Το επωλεκράνιο ύγρωμα στο σκύλο. Ποια θεραπευτική αντιμετώπιση είναι πιο αποτελεσματική

 

> Περίληψη

Το επωλεκράνιο ύγρωμα είναι μια ορώδης συλλογή στο ύψος του ωλεκράνου που προκύπτει ως αποτέλεσμα επαναλαμβανόμενου τραυματισμού σε σκύλους που κατακλίνονται σε σκληρές επιφάνειες στο χώρο κατοικίας τους. Η διάγνωση γίνεται με την κλινική εξέταση και έπειτα από παρακέντηση της κοιλότητας του υγρώματος με λεπτή βελόνα. Η θεραπευτική αγωγή μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική. Συνιστώνται βαμβακεροί επίδεσμοι και μαλακά υποστρώματα εφόσον το ύγρωμα είναι μικρού μεγέθους μέχρι την ανάπτυξη κάλλου. Η χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις, σε υγρώματα μεγάλου μεγέθους ή επιπλεγμένα υγρώματα, και περιλαμβάνει την παροχέτευση ή τη χειρουργική εξαίρεση του υγρώματος.

> Ορισμός και κλινικά ευρήματα

Το επωλεκράνιο ύγρωμα είναι μια χρόνια υποδόρια συλλογή ορώδους υγρού που προκύπτει εξαιτίας συνεχούς τραυματισμού των μαλακών ιστών που καλύπτουν το ωλέκρανο σε σκύλους που κατακλίνονται σε σκληρές επιφάνειες στο χώρο κατοικίας τους (Εικόνα 1).^1-6 Συνήθως παρατηρείται σε σκύλους μεγαλόσωμων ή γιγαντόσωμων φυλών (Μεγάλους Δανούς, Αγίου Βερνάρδου, Μαστίφ, Βεϊμαράνερ, Γερμανικούς Ποιμενικούς, Ιρλανδικά Κυνηγόσκυλα και σκύλους Νέας Γής), ηλικίας 6 έως 18 μηνών (Εικόνα 2).^4,5 Τα περισσότερα υγρώματα είναι μικρού μεγέθους και ανώδυνα, δεν προσβάλουν την άρθρωση του αγκώνα και μπορούν να είναι ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα. Ο επαναλαμβανόμενος τραυματισμός της περιοχής οδηγεί σε αύξηση του μεγέθους του υγρώματος και πάχυνση της κάψας του. Μπορεί στη συνέχεια να εμφανιστεί εξέλκωση του δέρματος πάνω από το ύγρωμα (Εικόνα 3).⁶

> Παθοφυσιολογία

Το ωλέκρανο είναι μια οστέϊνη προεξοχή που καλύπτεται από πολλαπλά στρώματα μαλακών ιστών, που περιλαμβάνουν το περιόστεο, την εν τω βάθει περιτονία, το υποδόριο λίπος, το χαλαρό συνδετικό ιστό και το δέρμα. Η άσκηση πίεσης στο ύψος του ωλεκράνου μεταδίδεται από το δέρμα στο υποκείμενο οστό οδηγώντας σε ποικίλης έντασης συμπίεση των υποκείμενων μαλακών ιστών.⁷ Οι μετρήσεις της πίεσης που ασκείται στο δέρμα που καλύπτει το ισχιακό όγκωμα στον άνθρωπο σε ακινησία βρέθηκαν να ξεπερνούν τα 300 mm Hg. Η πίεση αυτή ξεπερνάει το φυσιολογικό εύρος πίεσης της τάξης των 12 –70 mm Hg στα τριχοειδή αγγεία. Η επαναλαμβανόμενη άσκηση πίεσης στους μαλακούς ιστούς που περιβάλλουν το ωλέκρανο μπορεί να αποκλείσει την παροχή αίματος προς την περιοχή με αποτέλεσμα την ισχαιμική νέκρωση.⁸

Ο μηχανισμός σχηματισμού του υγρώματος διακρίνεται σε 5 στάδια (Εικόνα 4).^2,5,7,8 Στους περισσότερους σκύλους ο επαναλαμβανόμενος τραυματισμός στην περιοχή πάνω από το ωλέκρανο οδηγεί στο σχηματισμό προστατευτικού κάλλου (Εικόνα 5, 6). Η διαδικασία αυτή χαρακτηρίζεται από ήπια φλεγμονή με ελάχιστη καταστροφή των ιστών.

Στάδιο 1
Σε σκύλους στους οποίους δεν σχηματίζεται κάλλος, αναπτύσσεται έλκος κατάκλισης 1ου βαθμού το οποίο χαρακτηρίζεται από ερύθημα ως αποτέλεσμα της αγγειοδιαστολής και του οιδήματος.

Στάδιο 2
Εφόσον η συμπίεση συνεχίζεται, αναπτύσσεται τοπικά ισχαιμία εξαιτίας της παρεμπόδισης της αιματικής ροής. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση οιδήματος και το σχηματισμό διϊδρώματος.

Στάδιο 3
Σε περιπτώσεις στις οποίες ο τραυματισμός επιμένει, η φλεγμονώδης αντίδραση γίνεται εντονότερη, οι ιστοί που περιβάλλουν το διΐδρωμα καθίστανται ισχαιμικοί και το διΐδρωμα δεν απορροφάται αλλά εγκαψώνεται από παχιά κάψα που καλύπτεται στο εσωτερικό της από κοκκιώδη ιστό.

Στάδιο 4
Η φλεγμονώδης αντίδραση εντείνεται και η συσσώρευση υγρού επιδεινώνεται σε συσχέτιση με τη χρόνια φλεγμονή στους ιστούς. Τα επαναλαμβανόμενα επεισόδια τραυματισμού οδηγούν σε φαύλο κύκλο που παρατείνει τη χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση.

Στάδιο 5
Η αύξηση της τάσης του δέρματος που καλύπτει το ύγρωμα μπορεί να οδηγήσει σε εξέλκωση και επιμόλυνση.

Μακροσκοπικά, σχηματίζεται χαλαρός συνδετικός ιστός μεταξύ του υπερκείμενου δέρματος και του υγρώματος. Η κοιλότητα του υγρώματος περιβάλλεται από αυξημένου πάχους κάψα από πυκνό συνδετικό ιστό η οποία περιέχει κίτρινο έως κοκκινόχρωμο βλεννώδες υγρό συμβατό με διΐδρωμα. Το εσωτερικό περίβλημα της κάψας είναι ωχρό και λείο ή αδρό, με ιστικές προεξοχές σαν λάχνες προς το εσωτερικό.^1,2

 

> Ιστοπαθολογική εξέταση

Το εσωτερικό τοίχωμα της κάψας καλύπτεται από κοκκιώδη ιστό με υψηλό ποσοστό κολλαγόνων ινών. Ο κοκκιώδης ιστός είναι αδρός εξαιτίας της παρουσίας λαχνοειδών προεξοχών (Εικόνα 7, 8). Το τοίχωμα της κάψας του υγρώματος δεν απεκκρίνει ουσίες και έτσι το ύγρωμα δεν θεωρείται αληθής κύστη.¹

> Διάγνωση

Η διάγνωση του υγρώματος βασίζεται στο ιστορικό και στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τα αποστήματα και τα νεοπλάσματα. Η αναρρόφηση με λεπτή βελόνα και η κυτταρολογική εξέταση του υγρού βοηθούν στη διαφοροποίηση αυτών των παθολογικών καταστάσεων. Θα πρέπει επίσης να γίνεται ορθοπεδική εξέταση και αξιολόγηση για την περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση τυχόν παθολογικών καταστάσεων των ισχίων οι οποίες μπορούν να οδηγήσουν σε αύξηση του βάρους που φέρουν οι αγκώνες κατά τη στερνική κατάκλιση.^{5 9}

> Θεραπεία

Η ταυτοποίηση και απομάκρυνση του υποκείμενου αιτίου αποτελεί τη χρυσή τομή για την αντιμετώπιση του υγρώματος. Υπάρχουν ελάχιστες πληροφορίες στην κτηνιατρική επιστήμη όσον αφορά τη θεραπευτική αγωγή του επωλεκράνιου υγρώματος. Ο αριθμός των περιστατικών που αναφέρονται είναι σχετικά μικρός παρά την πάροδο των ετών.^1,2 Αυτό το γεγονός μπορεί να οφείλεται στο ότι οι περισσότεροι ιδιοκτήτες προτιμούν τη συντηρητική αντιμετώπιση κατά τα πρώτα στάδια του νοσήματος με θετικά αποτελέσματα και ελάχιστα περιστατικά αντιμετωπίζονται χειρουργικά. Για το λόγο αυτό δεν υπάρχουν μελέτες που να συγκρίνουν τις υπάρχουσες χειρουργικές τεχνικές.

> Συντηρητική αντιμετώπιση

Ο στόχος της αγωγής είναι να ελαχιστοποιήσει τον επαναλαμβανόμενο τραυματισμό και να παρέχει προστασία στον αγκώνα ώστε να επιτρέψει την επούλωση του κοκκιώδους ιστού.⁹ Η συντηρητική αντιμετώπιση συνιστάται αρχικά για όλα τα μικρού μεγέθους υγρώματα.^4,5,6 Η τοποθέτηση βαμβακερών επιδέσμων και η κατάκλιση σε μαλακά υποστρώματα είναι αποτελεσματικά στους περισσότερους σκύλους με μικρού μεγέθους υγρώματα όταν αυτά αντιμετωπιστούν νωρίς.^5,6 Τα μανίκια από το συνθετικό υλικό νεοπρένιο παρέχουν μακροπρόθεσμη προστασία του αγκώνα, είναι εύχρηστα και οι περισσότεροι σκύλοι τα ανέχονται σε ικανοποιητικό βαθμό.6 Μετά τη συντηρητική θεραπεία τα περισσότερα υγρώματα υποχωρούν καθώς η φλεγμονώδης αντίδραση μειώνεται και ο κοκκιώδης ιστός γίνεται ινώδης.⁵ Τελικά αναπτύσσεται κάλλος πάνω από το ωλέκρανο ο οποίος παρέχει δια βίου προστασία του αγκώνα.⁴ Η επαναλαμβανόμενη αναρρόφηση ή έγχυση κορτικοστεροειδών στην κοιλότητα του υγρώματος πρέπει να αποφεύγεται καθώς μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπή ή βακτηριακή επιμόλυνση με αποτέλεσμα τη λοίμωξη και τη διαπύηση της κοιλότητας του υγρώματος.^5,10

> Χειρουργική αντιμετώπιση

Ενδείξεις

Οι ενδείξεις της χειρουργικής αντιμετώπισης των υγρωμάτων περιλαμβάνουν περιπτώσεις υγρώματος που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αντιμετώπιση, χρόνια ή ευμεγέθη υγρώματα με παχιά κάψα (Εικόνα 9), υγρώματα με επιμόλυνση ή εξέλκωση και υποτροπιάζοντα υγρώματα.^4,5

Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει την παροχέτευση και την πλήρη χειρουργική εκτομή. Η παροχέτευση που γίνεται παθητικά ή με αναρρόφηση κενού, εξαφανίζει σταδιακά την κοιλότητα του υγρώματος διαμέσου ίνωσης του κοκκιώδους ιστού. Ωστόσο, ο παραμένον κοκκιώδης ιστός μπορεί να οδηγήσει σε υποτροπές. Η μερική νεαροποίηση του κοκκιώδους ιστού με συμπλησίαση στη συνέχεια των τοιχωμάτων της κάψας του υγρώματος με ράμματα δεν φαίνεται να παρέχει περαιτέρω πλεονεκτήματα στη αντιμετώπιση του επωλεκράνιου υγρώματος.^1,5 Αντίθετα, η πλήρης χειρουργική εκτομή αντιμετωπίζει πλήρως τον προβληματικό κοκκιώδη ιστό ο οποίος ευθύνεται για το σχηματισμό διϊδρώματος στην κοιλότητα του υγρώματος.⁵ Η χειρουργική εκτομή και η επούλωση κατά πρώτο σκοπό περιλαμβάνει την αφαίρεση όλου του κοκκιώδους ιστού και με τον τρόπο αυτό μειώνει την πιθανότητα επανεμφάνισης του υγρώματος εξαιτίας περαιτέρω τραυματισμού. Τα υγρώματα με επιμόλυνση ή εξέλκωση συνήθως απαιτούν κάποια μορφή πλαστικής χειρουργικής. Πολλοί συγγραφείς είναι ενάντια στη χειρουργική εκτομή των υγρωμάτων καθώς πιστεύουν ότι μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές, που περιλαμβάνουν τη διάσπασης του τραύματος και την εξέλκωση.^{2,4-6,9,11,12}

> Παροχέτευση με σωλήνα Penrose ή με αναρρόφηση κενού

Κατόπιν χειρουργικής προετοιμασίας της περιοχής του αγκώνα, γίνο- νται τομές διαμέσου του δέρματος στην κοιλότητα του υγρώματος στο κοιλιακό και ραχιαίο όριό του. Το υγρό και τυχόν υπολείμματα ινικής απομακρύνονται. Ένας ή δύο ελαστικοί σωλήνες Penrose μεγέθους ¼ της ίντσας τοποθετούνται διαμέσου των τομών και ακινητοποιούνται στη θέση τους με ραφές (Εικόνα 10). Το τραύμα καλύπτεται με μη επικολλούμενο επίδεσμο και το άκρο επιδένεται με επίδεσμο Robert Jones, στον οποίο γίνονται αλλαγές κάθε 5 ημέρες (Εικόνα 11). Μετά από 3-4 εβδομάδες αφαιρούνται οι σωλήνες κατά την τελευταία αλλαγή της επίδεσης. Οι συνθετικοί σωλήνες Penrose προκαλούν μια ήπια φλεγμονώδη αντίδραση η οποία μετατρέπει τη χρόνια φλεγμονή σε οξεία και έτσι προκύπτει ίνωση. Ταυτόχρονα, η επίδεση Robert Jones φέρει τα τοιχώματα της κοιλότητας σε επαφή μεταξύ τους.^2,4,11 Η παροχέτευση κενού μπορεί επίσης να τοποθετηθεί μέσω μιας ή δύο τομών στο ραχιαίο και κοιλιακό όριο του υγρώματος με τέτοιο τρόπο ώστε να χωρέσει ολόκληρος ο διάτρητος σωλήνας της παροχέτευσης ακολουθώντας μια πορεία υποδορίως στο δέρμα στο ραχιαίο όριο του υγρώματος (Εικόνα 12). Η διάρκεια της παροχέτευσης είναι 3 - 4 εβδομάδες. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της παροχέτευσης κενού είναι ότι δεν απαιτείται επίδεση.^4,13 Σε μια μελέτη τοποθετήθηκαν σωλήνες Penrose για παροχέτευση σε 18 περιπτώσεις υγρώματος σε 12 σκύλους χωρίς μετεγχειρητικές επιπλοκές με συνολικό χρονικό διάστημα παρακολούθησης τα 2 έτη.² Το πλεονάζον δέρμα πάνω από το ωλέκρανο στα μεγάλου μεγέθους υγρώματα συρρικνώνεται με την πάροδο του χρόνου.

> Χειρουργική εκτομή

Γίνεται τομή του δέρματος προς την έσω ή έξω επιφάνεια του αγκώνα ώστε να αποφεύγονται οι οστέινες προεξοχές και να μειώνεται η πιθανότητα της τάσης στα χείλη του τραύματος και της διάσπασης του τραύματος (Εικόνα 13).⁵ Η αυξημένης αγγείωσης κάψα αποχωρίζεται από τους μαλακούς ιστούς και από το υποκείμενο οστό με ηλεκτροδιαθερμία ή με τυφλή διατομή των ιστών (Εικόνες 14, 15). Η διάτρηση της κοιλότητας του υγρώματος και η διαφυγή του υγρού είναι πιθανές κατά την διατομή των ιστών ωστόσο δεν έχουν κλινική σημασία. Κατόπιν χειρουργικής εξαίρεσης του υγρώματος αποφεύγεται ο σχηματισμός νεκρού χώρου με συρραφή κατά στρώματα του υποδόριου ιστού με συνθετικό απορροφήσιμο μονόκλωνο ράμμα 3/0 και η σύγκλειση του δέρματος επιτυγχάνεται με 3/0 νάιλον (Εικόνες 16, 17). Το άκρο επιδένεται με επίδεσμο Robert Jones και οι αλλαγές του επιδεσμικού υλικού γίνονται τακτικά μέχρι την αφαίρεση των ραμμάτων.⁵ Καμία απόπειρα δε γίνεται για την αφαίρεση του πλεονάζοντος χαλαρού δέρματος πάνω από τον αγκώνα (Εικόνες 18, 19). Η διάσπαση του τράυματος και η εξέλκωση περιλαμβάνονται στις πιθανές επιπλοκές.²

> Θεραπευτική αντιμετώπιση επιπλεγμένου υγρώματος

Στην περίπτωση που το ύγρωμα έχει επιμολυνθεί αλλά δεν έχει εξελκωθεί συστήνεται καλλιέργεια και δοκιμή ευαισθησίας του υγρού που λαμβάνεται με αναρρόφηση από το ύγρωμα και η χορήγηση της κατάλληλης αντιμικροβιακής αγωγής πριν τη χειρουργική εκτομή του.⁵

Η αποτυχία της συντηρητικής αγωγής ή η επιμόλυνση και η διάσπαση του τραύματος μετά την εκτομή του υγρώματος μπορεί να οδηγήσει σε δημιουργία εξέλκωσης στο ύψος του ωλεκράνου.⁶ Τα έλκη αυτά είναι δύσκολο να αντιμετωπιστούν εξαιτίας του ανεπαρκούς διαθέσιμου δέρματος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την κάλυψή τους και της αυξημένης τάσης του δέρματος κατά την κάμψη του αγκώνα.² Η επούλωση κατά δεύτερο σκοπό δεν αποτελεί σωστή επιλογή καθώς δεν θα οδηγήσει ποτέ σε πλήρη ίαση. Τα μικρού μεγέθους εξελκωμένα υγρώματα μπορούν να αντιμετωπιστούν με χειρουργική εκτομή και αποκατάσταση με προωθητικού τύπου κρημνό.^2,3,4 Μεγαλύτερα έλκη μπορούν να αποκατασταθούν με μεταθετικό κρημνό ή αξονικό κρημνό της θωρακοραχιαίας αρτηρίας (Εικόνες 20, 21).^4,11,12

 

> Βιβλιογραφία