέβα. Η ηπατική αρτηρία παρέχει το 25% και η πυλαία φλέβα το 75% της ηπατικής αιματικής ροής, όμως η παροχή οξυγόνου επιτυγχάνεται κατά 45-50% μέσω του αίματος της ηπατικής αρτηρίας και κατά 50-55% μέσω εκείνου της πυλαίας φλέβας.¹⁵ Η ρύθμιση της ροής του αίματος στην ηπατική αρτηρία γίνεται μέσω μηχανισμών που αντισταθμίζουν τις μεταβολές στη ροή του αίματος στην πυλαία φλέβα. Έτσι, η ολική αιματική ροή στο ήπαρ διατηρείται μέσα σε στενά όρια. Αυτός ο μηχανισμός ρύθμισης καταλύεται κατά τη βαθιά γενική αναισθησία. Όλα τα εισπνευστικά αναισθητικά, άλλα σε μικρότερο και άλλα σε μεγαλύτερο βαθμό, προκαλούν δοσο-εξαρτώμενη υπόταση και μείωση της ηπατικής αιματικής ροής. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της παροχής οξυγόνου και ηπατοκυτταρική βλάβη. Εξάλλου, και οποιοσδήποτε άλλος παράγοντας προκαλεί μείωση της καρδιακής παροχής ή υπόταση προκαλεί και μείωση της ροής αίματος στο ήπαρ, με τις ανάλογες συνέπειες. Από τα εισπνευστικά αναισθητικά, το ισοφλουράνιο (και τα νεότερα σεβοφλουράνιο και δεσφλουράνιο) φαίνεται να επηρεάζουν λιγότερο την ηπατική αιματική ροή, ενώ το αλοθάνιο προκαλεί τη σημαντικότερη μείωση.^{3,5,7,9,11,15,16}

  Η χορήγηση αλοθανίου έχει συνδεθεί με πρόκληση ηπατοπάθειας (ηπατίτιδα από αλοθάνιο), λόγω διέγερσης ανοσολογικής αντίδρασης μετά τη σύνδεση του μεταβολίτη του αλοθανίου, τριφθοροξικό οξύ, με πρωτεΐνη του ήπατος. Στον άνθρωπο, η κατάσταση παρατηρείται σπάνια (1 σε κάθε 6000-10000 αναισθησίες). Στον σκύλο υπάρχουν αναφορές πρόκλησης ηπατίτι- δας από αλοθάνιο.⁸ Για τους λόγους αυτούς, είναι καλύτερο να αποφεύγεται η χορήγηση αλοθανίου σε ζώα με ηπατική νόσο και να προτιμάται το ισοφλουράνιο ή κάποιο από τα σεβοφλουράνιο ή δεσφλουράνιο.^3,5,11,15

  Όλα σχεδόν τα ενέσιμα αναισθητικά υφίστανται ηπατικό μεταβολισμό ή/και απέκκριση. Αντίθετα, τα εισπνευστικά αναισθητικά δε μεταβολίζονται σε σημαντικό βαθμό στο ήπαρ, με εξαίρεση το αλοθάνιο και το μεθοξυφλουράνιο. Η ελαχιστοποίηση της χρήσης ενέσιμων αναισθητικών φαρμάκων και η χορήγηση εισπνευστικών αναισθητικών για την εγκατάσταση και τη διατήρηση της αναισθησίας πρέπει να αποτελεί τον στόχο του κτηνιάτρου όταν καλείται να χορηγήσει αναισθησία σε ηπατοπαθή ζώα υψηλού κινδύνου.²⁵

  Η εξασφάλιση περιεγχειρητικής αναλγησίας σε ηπατοπαθείς σκύλους και γάτες μπορεί να γίνει με χορήγηση οπιοειδών (τα οποία μπορεί να έχουν περιληφθεί στην προαναισθητική φαρμακευτική αγωγή) ή με επισκληρίδια χορήγηση τοπικών αναισθητικών ή μορφίνης (χωρίς έκδοχα-συντηρητικά). Επισκληρίδια έγχυση πρέπει να επιχειρηθεί μόνο στην περίπτωση που έχουν αποκλειστεί ή διορθωθεί ενδεχόμενες διαταραχές του μηχανισμού πήξης. Παρά το γεγονός ότι η χειρουργική προσπέλαση του ήπατος γίνεται μετά από προομφαλική λαπαροτομή, η χρήση επισκληρίδιας αναισθησίας φαίνεται ότι παρέχει ικανοποιητικού βαθμού ανακούφιση από τον μετεγχειρητικό πόνο. Εξάλλου, στο σκύλο έχει δειχθεί ότι η επισκληρίδια έγχυση μορφίνης παρέχει αναλγησία και για επεμβάσεις ή επώδυνες καταστάσεις των πρόσθιων άκρων ή του θώρακα. Στην περίπτωση που ένα ζώο με ηπατική νόσο, πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση που δεν έχει σχέση με την ηπατοπάθεια, αν είναι δυνατό αυτή εκτελείται υπό τοπική αναισθησία. Για το σκοπό αυτό συνήθως απαιτείται η χορήγηση ηρεμιστικών. Ωστόσο, τα ζώα με ηπατική νόσο είναι πιθανό να έχουν μειωμένο επίπεδο συνείδησης κι έτσι να μην απαιτούνται μεγάλες δόσεις ηρεμιστικών.^3,11,15

  Σε περίπτωση που απαιτείται μυοχάλαση, πρέπει να επιλεγεί το ατρακούριο ή το cis-ατρακούριο, καθώς τα φάρμακα αυτά δε μεταβολίζονται στο ήπαρ, αλλά αποδομούνται στο πλάσμα με βάση τον Hofmann elimination, ο οποίος εξαρτάται μόνο από το pH και τη θερμοκρασία του πλάσματος. Μεταξύ των δύο, η χρήση του cis-ατρακούριου πλεονεκτεί καθώς συνεπάγεται την παραγωγή μικρότερων ποσοτήτων του μεταβολίτη λαβδανοσίνη που θεωρείται επιληπτογόνος.₂₈

  Ο έλεγχος των ζωτικών λειτουργιών (monitoring) ενός ηπατοπαθούς ζώου υπό γενική αναισθησία πρέπει να είναι ιδιαίτερα λεπτομερής και προσεκτικός. Ιδανικά, πρέπει να χρησιμοποιούνται ηλεκτρονικές πολυπαραγοντικές συσκευές παρακολούθησης των ζωτικών λειτουργιών και να παρακολουθούνται: το ηλεκτροκαρδιογράφημα, η παλμική οξυμετρία, το καπνογράφημα, η κεντρική φλεβική πίεση, η αρτηριακή πίεση (άμεση ή έμμεση), η θερμοκρασία, τα αέρια αίματος, η παραγωγή ούρου, ο αιματοκρίτης, οι ολικές πρωτεΐνες, η γλυκόζη αίματος, η συγκέντρωση των ηλεκτρολυτών.^3,15 Παρόλα αυτά, και ο κλινικός έλεγχος των παραμέτρων που συνήθως εφαρμόζεται κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας μπορεί να μειώσει σημαντικά την εμφάνιση επιπλοκών ή να προλάβει διάφορες αρνητικές επιπτώσεις. Επιπλέον, ιδιαίτερα χρήσιμα κρίνονται τα παρακάτω:

  Η αρτηριακή πίεση του αίματος είναι σημαντικό να παρακολουθείται κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, καθώς τα εισπνευστικά αναισθητικά, αλλά και άλλα αναισθητικά, προκαλούν μείωση της καρδιακής παροχής και, συνεπώς, της αιματικής ροής στο ήπαρ. Η μέση αρτηριακή πίεση του αίματος πρέπει να διατηρείται πάνω από 60 mmHg, με κατάλληλη προσαρμογή του βάθους της αναισθησίας και με χορήγηση κρυσταλλοειδών ή/και κολλοειδών διαλυμάτων (5-10 ml kg h^-1 ενδοφλεβίως).^3,11

  H ομοιοστασία της γλυκόζης μπορεί να μην επηρεαστεί ακόμα και μετά από απώλεια του 80% της λειτουργικής μάζας του ήπατος, και επομένως η συγκέντρωση της γλυκόζης να διατηρηθεί σε φυσιολογικά επίπεδα. Παρόλα αυτά, ηπατοπαθείς ασθενείς που υποβάλλονται στο στρες της αναισθησίας και της επέμβασης μπορεί να εκδηλώσουν υπογλυκαιμία. Τα επίπεδα της γλυκόζης του αίματος πρέπει να παρακολουθούνται μετά την εγκατάσταση της αναισθησίας και σε περίπτωση υπογλυκαιμίας, αυτή πρέπει να αντιμετωπίζεται με άπαξ χορηγήσεις δεξτρόζης 35% ή με συνεχή στάγδην έγχυση διαλύματος δεξτρόζης 5%.^3,11

  Η απώλεια αίματος είναι πιο εκτεταμένη στην περίπτωση επεμβάσεων για τη διόρθωση ενδοηπατικών αναστομώσεων της πυλαίας φλέβας. Σε τέτοιες περιπτώσεις θα πρέπει να υπάρχει διαθέσιμο αίμα για μετάγγιση από κατάλληλο δότη.³

  Πρέπει να καταβάλλεται προσπάθεια να αποφευχθεί ή να καταπολεμηθεί η υποθερμία με τη χρήση κατάλληλων θερμαντικών μέσων, καθώς έχει ως συνέπεια, εκτός άλλων, και τη μείωση του μεταβολισμού των φαρμάκων.⁵

  Σχετικά με την υποστήριξη της αναπνευστικής λειτουργίας, δεν πρέπει να επιτραπεί ο υπεραερισμός και η υποκαπνία (ιδανική μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα στο αρτηριακό αίμα PaCO₂ 40-42 mmHg). Αν εφαρμοστεί τεχνητός αερισμός, πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η αυξημένη ενδοθωρακική πίεση είναι πιθανό να μειώσει την επιστροφή αίματος στην καρδιά, την καρδιακή παροχή και τελικά την αιματική ροή στο ήπαρ. Επίσης, η υποκαπνία προκαλεί μείωση της ροής αίματος στην πυλαία φλέβα, ενώ η υποκαπνία και η συνεπακόλουθη αλκάλωση ευνοούν τη μετατροπή του αμμωνίου σε αμμωνία, κάτι που θεωρείται επιβαρυντικό για ζώα με ηπατική εγκεφαλοπάθεια.^5,15

Προτεινόμενο αναισθητικό πρωτόκολλο για ζώα με ηπατική νόσο

• Προαναισθητική αγωγή με οπιοειδή (μορφίνη 0,1-0,2 mg kg^-1 ενδομυϊκώς, πεθιδίνη 2-3 mg kg^-1 ενδομυϊκώς, βουτορφανόλη 0,1-0,2 mg kg^-1 ενδομυϊκώς, μεθαδόνη 0,2- 0,5 mg kg-1 ενδομυϊκώς σε ήπιες ηπατοπάθειες) ή καθόλου προαναισθητική αγωγή. Αποφεύγονται οι βενζοδιαζεπίνες, οι φαινοθειαζίνες και οι α₂-αγωνιστές.
• Χορήγηση Lactated Ringer’s ή 0,9% NaCl ενδοφλεβίως με ρυθμό 5-10 ml kg-1 h^-1.
• Προ-οξυγόνωση με 100% οξυγόνο επί 5 λεπτά μέσω μάσκας και εγκατάσταση με μάσκα με χορήγηση ισοφλουρανίου (4-5%) σε οξυγόνο με ή χωρίς μικρές δόσεις προποφόλης.
• Αναλγησία με επισκληρίδια χορήγηση μορφίνης ή/και τοπικού αναισθητικού (αν έχουν αποκλειστεί ή διορθωθεί ενδεχόμενες διαταραχές του μηχανισμού πήξης).
• Διατήρηση με ισοφλουράνιο (1,5-2%) σε οξυγόνο.
• Προσεκτική παρακολούθηση των ζωτικών λειτουργιών.
• Αποφυγή παραγόντων που έχουν δυσμενείς επιπτώσεις στην αιμάτωση του ήπατος: αποφυγή υπογκαιμίας και υπότασης με χορήγηση υγρών και κατάλληλη ρύθμιση του βάθους της αναισθησίας και αποφυγή υπεραερισμού.^3,15,25

  Η ενδελεχής παρακολούθηση του ζώου με ηπατική νόσο που υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση πρέπει να συνεχίζεται και κατά τον άμεσο μετεγχειρητικό χρόνο. Το βασικό μέλημα είναι ότι ο μειωμένος μεταβολισμός των φαρμάκων που υπόκεινται σε ηπατικό μεταβολισμό πιθανώς θα παρατείνει την ανάνηψη. Παρά το ότι αυτή η παράταση συχνά είναι αναπόφευκτη, τα ζώα θα πρέπει να υποστηρίζονται (οξυγόνο, υγρά iv, θέρμανση) μέχρι την πλήρη ανάνηψή τους. Κατά τη διάρκεια της ανάνηψης, είναι πιθανό να χρειαστεί η χορήγηση γλυκόζης.⁵

Ιδιαιτερότητες που αφορούν ζώα με αναστόμωση της πυλαίας φλέβας

Πρόκειται συνήθως για σκύλους νεαρής ηλικίας (συγγενής αναστόμωση) με υποπλασμένο ήπαρ. Στα ζώα αυτά συχνά παρατηρούνται αυξημένα επίπεδα αμμωνίας, μειωμένη βιοσύνθεση πρωτεϊνών, διαταραχές του μηχανισμού πήξης, της οξεοβασικής ισορροπίας και της συγκέντρωσης της γλυκόζης του αίματος. Ασθενείς με τέτοιες διαταραχές πρέπει να θεωρούνται περιστατικά υψηλού κινδύνου.^15,25,26 Σε σκύλους με πύλαιο-συστηματική αναστόμωση έχει μεγάλη σημασία να εφαρμοστεί η κατάλληλη προαναισθητική προετοιμασία (αντιμετώπιση ΗΕ, διαταραχών πήξης, ασκίτη). Όλα όσα έχουν προαναφερθεί για τα ζώα με σοβαρή ηπατική νόσο ισχύουν και στην περίπτωση αυτή. Επιπλέον, πρέπει να χορηγείται φαρμακευτική αγωγή η οποία περιλαμβάνει δίαιτα με μειωμένη περιεκτικότητα σε πρωτεΐνες, λακτουλόζη, κλύσματα, αντιβιοτικά (για μείωση της παραγωγής ΝΗ₃ και άλλων τοξινών), πιθανώς και λεβετιρακετάμη για να εμποδίσει ενδεχόμενη επιληπτική δραστηριότητα. Η φαρμακευτική και η διαιτητική αγωγή που εφαρμοζόταν σε αυτά τα ζώα προεγχειρητικά πρέπει να συνεχίσει να εφαρμόζεται και μετεγχειρητικά. Ειδικά αν υπάρχει ιστορικό επιληπτικών κρίσεων, έχει αποδειχθεί ότι η χορήγηση λεβετιρακετάμης (20 mg kg^-1 από το στόμα κάθε 8h, από 24h πριν την επέμβαση) με συνέχιση της χορήγησης και μετεγχειρητικά, έχει ως αποτέλεσμα τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων, αλλά και τη μείωση της θνησιμότητας.⁸

  Επειδή οι αιμορραγίες είναι συχνές στην περίπτωση της απολίνωσης ενδο-ηπατικών αναστομώσεων, πρέπει να υπάρχει διαθέσιμο αίμα, όχι παλαιότερο της μίας εβδομάδας.³

  Στον άμεσο μετεγχειρητικό χρόνο μετά από επέμβαση για την απολίνωση πυλαιο-συστηματκής αναστόμωσης μπορεί να προκληθεί πυλαία υπέρταση η οποία εκδηλώνεται με δυσφορία του ζώου εντοπισμένη στην κοιλιακή κοιλότητα, ασκίτη, έμετο, διάρροια. Στον σκύλο, η φυσιολογική πίεση στην πυλαία φλέβα είναι 8-13 cmH₂O, ενώ σε ζώα με πυλαιο-συστηματική αναστόμωση συνήθως είναι χαμηλότερη. Μετά από χειρουργική διόρθωση της αναστόμωσης, η πυλαία πίεση δεν πρέπει να αυξάνεται κατά περισσότερο από 9-10 cmH₂O σε σχέση με τη μέτρηση πριν την απολίνωση και όχι πάνω από 20-23 cmH₂O ως απόλυτη τιμή. Η διεγχειρητική μέτρηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης μπορεί να βοηθήσει να προβλεφθεί η μετεγχειρητική πυλαία υπέρταση. Συγκεκριμένα, η κεντρική φλεβική πίεση που μετράτε 3 λεπτά μετά την απολίνωση δεν πρέπει να είναι μειωμένη κατά περισσότερο από 1 cmH₂O σε σχέση με τη μέτρηση πριν την απολίνωση προκειμένου να αποφευχθεί η πυλαία υπέρταση.^35,36

Βιοψία ήπατος

Για την εκτέλεση διαδερμικής βιοψίας ήπατος μπορούν να χρησιμοποιηθούν φάρμακα με σύντομη διάρκεια δράσης που εξασφαλίζουν αναλγησία και αναισθησία για να πραγματοποιηθεί απρόσκοπτα η διαδικασία. Ένας συνδυασμός που χρησιμοποιείται συχνά για το σκοπό αυτό είναι η φεντανύλη (5 μg kg^-1 ενδοφλεβίως) μαζί με προποφόλη (1-2 mg kg^-1 ενδοφλεβίως). Σε σταθεροποιημένους ασθενείς μπορεί ακόμα να χρησιμοποιηθεί η δεξμεδετομιδίνη (2-3 μg kg^-1 ενδοφλεβίως) ακολουθούμενη από χορήγηση προποφόλης. Η δράση της δεξμεδετομιδίνης αναστρέφεται μετά το τέλος της διαδικασίας με χορήγηση ατιπαμεζόλης. Τα ζώα πρέπει μετεγχειρητικά να παρακολουθούνται για ενδεχόμενη αιμορραγία στην κοιλιακή κοιλότητα.²⁸

  Αν η βιοψία εκτελείται στα πλαίσια χειρουργικής επέμβασης λαπαροτομής, χρησιμοποιείται κατάλληλο, τροποποιημένο αναισθητικό πρωτόκολλο σύμφωνα με όσα ήδη αναφέρθηκαν παραπάνω για ηπατοπαθή ζώα.

Ηπατική λιποείδωση της γάτας

Σε γάτες με ηπατική λιποείδωση μπορεί να απαιτηθεί αναισθησία για την εισαγωγή καθετήρα διατροφής (π.χ. οισοφαγοστομία). Σε τέτοιες περιπτώσεις, επιλέγονται φάρμακα σύντομης διάρκειας δράσης (π.χ. προποφόλη), αλλά μπορεί να εφαρμοστεί και εγκατάσταση της αναισθησίας με εισπνευστικό αναισθητικό (ισοφλουράνιο) σε κλωβό εγκατάστασης της αναισθησίας. Η διατήρηση της αναισθησίας γίνεται με ισοφλουράνιο χορηγούμενο μέσω τραχειοσωλήνα. Οι ανησυχία που έχει εκφραστεί για τα λιπίδια που περιέχονται στο σκεύασμα προποφόλης είναι μόνο θεωρητικές και δε φαίνονται να υπάρχουν πραγματικές επιπτώσεις στην κλινική πράξη.²⁸

Νόσοι χοληφόρου οδού

Στον άνθρωπο, η φεντανύλη, η ρεμιφεντανίλη, αλλά και η μορφίνη αυξάνουν τον τόνο του σφιγκτήρα του Oddi, με αποτέλεσμα να παρατηρείται αυξημένη πίεση στη χοληφόρο οδό. Αντίθετα, η τραμαδόλη και η βουπρενορφίνη θεωρείται ότι έχουν ελάχιστη επίδραση. Η συχνότητα, όμως, με την οποία παρατηρούνται προβλήματα από αυξημένη πίεση στη χοληφόρο οδό ακόμα και τη χρήση μ-αγωνιστών όπως η φεντανύλη είναι πολύ χαμηλή. Στον σκύλο, ο σφιγκτήρας του παγκρεατικού πόρου και του χοληφόρου πόρου λειτουργούν ανεξάρτητα. Σήμερα, αν και υπάρχουν τέτοιες προτροπές, θεωρείται λάθος να αποφεύγεται η χορήγηση μ-αγωνιστών υπό το φόβο αυξημένου κινδύνου χολαγγειίτιδας ή παγκρεατίτιδας.²⁸

  Συμπερασματικά, ο κτηνίατρος σήμερα μπορεί να υποβάλει ηπατοπαθή ζώα σε γενική αναισθησία με σχετική ασφάλεια και χωρίς ιδιαίτερα αυξημένα ποσοστά επιπλοκών, αν ληφθούν υπόψη οι επιπτώσεις τις υποκείμενης νόσου, επιλεγούν τα κατάλληλα αναισθητικά φάρμακα που εξαρτώνται όσο το δυνατό λιγότερο από τον ηπατικό μεταβολισμό για τον τερματισμό της αναισθητικής τους δράσης και αν εφαρμοστεί στενή παρακολούθηση και κατάλληλη υποστήριξη κατά την περιεγχειρητική περίοδο.

Βιβλιογραφία

1. Anagnostou TL, Kazakos GM, Savvas I, Papazoglou LG, Rallis TS, Raptopoulos D. Remifentanil/isoflurane anesthesia in five dogs with liver disease undergoing liver biopsy. J Am Anim Hosp Assoc 2011, 47:103-109.

2. Aronson LR, Gacad RC, Kaminsky-Russ K, Gregory CR, Mullen KD. Endogenous Benzodiazepine Activity in the Peripheral and Portal Blood of Dogs with Congenital Portosystemic Shunts. Vet Surg 1997, 26:189-194.

3. Bennett RC and Pascoe PJ. Gastrointestinal and Hepatic Disease. In: Manual of Small Animal Anaesthesia and Analgesia. Seymour C, Gleed R (eds). BSAVA: Cheltenham, 1999, pp.197-209. 4. Benson GJ and Thurmon JC (1987) Special Anesthetic Considerations for Caesarean Section. In: Principles & Practice of Veterinary Anesthesia. Short CE (ed). Williams & Wilkins: Baltimore, 1987, pp.337-348.

5. Dodman NH and Engelking LR. Pathophysiological changes of the hepatic system. In: Principles & Practice of Veterinary Anesthesia. Short CE (ed). Williams & Wilkins: Baltimore, 1987, pp.221-237.

6. Downing JW, Buley RJR, Brock-Utne JG, Houlton PC. Etomidate for induction of anaesthesia at caesarean section: comparison with thiopentone. Br J Anaesth 1979, 51:135-140.

7. Frink EJ, Morgan SE, Coetzee A, Conzen PF, Brown BR. The Effects of Sevoflurane, Halothane, Enflurane, and Isoflurane on Hepatic Blood Flow and Oxygenation in Chronically Instrumented Greyhound Dogs. Anesthesiology 1992, 76:85-90.

8. Fryer KJ, Levine JM, Peycke LE, Thompson JA, Cohen ND. Incidence of postoperative seizures with and without levetiracetam pretreatment in dogs undergoing portosystemic shunt attenuation. J Vet Intern Med 2011, 25:1379-1384.

9. Gaunt PS, Meuten DJ, Pecquet-Goad ME. Hepatic necrosis associated with use of halothane in a dog. J Am Vet Med Assoc 1984, 184:478- 480.

10. Gelman S, Fowler KC, Smith LR. Liver Circulation and Function during Isoflurane and Halothane Anesthesia. Anesthesiology 1984, 61:726-730.

11. Greene SA. Gastrointestinal Disease. In: Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia. 3rd edn. Thurmon JC, Tranquilli WJ, Benson GJ (eds). Williams & Wilkins: Baltimore, 1996, pp.798-803.

12. Greene SA. Hepatic Disease. In: Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia. 3rd edn. Thurmon JC, Tranquilli WJ, Benson GJ (eds). Williams & Wilkins: Baltimore, 1996, pp.791-797.

13. Greene SA and Benson GJ. Pregnancy. In: Veterinary anesthesia and pain management secrets. Greene SA (eds). Hanley & Belfus: Philadelphia, 2002, pp.229-231.

14. Hall LW, Clarke KW, Trim CM, Veterinary Anaesthesia. 10th edn. W.B. Saunders: London, 2001. 15. Hedlund J. Surgery of the Reproductive and Genital Systems. In: Small Animal Surgery. Fossum TW (ed). Mosby-Year Book: St. Louis, Missouri. 1997.

16. Jones JL. Perioperative management of patients with liver disease. In: Veterinary anesthesia and pain management secrets. Greene SA (ed). Hanley & Belfus: Philadelphia, 2002, pp.179-185.

17. Merin RG, Bernard J, Doursout M, Cohen M, Chelly JE. Comparison of the Effects of Isoflurane and Desflurane on Cardiovascular Dynamics and Regional Blood Flow in the Chronically Instrumented Dog. Anesthesiology 1991, 74:568-574.

18. Meyer HP, Legemate DA, Van den Brom W, Rothuizen J. Improvement of Chronic Hepatic Encephalopathy in Dogs by the Benzodiazepine- Receptor Partial Inverse Agonist Sarmazenil, but Not by the Antagonist Flumazenil. Met Brain Dis 1998, 13(3):241-251.

19. Michelsen LG1, Salmenperä M, Hug CC Jr, Szlam F, VanderMeer D. Anesthetic potency of remifentanil in dogs. Anesthesiology 1996, 84:865-72.

20. Muir WW. Acid-Base and electrolyte disturbances in dogs with gastric dilatation-volvulus. J Am Vet Med Assoc 1982, 181:229-231.

21. Muir WW. Gastric dilatation-volvulus in the dog, with emphasis on cardiac arrhythmias. J Am Vet Med Assoc 1982, 180:739-742.

22. Muir WW and Mason DE. Side effects of etomidate in dogs. J Am Vet Med Assoc 1989, 194:1430-1434.

23. Navapurkar VU, Archer S, Gupta SK, Muir KT, Frazer N, Park GR. Metabolism of remifentanil during liver transplantation. Br J Anaesth 1998, 81:881-886.

24. Paddleford RR. Anesthesia for Cesarean Section in the Dog. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992, 22:481-484.

25. Rallis T. Canine and Feline Gastroenterology. 2nd edn. University Studio Press: Thessaloniki, 2000.

26. Raffe MR. Anesthesia for Severe Liver Dysfunction. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992, 22:478-480.

27. Rahimzadeh P, Safari S, Hamid Reza Faiz S, Moayed Alavian S. Anesthesia for Patients With Liver Disease, Hepat Mon 2014, 14:e19881.

28. Self I. Gastrointestinal, laparoscopic and liver procedures, BSAVA Manual of canine and feline Anesthesia and analgesia. 3rd edn. 2017, 24:342-355.

29. Seymour C. Caesarian Section. In: Manual of Small Animal Anaesthesia and Analgesia. Seymour C, Gleed R (eds). BSAVA: Cheltenham, 1999, pp.217-222.

30. Swalec KM, Smeak DD. Partial versus complete attenuation of single portosystemic shunts. Vet Surg 1990, 19:406-411.

31. Swalec KM, Smeak DD, Brown J. Effects of mechanical and pharmacologic manipulations on portal pressure, central venous pressure, and heart rate in dogs. Am J Vet Res 1991, 52:1327-1335.

32. Thurmon JC, Tranquilli WJ, Benson GJ. Cesarean Section Patients. In: Lumb & Jones’ Veterinary Anesthesia. 3rd edn. Thurmon JC, Tranquilli WJ, Benson GJ (eds). Williams & Wilkins: Baltimore, 1996, pp.818-828.

33. Tranquilli WJ. Anesthesia for Cesarean Section in the Cat. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992, 22:484-486.

34. Trim CM. Anesthetic Considerations of the Gastrointestinal Tract. In: Principles & Practice of Veterinary Anesthesia. Short CE (ed). Williams & Wilkins: Baltimore, 1987, pp.261-270.

35. Waterman-Pearson AE. Περιεγχειρητική θεραπεία με υγρά και ηλεκτρολύτες. Πρακτικά ημερίδας αναισθησιολογίας και εντατικής θεραπείας μικρών ζώων, Χαλκιδική, 1997, σελ.31-45.

36. Waterman-Pearson AE. Urogenital Disease. In: Manual of Small Animal Anaesthesia and Analgesia. Seymour C, Gleed R (eds). BSAVA: Cheltenham, 1999, pp.211-215.

37. Weil AB. Anesthesia for Patients with Renal-Hepatic Disease, Top Companion Anim Med 2010, 2:87-91.

38. Wong PL. Anesthesia for Gastric Dilatation/Volvulus. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1992, 22:471-478.

 

Υπεύθυνος αλληλογραφίας:
Αναγνώστου Τηλέμαχος
Κλινική Ζώων Συντροφιάς
Τμήμα Κτηνιατρικής
Σχολή Επιστημών Υγείας, Α.Π.Θ.
Σταύρου Βουτυρά 11, 546 27 Θεσσαλονίκη
Τηλ: 2310 994420
email: Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε.